PCOS与异常子宫出血PPT课件.ppt
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1、PCOSPCOS 定义定义 临床综合征临床综合征 诊断标准诊断标准 助孕治疗助孕治疗定定 义义生生育育年年龄龄妇妇女女常常见见的的一一种种复复杂杂的的内内分分泌泌及及代谢异常所致的疾病代谢异常所致的疾病以雄激素过多及长期无排卵为特征以雄激素过多及长期无排卵为特征生育年龄妇女中患病率为生育年龄妇女中患病率为6%-10%6%-10%,我国社,我国社区人群中区人群中5.61%5.61%(Rong Li,(Rong Li,Human Reproduction 2013)Human Reproduction 2013)占继发性闭经患者病因的占继发性闭经患者病因的30%30%诊断标准诊断标准3 3项中项中
2、2 2项符合项符合排除其他病因排除其他病因:稀发排卵稀发排卵/无排卵无排卵Oligo-and/or anovulationOligo-and/or anovulation临床临床/生化高雄激素症生化高雄激素症Clinical and/or biochemical Clinical and/or biochemical signs of hyperandrogenism signs of hyperandrogenism 卵巢多囊样改变卵巢多囊样改变Polycystic ovaries(PCO)Polycystic ovaries(PCO)(PCOS consensus workshop gro
3、up,(PCOS consensus workshop group,2003 Rotterdam)我国十省市社区人群流行病调查我国十省市社区人群流行病调查10120 10120 育龄女性,育龄女性,95.5%mF-G 95.5%mF-G 评分评分 510ml10ml,计算方法是,计算方法是0.50.5长长宽宽厚(厚(cmcm)卵泡数目每侧卵泡数目每侧1212个以上,卵泡直径个以上,卵泡直径2-9mm2-9mm诊断标准诊断标准除外其他引起高雄激素症疾病除外其他引起高雄激素症疾病3 3项同时符合:项同时符合:临床临床/生化高雄激素症生化高雄激素症Clinical and/or biochemica
4、l Clinical and/or biochemical signs of hyperandrogenism signs of hyperandrogenism 卵巢功能异常(稀发排卵卵巢功能异常(稀发排卵/无排卵无排卵Oligo-and/or Oligo-and/or anovulationanovulation)或多囊卵巢形态学改变)或多囊卵巢形态学改变 (AES,2006(AES,2006)中国PCOS的最新诊断标准中华人民共和国卫生部 2011-07-01发布2011-12-01实施疑似疑似PCOSPCOS月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件。另外,再符合下列2项中的一项:高
5、雄激素的临床表现或高雄激素血症超声表现为PCO确诊确诊PCOSPCOS具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定诊断。排除疾病排除疾病迟发型先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、低促性腺激素低性腺激素性闭经、卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤、甲状腺功能异常、高催乳素血症。青春期PCOS的诊断q青春期青春期PCOSPCOS是需要治疗的,但目前青春期是需要治疗的,但目前青春期PCOSPCOS尚无成熟的诊尚无成熟的诊断方法断方法q初潮后初潮后2 23 3年未建立规律周期不能诊断年未建立规律周期不能诊断PCOSPCOS,而可以针对患而可以针对患者的需求进
6、行相应的治疗者的需求进行相应的治疗q多数青春期多数青春期PCOSPCOS可用孕激素调整月经周期可用孕激素调整月经周期q高雄激素症状者可以使用达英高雄激素症状者可以使用达英-35-35降雄激素降雄激素q肥胖者可以使用二甲双胍等肥胖者可以使用二甲双胍等青春期PCOS:不急于诊断,但要积极治疗助孕治疗助孕治疗生活方式调整生活方式调整克罗米芬克罗米芬 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂促性腺激素、促性腺激素、GnRH-aGnRH-a、GnRHGnRH拮抗剂拮抗剂外科手术外科手术 体外受精体外受精生活方式调整肥胖影响生育力肥胖影响生育力无排卵、妊娠丢失和妊娠晚期无排卵、妊娠丢失和妊娠晚期并发症并发症肥胖的肥胖的P
7、COSPCOS在不孕症治疗中疗效较差在不孕症治疗中疗效较差不孕症治疗前减重,有利于提高促排卵治疗有效性,不孕症治疗前减重,有利于提高促排卵治疗有效性,但对降低妊娠并发症作用尚不清楚但对降低妊娠并发症作用尚不清楚尚无肥胖尚无肥胖PCOS PCOS 的治疗指南的治疗指南调整饮食和适当锻炼对调整饮食和适当锻炼对PCOSPCOS治疗作用机制尚不清楚治疗作用机制尚不清楚生活方式调整主要指控制体重和增加体育锻炼,有生活方式调整主要指控制体重和增加体育锻炼,有利于改善促排卵治疗结局,体重减轻利于改善促排卵治疗结局,体重减轻5-10%5-10%有一定的有一定的临床意义临床意义克罗米芬克罗米芬 CCCC促排卵治
8、疗及不孕症治疗的首选方法促排卵治疗及不孕症治疗的首选方法作用机理:抗雌激素作用作用机理:抗雌激素作用排卵率排卵率 80%80%以上,妊娠率以上,妊娠率 30-60%30-60%Most pregnancies occurring within 6 cycles of treatmentMost pregnancies occurring within 6 cycles of treatment用法:用法:50-150mg/50-150mg/日,日,月经第月经第5 5天开始,共天开始,共5 5天,天,治疗剂量治疗剂量选择主要根据选择主要根据 体重体重/BMI/BMI、女性年龄和不孕原因,卵泡或、
9、女性年龄和不孕原因,卵泡或孕酮监测不增加治疗妊娠率孕酮监测不增加治疗妊娠率不良反应:黄体功能不足、对宫颈粘液的抗雌激素影响、不良反应:黄体功能不足、对宫颈粘液的抗雌激素影响、LUFsLUFs及卵质量欠佳及卵质量欠佳克罗米芬抵抗(克罗米芬抵抗(CC resistanceCC resistance)约约20%20%胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂常用方法为常用方法为500mg500mg,每天三次口服,连续服用三个月,每天三次口服,连续服用三个月适应证:糖耐量受损适应证:糖耐量受损PCOSPCOS与与CCCC相比,促排卵治疗效果较差,相比,促排卵治疗效果较差,二甲双胍被二甲双胍被FDAFDA认为在孕期应用是
10、安全的(认为在孕期应用是安全的(B B类),但罗类),但罗格列酮和匹格列酮仍属于格列酮和匹格列酮仍属于C C类药。到目前为止,我国药典类药。到目前为止,我国药典认为认为ISDsISDs均为孕期禁用药物。目前此药被认为应该是与均为孕期禁用药物。目前此药被认为应该是与改善个人生活方式联合应用,而不是作为取代增加运动改善个人生活方式联合应用,而不是作为取代增加运动和改变饮食的方法和改变饮食的方法20082008年年 推荐推荐PCOSPCOS每两年测定每两年测定OGTTOGTT监测监测IGTIGT和和2 2型型DMDM发发病,如存在肥胖或血糖异常加用二甲双胍病,如存在肥胖或血糖异常加用二甲双胍小剂量促
11、性腺激素用用于抗于抗CCCC患者患者Brown(1991Brown(1991年年)卵泡发育卵泡发育FSHFSH阈值理论阈值理论机理:机理:缓慢地、小幅度增加缓慢地、小幅度增加FSHFSH用量,已达到单个或至多用量,已达到单个或至多3 3个卵泡发育的目的个卵泡发育的目的治疗关键:治疗关键:寻找患者的寻找患者的最低有效剂量最低有效剂量排卵率排卵率 70-90%70-90%,单卵泡发育率,单卵泡发育率 50-70%50-70%,周期妊,周期妊娠率娠率 10-20%10-20%,OHSSOHSS发生率发生率 0-5%0-5%用法:用法:HMGHMG或纯或纯FSH 75IU/dFSH 75IU/d,月经
12、第,月经第3 3天开始,卵巢无反应,天开始,卵巢无反应,每隔每隔7-147-14天增加半支(天增加半支(37.5IU37.5IU),直到),直到B B超下见优势卵泡,超下见优势卵泡,最大最大225IU/d225IU/d手术治疗19621962年,年,CCCC出现前,手术治疗一直是出现前,手术治疗一直是PCOSPCOS治疗的治疗的唯一方法唯一方法作用机制不清作用机制不清优势:单卵泡排卵、无优势:单卵泡排卵、无OHSSOHSS或高序列妊娠风险或高序列妊娠风险适应证:主要用于适应证:主要用于CCCC抵抗的无排卵性抵抗的无排卵性PCOSPCOS和无条和无条件进行超声监测的患者件进行超声监测的患者禁忌证
13、:无生育要求者禁忌证:无生育要求者 并发症:术后粘连、卵巢功能减退、治疗费用、住并发症:术后粘连、卵巢功能减退、治疗费用、住院院腹腔镜卵巢打孔术单极电凝卵巢打孔术单极电凝卵巢打孔术 Power 30-80 watts,5 sec,5-20 punctures,4mm diameter and 5-Power 30-80 watts,5 sec,5-20 punctures,4mm diameter and 5-7mm in depth7mm in depth激光卵巢打孔术激光卵巢打孔术COCO2 2 laserlaser10-25 watts,10-40 holes,5 sec of each
14、 hole10-25 watts,10-40 holes,5 sec of each holeComplications:bleeding-smoke-superfical damage bleeding-smoke-superfical damageKTH,argon,Ng:YAG.KTH,argon,Ng:YAG.术后评估LH,FSH,DHEAS LH,FSH,DHEAS 和睾酮降低和睾酮降低对糖利用、血浆胰岛素浓度、血脂、甘油对糖利用、血浆胰岛素浓度、血脂、甘油三脂和载脂蛋白浓度无影响三脂和载脂蛋白浓度无影响术后排卵率术后排卵率 =80%=80%妊娠率妊娠率 40-70%40-70%体外
15、受精1 1、对于难治性、对于难治性PCOSPCOS患者,体外受精和胚胎移植(患者,体外受精和胚胎移植(IVF-ETIVF-ET)是一种有效的治疗方法是一种有效的治疗方法2 2、由于、由于PCOSPCOS的高雄激素血症和胰岛素抵抗,造成其生殖、的高雄激素血症和胰岛素抵抗,造成其生殖、内分泌系统的多种功能紊乱,内分泌系统的多种功能紊乱,PCOSPCOS患者在进行患者在进行IVFIVF治疗时治疗时易发生易发生GnGn(促性腺激素)的高反应,导致卵泡数过多、血(促性腺激素)的高反应,导致卵泡数过多、血E2E2过高,过高,OHSSOHSS(卵巢过度刺激综合征)的发生率高,过(卵巢过度刺激综合征)的发生率
16、高,过高的高的LHLH水平使卵细胞质量下降,受精率降低。这些使水平使卵细胞质量下降,受精率降低。这些使PCOSPCOS患者成为患者成为IVFIVF治疗中的相对难点问题治疗中的相对难点问题研究对象:研究对象:我院回顾性研究了我院回顾性研究了20022002年至年至20032003年进行体外受精和胚胎移年进行体外受精和胚胎移植(植(IVF-ETIVF-ET)治疗的)治疗的13321332个周期,选取单纯输卵管因素、个周期,选取单纯输卵管因素、单纯男性因素及单纯单纯男性因素及单纯PCOSPCOS因素,新鲜周期的临床资料,因素,新鲜周期的临床资料,患者平均年龄患者平均年龄32.1832.18岁岁 三组
17、患者年龄比较无统计学差异,基础三组患者年龄比较无统计学差异,基础FSHFSH值比较亦无显值比较亦无显著性差异,基础著性差异,基础LHLH比较比较PCOSPCOS组明显高于另两组(组明显高于另两组(11.6311.63比比3.933.93,4.21IU/L4.21IU/L),有显著性差异;),有显著性差异;PCOSPCOS组较输卵管因素组较输卵管因素组取卵数多(组取卵数多(18.1218.12比比14.6514.65枚),枚),GnGn用量少(用量少(2083.52083.5比比2317.3IU2317.3IU),有统计学差异),有统计学差异结果:结果:三组受精率、临床妊娠率、多胎率及流产率相似
18、;三组受精率、临床妊娠率、多胎率及流产率相似;PCOSPCOS组组OHSSOHSS发生率及为防止重度发生率及为防止重度OHSSOHSS发生放发生放弃移植率明显高于另两组弃移植率明显高于另两组 结果:结果:1 1、妊娠组、妊娠组GnGn用量明显多于非妊娠组(用量明显多于非妊娠组(2392.502392.50比比1884.78IU1884.78IU),),HCGHCG日妊娠组明显晚于非妊娠组(日妊娠组明显晚于非妊娠组(13.1013.10比比11.7011.70天),有统天),有统计学差异,妊娠组中无常规计学差异,妊娠组中无常规IVFIVF受精失败者,受精率明显受精失败者,受精率明显高于非妊娠组(
19、高于非妊娠组(74.7174.71比比51.04%51.04%),两组间有统计学差异),两组间有统计学差异2 2、应用、应用OCPOCP后进入后进入IVFIVF周期的患者妊娠率明显高于自然周期周期的患者妊娠率明显高于自然周期后进入后进入IVFIVF周期者(周期者(40.91%40.91%比比9.09%9.09%)3 3、上述因素经多因素、上述因素经多因素LogisticLogistic回归分析比较发现回归分析比较发现OCPOCP治疗和受治疗和受精率是影响精率是影响PCOSPCOS患者妊娠结局的主要因素患者妊娠结局的主要因素 结论:结论:所以对于难治性所以对于难治性PCOSPCOS患者患者IVF
20、IVF治疗是一种行之有治疗是一种行之有效的治疗方法,可使效的治疗方法,可使30%30%左右这部分患者获得妊娠,左右这部分患者获得妊娠,而且应用必要的辅助治疗,如而且应用必要的辅助治疗,如OCPOCP等后,等后,PCOSPCOS患患者的者的IVFIVF妊娠结局还能得到进一步改善妊娠结局还能得到进一步改善 单胚胎移植在单胚胎移植在IVFIVF治疗中的优势治疗中的优势适宜的治疗方案的选择尚有争议适宜的治疗方案的选择尚有争议未成熟卵体外成熟,IVM 模拟体内卵母细胞的成熟环境,使从卵巢采集的模拟体内卵母细胞的成熟环境,使从卵巢采集的未成熟卵母细胞在体外达到最后成熟的技术未成熟卵母细胞在体外达到最后成熟
21、的技术 PincusPincus(19351935年)兔未成熟卵母细胞在普通培养基年)兔未成熟卵母细胞在普通培养基培养可自动成熟的过程培养可自动成熟的过程 TrounsonTrounson(19941994年)年)PCOSPCOS患者行患者行IVMIVM获得妊娠获得妊娠无需超促排卵,避免无需超促排卵,避免OHSSOHSS风险风险2008-2010 IVM总结IVMIVM周期周期平均获平均获卵数卵数成熟率成熟率(%)(%)正常受正常受精率精率(%)(%)优胚率优胚率(%)(%)着床率着床率(%)(%)临床妊临床妊娠率娠率20082008COHCOH131312.62 12.62 60.37 60
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