重症患者的营养治疗.ppt
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1、重症患者的营养治疗重症患者的营养治疗-2016年新版指南阅读年新版指南阅读郴州市第一人民医院郴州市第一人民医院王盛标王盛标2018.07.10主要内容5W1H.怎么进行营养?怎么进行营养?HOW?.需要什么样的营养?需要什么样的营养?WHICH?4 什么时候开始营养?什么时候开始营养?WHEN?3.1 256什么是营养治疗?什么是营养治疗?WHAT?为什么要开展营养?为什么要开展营养?WHY?谁需要营养?谁需要营养?WHO?什么是营养治疗?临床营养治疗是提供能量,恢复临床营养治疗是提供能量,恢复“正氮平衡正氮平衡”的机构调的机构调节。节。临床营养治疗也是代谢调理和免疫功能调节,是功能支临床营养
2、治疗也是代谢调理和免疫功能调节,是功能支持的重要手段。持的重要手段。临床营养也是临床营养也是“药物药物”,发挥着,发挥着“药理学营养药理学营养”的重要的重要作用。作用。临床营养治疗是现代危重病治疗的重要组成部分。临床营养治疗是现代危重病治疗的重要组成部分。为什么要开展临床营养?为什么要开展临床营养?住院病人中存在着普遍的营养不良;而这种营养不良(特住院病人中存在着普遍的营养不良;而这种营养不良(特别是低蛋白性营养不良)增加住院病人死亡率,显著增加别是低蛋白性营养不良)增加住院病人死亡率,显著增加平均住院时间和医疗费用的支出。而早期适当的营养支持平均住院时间和医疗费用的支出。而早期适当的营养支持
3、治疗,则可显著地降低上述时间与费用。治疗,则可显著地降低上述时间与费用。医学科学有了长足的进步,但住院重症病人营养不良的发医学科学有了长足的进步,但住院重症病人营养不良的发生比率却未见下降。生比率却未见下降。供给细胞代谢所需要的能量与营养底物,维持组织器官结供给细胞代谢所需要的能量与营养底物,维持组织器官结构与功能;通过营养素的药理作用调理代谢紊乱,调节免构与功能;通过营养素的药理作用调理代谢紊乱,调节免疫功能,增强机体抗病能力,从而影响疾病的发展与转归,疫功能,增强机体抗病能力,从而影响疾病的发展与转归,这是实现重症病人营养支持的总目标。这是实现重症病人营养支持的总目标。谁需要营养治疗?谁需
4、要营养治疗?严重应激后机体代谢率明显增高,出现一系列代谢紊乱,严重应激后机体代谢率明显增高,出现一系列代谢紊乱,机体营养状况迅速下降及发生营养不良是重症病人普遍存机体营养状况迅速下降及发生营养不良是重症病人普遍存在的现象。在的现象。重症患者均需要营养治疗。重症患者均需要营养治疗。处于复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性处于复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段的患者,不适合进行营养支持。酸中毒阶段的患者,不适合进行营养支持。什么时候开始营养支持?什么时候开始营养支持?重症病人的营养治疗应该尽早开始。危重症患者如果无法重症病人的营养治疗应该尽早开始。危重症患者如果无法
5、保证自主摄入,于保证自主摄入,于24-48h24-48h内启动肠内营养。内启动肠内营养。血流动力学受影响或者不稳定的患者,暂停肠内营养,直血流动力学受影响或者不稳定的患者,暂停肠内营养,直到患者充分复苏或者稳定。对于处于血管活性药物撤除过到患者充分复苏或者稳定。对于处于血管活性药物撤除过程中的危重症患者,启动或者再启动肠内营养需要谨慎。程中的危重症患者,启动或者再启动肠内营养需要谨慎。不同的疾病营养耐受情况不一致,营养支持的时机不同。不同的疾病营养耐受情况不一致,营养支持的时机不同。什么时候开始营养支持?什么时候开始营养支持?对于低营养风险患者(如对于低营养风险患者(如NRS-20023NRS
6、-20023或者或者NUTRICNUTRIC评分评分 5 5),在入),在入ICU7ICU7天内如果无法保证自主进食同时早期肠内天内如果无法保证自主进食同时早期肠内营养不可行,需要使用肠外营养。营养不可行,需要使用肠外营养。对于高营养风险患者(如对于高营养风险患者(如NRS-2002 5NRS-2002 5或或NUTRIC 6NUTRIC 6,或,或者严重的营养不良患者,在入者严重的营养不良患者,在入ICUICU后,如果无法实施肠内后,如果无法实施肠内营养,建议尽早启动肠外营养。营养,建议尽早启动肠外营养。无论是高营养风险还是低营养风险患者,如果无论是高营养风险还是低营养风险患者,如果7-10
7、7-10天后通天后通过肠内途径无法满足患者过肠内途径无法满足患者60%60%以上的能力和蛋白质需求,以上的能力和蛋白质需求,则需要补充肠外营养。则需要补充肠外营养。在危重症患者中,一些肠内营养无法改善结局同时可能对在危重症患者中,一些肠内营养无法改善结局同时可能对患者不利的,可以在患者不利的,可以在7-107-10天之前启动肠外营养。天之前启动肠外营养。需要什么样的营养需要什么样的营养?(一般原则)?(一般原则)葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源,一般占非蛋葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源,一般占非蛋白质热卡的白质热卡的50506060,应根据糖代谢状态进行调整。,应根据糖代谢状态进
8、行调整。脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40405050;摄入量可;摄入量可达达1 11.5g/kg.d1.5g/kg.d,应根据血脂廓清能力进行调整,脂肪乳,应根据血脂廓清能力进行调整,脂肪乳剂应匀速缓慢输注。剂应匀速缓慢输注。肠外营养时蛋白质供给量一般为肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kg1.2-1.5g/kgdayday,约相,约相当于氮当于氮0.20-0.25g/kg0.20-0.25g/kgdayday;热氮比;热氮比100100150kcal:1gN150kcal:1gN。维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。维生素与微量元素应
9、作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及创伤、感染及ARDSARDS病人,应适当增加抗氧化维生素及硒的病人,应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。补充量。需要什么样的营养需要什么样的营养?(肠内)?(肠内)建议在建议在ICUICU启动肠内营养时,使用标准的混合配方。我们建议启动肠内营养时,使用标准的混合配方。我们建议在内科在内科ICUICU中避免常规使用特殊配方,在外科中避免常规使用特殊配方,在外科ICUICU中避免常规中避免常规使用疾病特异的配方。使用疾病特异的配方。不建议内科不建议内科ICUICU常规使用免疫调节的肠内配方(精氨酸、二十常规使用免疫调节的肠内配方(精氨酸、二十碳五烯酸、二
10、十二碳六烯酸、谷氨酸盐以及核苷酸)。对于碳五烯酸、二十二碳六烯酸、谷氨酸盐以及核苷酸)。对于创伤性颅脑损伤以及外科创伤性颅脑损伤以及外科ICUICU中围手术期患者可以考虑以上配中围手术期患者可以考虑以上配方。方。不推荐在不推荐在ARDSARDS患者中常规使用抗炎脂肪乳剂(如患者中常规使用抗炎脂肪乳剂(如omega-3omega-3,琉,琉璃苣油)以及抗氧化制剂。璃苣油)以及抗氧化制剂。需要什么样的营养需要什么样的营养?(肠内)?(肠内)建议在成人危重患者不常规预防性使用混合纤维素配方用建议在成人危重患者不常规预防性使用混合纤维素配方用于促进肠道功能或者预防腹泻。建议对于有证据持续存在于促进肠道
11、功能或者预防腹泻。建议对于有证据持续存在腹泻的患者可以考虑使用含有纤维素的混合配方。腹泻的患者可以考虑使用含有纤维素的混合配方。建议对于肠道缺血高风险或者存在严重肠道运动功能障碍建议对于肠道缺血高风险或者存在严重肠道运动功能障碍的患者,避免使用可溶性以及不可溶性纤维素。的患者,避免使用可溶性以及不可溶性纤维素。建议对于持续腹泻、怀疑吸收不良、肠道局部缺血或者对建议对于持续腹泻、怀疑吸收不良、肠道局部缺血或者对纤维素无反应的患者,可以考虑使用短肽制剂。纤维素无反应的患者,可以考虑使用短肽制剂。需要什么样的营养需要什么样的营养?(肠外)?(肠外)建议在当合适的人群(营养高风险患者或者严重营养不良建
12、议在当合适的人群(营养高风险患者或者严重营养不良的患者)需要肠外营养时,在刚入的患者)需要肠外营养时,在刚入ICUICU的一周可以使用容的一周可以使用容许性低热量肠外营养(许性低热量肠外营养(20kcal/kg/20kcal/kg/天或者预计热量需求天或者预计热量需求的的80%80%),同时供应充足的蛋白质(),同时供应充足的蛋白质(1.2g/kg/1.2g/kg/天)。天)。建议在危重症患者开始使用肠外营养一周内,应不用或者建议在危重症患者开始使用肠外营养一周内,应不用或者限制豆油类静脉用脂肪乳剂,如果存在必需脂肪酸的缺乏,限制豆油类静脉用脂肪乳剂,如果存在必需脂肪酸的缺乏,最多了补充最多了
13、补充100g/100g/周,分成周,分成2 2次补充。次补充。其他静脉用脂肪乳剂(中链脂肪酸、橄榄油、混合油),其他静脉用脂肪乳剂(中链脂肪酸、橄榄油、混合油),较豆油类脂肪乳剂可能对结局有益,建议当危重症患者需较豆油类脂肪乳剂可能对结局有益,建议当危重症患者需要使用肠外营养时,可以考虑使用。要使用肠外营养时,可以考虑使用。需要什么样的营养?需要什么样的营养?(呼吸衰竭)呼吸衰竭)建议特殊用以改变呼吸商并且减少建议特殊用以改变呼吸商并且减少CO2CO2产生的高脂产生的高脂/低碳水低碳水化合物营养培养不要在急性呼吸衰竭危重症患者中使用。化合物营养培养不要在急性呼吸衰竭危重症患者中使用。建议在急性
14、呼吸衰竭患者中,使用低容量、高能量的肠内建议在急性呼吸衰竭患者中,使用低容量、高能量的肠内营养配方。营养配方。建议应该严密监测血磷水平,适当的时候补充血磷。建议应该严密监测血磷水平,适当的时候补充血磷。需要什么样的营养需要什么样的营养?(肾功能衰竭)?(肾功能衰竭)ICUICU患者发生急性肾功能衰竭或者急性肾功能损伤,应该实患者发生急性肾功能衰竭或者急性肾功能损伤,应该实行标准肠内营养配方,蛋白质需求量(行标准肠内营养配方,蛋白质需求量(1.2-2g/kg1.2-2g/kg,实际体,实际体重)和能量需求量(重)和能量需求量(25-30kcl/kg/day25-30kcl/kg/day)的推荐。
15、如果有严)的推荐。如果有严重的电解质紊乱,可能就需要考虑特殊的营养配方。重的电解质紊乱,可能就需要考虑特殊的营养配方。推荐接受血透或者推荐接受血透或者CRRTCRRT治疗的患者,应该接受更高剂量的蛋治疗的患者,应该接受更高剂量的蛋白质,最高可达白质,最高可达2.5g/kg/day2.5g/kg/day。肾功能不全的患者不能因为。肾功能不全的患者不能因为避免或者延迟启动透析治疗而限制蛋白质的摄入量。避免或者延迟启动透析治疗而限制蛋白质的摄入量。需要什么样的营养需要什么样的营养?(肝功能衰竭)?(肝功能衰竭)建议对于肝硬化以及肝功能衰竭的患者,预测能量的建议对于肝硬化以及肝功能衰竭的患者,预测能量
16、的目标不是使用实际体重,因为腹水的干扰、血管内容目标不是使用实际体重,因为腹水的干扰、血管内容量的消耗、水肿、门静脉高压以及低蛋白血症。建议量的消耗、水肿、门静脉高压以及低蛋白血症。建议肝功能衰竭的患者,不要限制蛋白质的摄入量,使用肝功能衰竭的患者,不要限制蛋白质的摄入量,使用和其他危重症患者相同的推荐意见。和其他危重症患者相同的推荐意见。建议对于急性或者建议对于急性或者/以及慢性肝脏疾病的以及慢性肝脏疾病的ICUICU患者,首患者,首选肠内途径作为营养供应途径。选肠内途径作为营养供应途径。建议急性或者建议急性或者/以及慢性肝脏疾病的以及慢性肝脏疾病的ICUICU患者使用标准患者使用标准的肠内
17、营养配方。对于存在脑病的的肠内营养配方。对于存在脑病的ICUICU患者,如果已经患者,如果已经采用了一线治疗方案,包括抗生素、乳果糖的使用,采用了一线治疗方案,包括抗生素、乳果糖的使用,再使用支链氨基酸营养配方对改善患者的昏迷等级是再使用支链氨基酸营养配方对改善患者的昏迷等级是没有帮助的。没有帮助的。需要什么样的营养需要什么样的营养?(急性胰腺炎)?(急性胰腺炎)建议对于轻度急性胰腺炎,不要提供特殊的营养治疗,建议对于轻度急性胰腺炎,不要提供特殊的营养治疗,而是只要能够耐受尽快开始经口进食。如果发生意料而是只要能够耐受尽快开始经口进食。如果发生意料之外的并发症或者无法在之外的并发症或者无法在7
18、 7天内开始经口进食,可以考天内开始经口进食,可以考虑开始特殊的营养治疗。虑开始特殊的营养治疗。建议中重度急性胰腺炎患者应该置放鼻建议中重度急性胰腺炎患者应该置放鼻/空肠管,以营空肠管,以营养性喂养的速度进行输注,同时在液体容量复苏完成养性喂养的速度进行输注,同时在液体容量复苏完成后(入院后(入院24-48h24-48h后)尽快达到目标量。后)尽快达到目标量。建议重症急性胰腺炎患者,启动标准的聚合配方进行建议重症急性胰腺炎患者,启动标准的聚合配方进行肠内营养。尽管免疫加强的配方是很有前途的,但是肠内营养。尽管免疫加强的配方是很有前途的,但是目前还没有足够的证据用于做出推荐。目前还没有足够的证据
19、用于做出推荐。需要什么样的营养需要什么样的营养?(急性胰腺炎)?(急性胰腺炎)推荐对于重症急性胰腺炎需要营养治疗的患者,首选肠内推荐对于重症急性胰腺炎需要营养治疗的患者,首选肠内营养。既可以使用经胃途径或者经空肠途径进行肠内营养。营养。既可以使用经胃途径或者经空肠途径进行肠内营养。建议中重度急性胰腺炎患者,如果不耐受肠内营养,需要建议中重度急性胰腺炎患者,如果不耐受肠内营养,需要采取措施提高耐受性。采取措施提高耐受性。建议重症急性胰腺炎患者,接受早期肠内营养可以考虑添建议重症急性胰腺炎患者,接受早期肠内营养可以考虑添加益生菌。加益生菌。建议对于重症急性胰腺炎,当肠内营养不可行时,在胰腺建议对于
20、重症急性胰腺炎,当肠内营养不可行时,在胰腺炎发病一个星期后可以考虑启动肠外营养。炎发病一个星期后可以考虑启动肠外营养。需要什么样的营养需要什么样的营养?(创伤)?(创伤)建议和其他危重症患者相似,创伤患者在血流动力学稳定建议和其他危重症患者相似,创伤患者在血流动力学稳定之后,尽早(之后,尽早(24-48h24-48h)开始高蛋白的聚合肠内饮食。)开始高蛋白的聚合肠内饮食。建议对于严重创伤患者,可以考虑包含精氨酸以及鱼油的建议对于严重创伤患者,可以考虑包含精氨酸以及鱼油的免疫调节配方。免疫调节配方。需要什么样的营养需要什么样的营养?(创伤性颅脑损伤)?(创伤性颅脑损伤)建议和其他危重症患者相似,
21、创伤患者在血流动力学稳定建议和其他危重症患者相似,创伤患者在血流动力学稳定之后,尽早(之后,尽早(24-48h24-48h)开始肠内喂养。)开始肠内喂养。建议创伤性颅脑损伤患者使用含精氨酸的免疫调节配方或建议创伤性颅脑损伤患者使用含精氨酸的免疫调节配方或者使用标准肠内营养配方同时补充二十碳五烯酸者使用标准肠内营养配方同时补充二十碳五烯酸/二十二二十二碳六烯酸。碳六烯酸。需要什么样的营养需要什么样的营养?(腹部创伤)?(腹部创伤)建议对于不存在肠道损伤的开放性腹部外伤早期开始(伤建议对于不存在肠道损伤的开放性腹部外伤早期开始(伤后后24-48h24-48h)开始肠内营养。)开始肠内营养。建议开放
22、性腹部损伤的患者因为渗出的原因,额外增加建议开放性腹部损伤的患者因为渗出的原因,额外增加15-30g15-30g蛋白蛋白/L/L。能量需求参考其他能量需求参考其他ICUICU患者。患者。需要什么样的营养需要什么样的营养?(烧伤)?(烧伤)烧伤患者如果胃肠道功能良好,同时自主进食不足以满足烧伤患者如果胃肠道功能良好,同时自主进食不足以满足估计的能量需求时,需要提供肠内营养。当肠内营养不可估计的能量需求时,需要提供肠内营养。当肠内营养不可行或者无法耐受时,需要启动肠外营养。行或者无法耐受时,需要启动肠外营养。建议如果可行烧伤患者使用间接热量测定进行能量需求的建议如果可行烧伤患者使用间接热量测定进行
23、能量需求的评估,而且每周重新评估。评估,而且每周重新评估。建议烧伤患者蛋白摄入量在建议烧伤患者蛋白摄入量在1.5-2g/Kg/day1.5-2g/Kg/day。建议烧伤患者极早期(建议烧伤患者极早期(4-6h4-6h内)开始肠内营养。内)开始肠内营养。需要什么样的营养需要什么样的营养?(脓毒症)?(脓毒症)建议严重脓毒症建议严重脓毒症/脓毒症休克患者在诊断之后,一旦完成脓毒症休克患者在诊断之后,一旦完成复苏以及血流动力学稳定之后(复苏以及血流动力学稳定之后(24-48h24-48h内),开始肠内营内),开始肠内营养。养。建议无论营养风险程度的高低,在严重脓毒症建议无论营养风险程度的高低,在严重
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