肝移植影响术后长期存活的因素及防治ppt课件.ppt
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1、影响影响术后后长期存活的因素及防治期存活的因素及防治宁波市李惠利医院肝胆胰外科 吴胜东 1.移植受者移植受者术后后长期生存期生存现状如何?状如何?2.肝移植受者及移植物肝移植受者及移植物长期存活状况期存活状况OPTN/SRTR 2009年年年年报:肝移植受者及移植物短期存活率高,:肝移植受者及移植物短期存活率高,长期存活率期存活率仍有待提高仍有待提高OPTN/SRTR2009AnnualReporthttp:/optn.transplant.hrsa.gov/ar2009/113_dh.pdfOPTN/SRTR:美国国家器官获取和移植网络器官移植受者科学登记系统肝移植受者存活率移植肝存活率3影
2、响影响术后后长期存活的因素有哪些?期存活的因素有哪些?4.影响肝移植后影响肝移植后长期存活的因素期存活的因素肝移植肝移植术后最常后最常见的的长期并期并发症症发病率病率随着各移植中心随着各移植中心术后生存率的提高,肝移植患者后生存率的提高,肝移植患者长期并期并发症日益受到人症日益受到人们的关注,而的关注,而这些并些并发症又与症又与免疫抑制治免疫抑制治疗有着密切的有着密切的联系,系,CNICNI类药物的使用即是主要的原因。最常物的使用即是主要的原因。最常见的的长期并期并发症症为:慢性:慢性肾失失功、高血功、高血压、高脂血症、糖尿病、新、高脂血症、糖尿病、新发恶性性肿瘤等。瘤等。R Moreno e
3、t al.Annals of hepatology 2006;5:77-85.GP Pageaux et al.Liver transplantation 2006;12:1755-1760.5.术后并后并发症的防治症的防治 是是获得得长期存活的期存活的关关键!6.如何防治如何防治术后并后并发症?症?7.l慢性慢性肾功能衰竭功能衰竭l心血管疾病心血管疾病l 感染感染l 骨骨质疏松疏松l 肝移植受者的肝移植受者的烦恼乙肝复乙肝复发恶性性肿瘤瘤高血高血压高脂血症高脂血症糖尿病糖尿病8.l 慢性慢性肾功能衰竭功能衰竭9.无无论是是肾移植移植还是肝移植,是肝移植,慢性慢性肾功能衰竭的功能衰竭的发病率均
4、逐年增加病率均逐年增加黎磊石主编.中国肾移植手册(第二版).华夏科学出版社N Engl J Med 2003;349(10):931-940.10.术后慢性后慢性肾功能衰竭功能衰竭发生的原因生的原因lCNI类药物(主要指物(主要指环孢素素A和他克莫司)的和他克莫司)的肾毒性毒性l慢性排斥反慢性排斥反应(肾移植)移植)l高血高血压、高脂血症、高血糖等因素、高脂血症、高血糖等因素对肾脏的的损害害l非免疫抑制非免疫抑制类肾毒性毒性药物的使用物的使用导致移植后慢性致移植后慢性肾功能衰竭的主要原因包括:功能衰竭的主要原因包括:11.CNICNI类药物短期内即可物短期内即可对肾脏造成造成损害,是害,是术后
5、后发生慢性生慢性肾功能衰竭的最主要原因功能衰竭的最主要原因无无环孢素素环孢素用素用药14天后天后English J et al.Transplantation 1987;44:135CNI类药物主要包括物主要包括环孢素素A A和他克莫司和他克莫司健康的健康的肾小球小球已已经发生萎生萎缩的的肾小球小球12.控制高血控制高血压、高脂血症和糖尿病、高脂血症和糖尿病 可可显著降低移植后慢性著降低移植后慢性肾功能衰竭功能衰竭发生率生率l高血脂、高血高血脂、高血压和高血糖称和高血糖称为“术后三高症后三高症”,是移植后是移植后肾失功的危失功的危险因素。因素。l日常生活中您要合理日常生活中您要合理饮食和运食和
6、运动,同,同时留意自身留意自身的身体状况的身体状况变化。化。l血糖、血脂、血血糖、血脂、血压一旦出一旦出现异常,异常,应在医生的帮在医生的帮助下助下进行有效的控制。行有效的控制。13.在医生指在医生指导下用下用药,避免非免疫抑制避免非免疫抑制药物物对肾脏的的损害害l抗感染治抗感染治疗时应注意抗生素的注意抗生素的肾毒性。毒性。l两性霉素两性霉素B B和万古霉素的和万古霉素的肾毒性很大,使用毒性很大,使用时一一定要注意定要注意肾功能的功能的监测。l注意注意药物之物之间的相互作用,抗真菌的相互作用,抗真菌药、抗病毒、抗病毒药可可显著增加著增加环孢素素A A的血的血药浓度,使用度,使用时应注意注意调整
7、整环孢素素A A的用量。的用量。14.怎怎样才能早期才能早期发现慢性慢性肾功能减退?功能减退?l当您的尿液比当您的尿液比较浑浊,且伴有不易消失的泡沫,且伴有不易消失的泡沫时,此,此时可能已存在可能已存在蛋白尿的情况。蛋白尿的情况。虽然然导致蛋白尿的原因比致蛋白尿的原因比较复复杂,但蛋白尿本身却,但蛋白尿本身却可可对移植移植肾造成造成损伤或加或加剧移植移植肾原有病原有病变。l当血肌当血肌酐水平呈水平呈缓慢慢进行性升高,即出行性升高,即出现所所谓的的“爬行肌爬行肌酐”时,应警惕警惕肾功能可能功能可能发生了减退。生了减退。当出当出现上述情况,上述情况,请立即去医院就立即去医院就诊已已明确病因,并做相
8、明确病因,并做相应处理理15.及及时进行行肾活活检明确病因,才能明确病因,才能对症治症治疗l肾活活检是在是在B B超超实时引引导下,使用穿刺下,使用穿刺针,取得少量,取得少量肾组织进行一系行一系列病理列病理检查。l通通过肾活活检,可以:,可以:早期早期发现慢性移植慢性移植肾肾病病鉴别移植移植肾失功能的原因失功能的原因根据根据肾活活检结果及果及时调整免疫抑制整免疫抑制剂方案方案16.加入加入骁悉的免疫抑制方案悉的免疫抑制方案长期治期治疗,可可显著改善著改善肝移植受者的肝移植受者的肾功能功能Neuberger JM et al.Am J Transplant.2009;327-36.Guba M
9、et al.American Transplant Congress 2008;Abstract 141.l肝移植肝移植术后,采用后,采用标准准剂量他克莫司量他克莫司+激素者激素者(灰色柱子)(灰色柱子)肾失功的的失功的的发生率生率为21.4%l使用使用骁悉悉+达利珠达利珠单抗抗+激素激素+延延迟小小剂量他克量他克莫司者莫司者(橙色柱子)(橙色柱子)肾失功失功发生率生率为7.7%,比,比他克莫司他克莫司标准准剂量量组降低降低64%骁悉悉联合合诱导治治疗及延及延迟性低性低剂量量CNI给药方案方案显著改善肝移植受者著改善肝移植受者肾功能功能长期使用期使用骁悉,悉,肾功能改善更加功能改善更加显著著长
10、期使用期使用骁悉的悉的肾移植受者移植受者(橙色)(橙色)的的肾功能在功能在移植后移植后1212、2424、3636个月均明个月均明显优于在于在术后后1 1年内停年内停用用骁悉者悉者(紫色)(紫色)。17.l 心血管疾病心血管疾病高血高血压高脂血症高脂血症糖尿病糖尿病18.心血管疾病是心血管疾病是术后常后常见的并的并发症和死亡原因之一症和死亡原因之一中国现代手术学杂志,2004;8(6):335-8.Anushree C.Shirali and Margaret J.Bia,Management of Cardiovascular Disease in Renal Transplant Reci
11、pients.Clin J Am Soc Nephrol 3:491-504,2008.doi:10.2215/CJN.05081107.l肾移植:至移植后第移植:至移植后第36个月个月时,近,近40%的患者的患者经历过心血管疾病。心血管疾病。l肝移植:肝移植:发病率高达病率高达7070。与心血管并。与心血管并发症相关的死亡率高达症相关的死亡率高达2121。高血高血压、高脂血症、糖尿病、高脂血症、糖尿病同同样是心血管系是心血管系统并并发症的高危因素症的高危因素19.移植后心血管并移植后心血管并发症的危症的危险因素因素l高血压l高脂血症l糖尿病20.移植后血移植后血压的理想水平的理想水平l术后早
12、期的理想血后早期的理想血压为160/90mmHg以下。以下。l之后的理想血之后的理想血压为140/90mmHg以下。以下。l如果存在心血管疾病,理想血如果存在心血管疾病,理想血压是是130/85mmHg以下。以下。l若同若同时还有糖尿病或持有糖尿病或持续性蛋白尿,性蛋白尿,则建建议血血压最好控最好控制在制在125/75mmHg以下。以下。l老年人的收老年人的收缩压应控制在控制在150mmHg以下,如果能承受以下,如果能承受这个血个血压水平,水平,还可以可以进一步降低。一步降低。21.移植后高血移植后高血压的危害的危害高血高血压可以引起:可以引起:l肾脏损害害导致致肾功能功能恶化化l脑卒中卒中导
13、致致脑出血或出血或脑梗塞梗塞l心心脏损害害导致心致心脏疾病,甚至心功能衰竭疾病,甚至心功能衰竭l广泛的血管硬化广泛的血管硬化22.移植后高血移植后高血压的的发生原因生原因u起始因素起始因素l免疫抑制免疫抑制药物(激素、物(激素、环孢素素A A、他克莫司)、他克莫司)l肾脏疾病疾病l糖尿病糖尿病l移植前高血移植前高血压病史病史u加重因素加重因素l高高盐饮食食l动脉粥脉粥样硬化硬化l高胆固醇血症高胆固醇血症l运运动缺乏缺乏23.移植后高血移植后高血压的防治措施的防治措施l每次每次门诊检查都要都要测量血量血压,最好能每天,最好能每天2 2次在家中次在家中测量血量血压。l保持保持乐观情情绪,避免,避免
14、过度度兴奋、紧张或焦或焦虑;保持大便通;保持大便通畅。l培养良好的生活培养良好的生活习惯:戒烟、限酒、控制体重,保:戒烟、限酒、控制体重,保证适量运适量运动,坚持持低低盐、低脂、低脂饮食。食。l在医生指在医生指导下服用降下服用降压药,不要突然停,不要突然停药,也不要服用,也不要服用过大大药量以致量以致血血压骤降,此外降,此外还要避免睡前服要避免睡前服药。l最好每半年最好每半年进行一次心行一次心电图、胸片、眼底、胸片、眼底、肾脏超声,尿蛋白阳性者超声,尿蛋白阳性者还要要检查2424小小时尿蛋白定量。尿蛋白定量。l如果您存在缺血性血管病或具心血管高危因素,如果您存在缺血性血管病或具心血管高危因素,
15、则可接受小可接受小剂量阿斯量阿斯匹林治匹林治疗;伴有血脂、血糖代;伴有血脂、血糖代谢异常异常时可接受降脂、降糖治可接受降脂、降糖治疗。l可以可以调整免疫抑制整免疫抑制剂剂量或方案,通量或方案,通过增加毒性小的增加毒性小的药物(如物(如骁悉),悉),减少可减少可导致高血致高血压的皮的皮质激素、激素、CNICNI类药物的用量。物的用量。24.移植后心血管并移植后心血管并发症的危症的危险因素因素l高血压l高脂血症l糖尿病25.移植后理想的血脂水平移植后理想的血脂水平l总胆固醇胆固醇200mg/dLl低密度脂蛋白低密度脂蛋白100mg/dLl甘油三甘油三酯150mg/dL26.移植后高脂血症的危害移植
16、后高脂血症的危害l高脂血症会高脂血症会显著增加患者慢性心、著增加患者慢性心、脑血管疾病的血管疾病的发生率,生率,从而影响其生活从而影响其生活质量和量和长期生存。期生存。27.移植后高脂血症移植后高脂血症发生的原因生的原因l肥胖肥胖l未能有效控制的糖尿病未能有效控制的糖尿病l部分免疫抑制部分免疫抑制剂糖皮糖皮质激素可以引起高脂血症,激素激素可以引起高脂血症,激素对血脂的影响与它的用量有关。在停血脂的影响与它的用量有关。在停用激素后,高胆固醇血症可以得到用激素后,高胆固醇血症可以得到纠正。正。他克莫司、他克莫司、环孢素素A等等钙神神经蛋白抑制蛋白抑制剂(CNI)是)是导致致肾移植移植术后血脂后血脂
17、异常的重要原因。减少异常的重要原因。减少这类药物的用量可以使血脂情况得以改善。物的用量可以使血脂情况得以改善。西西罗莫司莫司对肾移植移植术后血脂的影响后血脂的影响较大,可大,可显著增加血中胆固醇和甘油三著增加血中胆固醇和甘油三酯的水平。的水平。28.移植后高脂血症的防治措施移植后高脂血症的防治措施l手手术后最好定期后最好定期检测血脂水平。血脂水平。l选用毒副作用小的免疫抑制用毒副作用小的免疫抑制药物(如物(如骁悉),尽量减少可悉),尽量减少可导致高脂血致高脂血症的皮症的皮质激素、激素、CNI类药物的用量。物的用量。l如果不幸已确如果不幸已确诊患有高脂血症,患有高脂血症,则应采用采用饮食或食或/
18、和和药物治物治疗的方法将的方法将血脂血脂调整到正常范整到正常范围内。内。l适当的体育适当的体育锻炼有助于降低您体内的低密度脂蛋白水平。有助于降低您体内的低密度脂蛋白水平。l密切密切监测降脂降脂药物治物治疗的副作用及其与免疫抑制的副作用及其与免疫抑制剂的相互作用。的相互作用。l即使在治即使在治疗后血脂达后血脂达标,也最好定期复,也最好定期复查血脂水平。血脂水平。29.移植后心血管并移植后心血管并发症的危症的危险因素因素l高血压l高脂血症l糖尿病30.移植后糖尿病的移植后糖尿病的发生原因生原因l移植后糖尿病是指移植移植后糖尿病是指移植术前没有糖尿病的病人,在手前没有糖尿病的病人,在手术后血糖升后血
19、糖升高,表高,表现为空腹血糖空腹血糖6.1mmol/L,或口服,或口服75g葡萄糖葡萄糖2小小时后血后血糖糖11.1mmol/L。l糖尿病是移植的主要并糖尿病是移植的主要并发症之一,主要与使用激素、症之一,主要与使用激素、环孢素素A、他克莫司等免疫抑制他克莫司等免疫抑制剂有关,随着有关,随着这些免疫抑制些免疫抑制药物用量的减少,物用量的减少,通常您会逐通常您会逐渐恢复。恢复。l另外,移植后另外,移植后饮食的增加及运食的增加及运动的减少也是的减少也是导致糖尿病致糖尿病发生的原生的原因。因。31.如出如出现下列下列问题,应警惕糖尿病的警惕糖尿病的发生生l小便次数增多;小便次数增多;l感感觉异常口渴
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