甲状腺癌NCCN指南中文版ppt课件.pptx
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1、洞悉现在洞悉现在 发现未来发现未来 2015年年NCCN甲状腺癌甲状腺癌诊治指南治指南解解读 目录一一 甲状腺癌概述甲状腺癌概述二二 甲状腺癌的病因甲状腺癌的病因三三 2013年年NCCN指南指南Thyroid carcinoma 的病理分型的病理分型四四 甲状腺癌的症状与体征甲状腺癌的症状与体征五五 甲状腺癌的诊断与鉴别诊断甲状腺癌的诊断与鉴别诊断六六 甲状腺癌的分期甲状腺癌的分期七七 甲状腺癌的治疗与随访甲状腺癌的治疗与随访一一 概述概述 甲状腺癌甲状腺癌在最新一期在最新一期CA CANCER J CLIN(CA:a cancer journal for clinicians,临床医师肿瘤
2、杂志临床医师肿瘤杂志)杂志杂志上,美国癌症协会发布了上,美国癌症协会发布了2012年美年美国癌症统计数据,其中,女性肿瘤国癌症统计数据,其中,女性肿瘤中乳腺癌和甲状腺癌的资料尤为令中乳腺癌和甲状腺癌的资料尤为令人关注。人关注。发病率增高最快的实体癌发病率增高最快的实体癌Theincidenceofthyroidcarcinomaisincreasingfasterthananyothersolidtumor.Steven I.Sherman,MD,ofTheUniversityofTexasM.D.AndersonCancerCenterduringarecentpresentationatt
3、he National Comprehensive Cancer Networks 14th Annual ConferenceonMarch14(2009).发病率每年增加发病率每年增加6.2%!(美国数据)!(美国数据)重视:重视:515%的甲状腺结节是癌!的甲状腺结节是癌!在女性恶性肿瘤中上升惊人!在女性恶性肿瘤中上升惊人!来自CA Cancer J Clin的最新数据 (CA:a cancer journal for clinicians,临床医师肿瘤杂志)与乳腺癌相比,甲状腺癌甲状腺癌的发病率上升迅猛,2012年发病人数较2011年猛增了17.6%,占所有女性恶性肿瘤的5%(2011
4、年占4%),女性发病率是男性的3倍。其中,2012年较2011年,男性增加了15.5%;女性则增加了18.2%。如果将1989年的数据与2012年的数据比较,发病人数增加了4.99倍。近10年来,发病率女性每年增加7.3%,男性每年增加6.2%。是各种发病率增长的恶性肿瘤中增长最快的一种恶性肿瘤!甲癌的流行病学特征1 甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的0.2%1%。2 据中山医科大学肿瘤医院资料统计,据中山医科大学肿瘤医院资料统计,甲状腺癌占头颈恶性肿瘤的甲状腺癌占头颈恶性肿瘤的3.06%。3 女性多于男性,一般为女性多于男性,一般为24:1,发病年龄一般为发病年龄一般为21
5、40岁,以岁,以40岁左右中岁左右中年人居多。年人居多。二 甲状腺癌的病因甲状腺癌的病因尚不明了,可能与下列因素有关:甲状腺癌的病因尚不明了,可能与下列因素有关:(1)放射线照射的致癌作用:)放射线照射的致癌作用:(2)良性甲状腺病变癌变:如甲状腺瘤)良性甲状腺病变癌变:如甲状腺瘤和结节性甲状腺肿。和结节性甲状腺肿。(3)内分泌紊乱:甲状腺乳头状腺癌)内分泌紊乱:甲状腺乳头状腺癌与与TSH关系较为密切。关系较为密切。(4)遗传因素:甲状腺髓样癌可能与)遗传因素:甲状腺髓样癌可能与染色体遗传有关。染色体遗传有关。甲状腺癌的发病机理甲状腺癌的发病机理三三 关于关于Thyroid carcinoma
6、 的病理的病理分型分型传统第七版传统第七版外科学外科学1.乳头状癌2.滤泡状腺癌3.未分化癌4.髓样癌1.乳头状癌乳头状癌2.滤泡状滤泡状癌癌3.Hrthle细胞细胞癌癌4.髓样癌髓样癌5.未分化癌未分化癌2013年年NCCN指南的病理分指南的病理分型型乳头状癌乳头状癌约占成人甲状腺癌的约占成人甲状腺癌的60和儿童甲状腺癌的全部,和儿童甲状腺癌的全部,多见于多见于3045岁女性,恶岁女性,恶性程度低,约性程度低,约80肿瘤为肿瘤为多中心性,较早出现颈部多中心性,较早出现颈部淋巴转移,预后较好。淋巴转移,预后较好。约占约占20,肿瘤生长较快,肿瘤生长较快,属重度恶性,且有侵犯血属重度恶性,且有侵
7、犯血管倾向,管倾向,33可经血运转可经血运转移到肺,肝,骨及移到肺,肝,骨及CNS。滤泡状腺癌滤泡状腺癌Hrthle细胞细胞癌癌Hrthle细胞癌也被称为嗜酸性细胞癌,是滤泡性甲状腺癌的一种变异,且与滤泡状癌预后类似。156Hrthle细胞癌的处理与滤泡状癌基本相同,除了以下几点:(1)经常发生区域淋巴结转移(2)Hrthle细胞癌转移灶很少发生碘浓聚髓样癌髓样癌来源于滤泡旁降钙素分泌细胞(C细胞),细胞呈巢状或囊状,呈未分化状,瘤内可有淀粉样物沉积。约占15,多见于70岁左右老年人,发展迅速,约50早期便有颈淋巴结转移,高度恶性,预后很差。未分化癌未分化癌扩散与转移扩散与转移 1.甲状腺内扩
8、散:甲状腺有丰富的淋巴网,甲状腺内扩散:甲状腺有丰富的淋巴网,肿瘤可在腺体内扩散。肿瘤可在腺体内扩散。2.甲状腺外扩展:突破甲状腺包膜,侵甲状腺外扩展:突破甲状腺包膜,侵犯甲状腺周围组织,如气管、食管、喉返神经和甲犯甲状腺周围组织,如气管、食管、喉返神经和甲状软骨等。状软骨等。3.淋巴结转移:常可转移至颈深上、中、淋巴结转移:常可转移至颈深上、中、下组淋巴结,以中,下组为常见;喉前淋巴结,喉下组淋巴结,以中,下组为常见;喉前淋巴结,喉返神经淋巴链,锁骨上淋巴结和纵隔淋巴结也可以返神经淋巴链,锁骨上淋巴结和纵隔淋巴结也可以转移转移 4.远处转移:甲状腺癌常可发生远处转远处转移:甲状腺癌常可发生远
9、处转移,移,以肺转移最多,其次为骨转移。以肺转移最多,其次为骨转移。四四 甲状腺癌的症状与体征甲状腺癌的症状与体征1.甲状腺内触及肿块,质硬且固定,表面不平甲状腺内触及肿块,质硬且固定,表面不平是各型甲状腺癌的共同表现。是各型甲状腺癌的共同表现。2.未分化癌除肿块增长明显外,还伴有侵犯周围未分化癌除肿块增长明显外,还伴有侵犯周围组织特性,晚期常引起声嘶,呼吸及吞咽困难,组织特性,晚期常引起声嘶,呼吸及吞咽困难,以及交感神经受压引起的以及交感神经受压引起的Hornor综合征或侵综合征或侵犯颈丛出现耳,枕,肩等处疼痛和局部淋巴结犯颈丛出现耳,枕,肩等处疼痛和局部淋巴结及远处器官转移等表现。及远处器
10、官转移等表现。大约有10的病例(特别在儿童患者)首发体征是颈部淋巴结肿大。临床表现为单一的甲状腺结节,质地坚硬,B超检查结节直径1cm,实体性,可以与外周组织清楚区分。核素扫描为冷结节。在多结节性甲状腺肿基础上发生的甲状腺癌,表现为单个突出的,体积庞大的,坚硬的,区分于外周组织的结节。正常甲状腺正常甲状腺甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌的症状与体征1、甲状腺肿大或结节。为常见症状,早期发现甲状腺内有、甲状腺肿大或结节。为常见症状,早期发现甲状腺内有 坚硬之结节,可随吞咽上下坚硬之结节,可随吞咽上下移动。移动。2、压迫症状。大的肿瘤常可压迫气管,使压迫症状。大的肿瘤常可压迫气管,使气
11、管移位气管移位,并有,并有 不同程度的不同程度的呼吸障碍症状呼吸障碍症状。当肿瘤侵犯气。当肿瘤侵犯气管时管时 可产生可产生呼吸困难或咯血呼吸困难或咯血;当肿瘤压迫食管,;当肿瘤压迫食管,可引起吞咽障碍;当肿瘤侵犯喉返神经可可引起吞咽障碍;当肿瘤侵犯喉返神经可出现出现 声音嘶哑声音嘶哑。3、颈淋巴结肿大。最常见部位是颈深上、中、下淋巴结,、颈淋巴结肿大。最常见部位是颈深上、中、下淋巴结,该处可摸到肿大淋巴结。该处可摸到肿大淋巴结。甲状腺癌的症状与体征不不同同病病理理类类型型甲甲状状腺腺癌癌有有各各自自的的临临床特点:床特点:(1)乳头状腺癌)乳头状腺癌最常见最常见,约占甲状腺癌的,约占甲状腺癌的
12、60%70%,女性女性和和40岁以下患者较多。岁以下患者较多。恶性度低恶性度低,病程,病程发展缓慢发展缓慢,从发现肿块至就诊时间,从发现肿块至就诊时间,5年以上者年以上者占占31.8%,病程最长者可达,病程最长者可达20年以上。肿瘤多为年以上。肿瘤多为单发单发,原发灶可,原发灶可以很小。以很小。颈淋巴结转移灶发生率高颈淋巴结转移灶发生率高、出现早、范围广、发展慢、出现早、范围广、发展慢、可有可有囊性变囊性变。甲状腺乳头状腺癌。甲状腺乳头状腺癌预后好预后好。甲状腺癌的症状与体征(2)滤泡性腺癌)滤泡性腺癌 本病约占甲状腺癌的本病约占甲状腺癌的15%-20%,可见于任,可见于任何年龄,平均年龄较何
13、年龄,平均年龄较 乳头状腺癌高,多见乳头状腺癌高,多见于于中年女性中年女性。恶性程度较高恶性程度较高,易发生远处转易发生远处转移,以血行转移为主移,以血行转移为主,常转移到肺和骨。原,常转移到肺和骨。原发瘤一般较大,多为单侧。发瘤一般较大,多为单侧。淋巴结转移一般淋巴结转移一般较迟较迟发生,多为较晚期的表现。发生,多为较晚期的表现。甲状腺癌的症状与体征(3)髓样癌)髓样癌 本病约占甲状腺癌的本病约占甲状腺癌的5%-10%,较少见较少见,常易误诊为未分化癌。,常易误诊为未分化癌。甲状腺髓样癌病人大多数以甲状腺肿块而就诊,病程甲状腺髓样癌病人大多数以甲状腺肿块而就诊,病程10天至天至20 年不等,
14、部分患者以颈淋巴结肿大而就诊。大多数患者无特殊不年不等,部分患者以颈淋巴结肿大而就诊。大多数患者无特殊不适,适,部分患者可有吞咽障碍、声嘶、咳嗽、呼吸困难等症状,部分患者可有吞咽障碍、声嘶、咳嗽、呼吸困难等症状,少数患者有远处转移症状。少数患者有远处转移症状。MTC来源于来源于滤泡旁细胞滤泡旁细胞(C细胞),能产生细胞),能产生降钙素降钙素(CT)、前)、前 列腺素(列腺素(PG)、)、5-羟色胺(羟色胺(5-HT)、肠血管活性肽()、肠血管活性肽(VIP)等。)等。患者可有腹泻、面部潮红和多汗等患者可有腹泻、面部潮红和多汗等类癌综合症类癌综合症或其它或其它内分泌失内分泌失调调的表现。的表现。
15、甲状腺癌的症状与体征(4)未分化癌)未分化癌未分化癌又称间变癌,是一种未分化癌又称间变癌,是一种高度恶性高度恶性的肿的肿瘤,约占甲状腺癌的瘤,约占甲状腺癌的8%。其发病平均年龄。其发病平均年龄一般在一般在60岁以上。病情岁以上。病情进展迅速进展迅速为其最主为其最主要的临床特征。肿块很快累及邻近组织器官要的临床特征。肿块很快累及邻近组织器官出现声嘶、咳嗽、吞咽困难及颈部疼痛等症出现声嘶、咳嗽、吞咽困难及颈部疼痛等症状。检查时状。检查时可见甲状腺及颈部弥漫性巨大实可见甲状腺及颈部弥漫性巨大实性肿块性肿块,质硬、固定、边界不清,广泛侵犯,质硬、固定、边界不清,广泛侵犯周围组织。周围组织。颈部淋巴结转
16、移率高颈部淋巴结转移率高,常发生血道转移。,常发生血道转移。注意有的病人甲状腺肿块不明显,因发现转有的病人甲状腺肿块不明显,因发现转移灶而就医时,应考虑甲状腺癌的可能移灶而就医时,应考虑甲状腺癌的可能髓样癌病人应排除髓样癌病人应排除2型多发性内分泌腺瘤型多发性内分泌腺瘤综合征(综合征(MEN2)的可能。)的可能。对于合并家族史和出现腹泻,颜面潮红,对于合并家族史和出现腹泻,颜面潮红,低血钙时注意不要漏诊。低血钙时注意不要漏诊。五五 The diagnosis of thyroid carcinoma 甲状腺癌的诊断与鉴别诊断甲状腺癌的诊断与鉴别诊断有报道表明:甲状腺癌的术前确诊率仅占32.4%
17、45.3%,术前精确诊断比较困难。对于甲状腺结节伴有喉返神经麻痹(声音嘶哑)、颈部肿大淋巴结、甲状腺结节固定或表面不平或肿大压迫气管,临床上诊断甲状腺癌不易漏诊,遗憾的是此类病人遗憾的是此类病人仅占甲状腺癌的一小部分。仅占甲状腺癌的一小部分。五 甲癌的诊断与鉴别诊断 应注意甲状腺肿物的位置、形态、大小、单发或多发、肿应注意甲状腺肿物的位置、形态、大小、单发或多发、肿物的物的 质地、活动程度、表面是否光滑,有无压痛、能否随吞咽质地、活动程度、表面是否光滑,有无压痛、能否随吞咽上下上下 活动。此外,还应注意颈部淋巴结有无肿大、有无声嘶及活动。此外,还应注意颈部淋巴结有无肿大、有无声嘶及声带声带 活
18、动情况等。活动情况等。如有下列表现者,应考虑为甲状腺癌:如有下列表现者,应考虑为甲状腺癌:(1)男性与儿童患者男性与儿童患者,癌的可能性大。,癌的可能性大。(2)短期内突然增大短期内突然增大。但应注意甲状腺囊腺瘤等可并囊。但应注意甲状腺囊腺瘤等可并囊内出血。内出血。(3)产生压迫症状产生压迫症状,如声嘶或呼吸困难。,如声嘶或呼吸困难。(4)肿瘤硬实,表面粗糙不平肿瘤硬实,表面粗糙不平。(5)肿瘤活动受限或固定肿瘤活动受限或固定,不随吞咽上下移动。,不随吞咽上下移动。(6)颈淋巴结肿大颈淋巴结肿大。某些病例淋巴结穿刺可抽出草黄色。某些病例淋巴结穿刺可抽出草黄色液体液体ATA及NCCN指南的推荐A
19、TA及及NCCN指南均推荐初诊甲状腺结节指南均推荐初诊甲状腺结节患者影像检查患者影像检查首先选择首先选择B超。超。而病史、体格检查、促甲状腺素而病史、体格检查、促甲状腺素(TSH)检检查及查及13I显像是甲状腺结节评估的综合依显像是甲状腺结节评估的综合依据。据。细针穿刺细胞病理学检查(细针穿刺细胞病理学检查(FNA)是确)是确诊的重要手段。诊的重要手段。彩色多普勒超声彩色多普勒超声彩色多普勒超声检查对甲状腺结节诊断彩色多普勒超声检查对甲状腺结节诊断具有重要地位,其优点是简便易行、无具有重要地位,其优点是简便易行、无损伤、可重复对比,能相当准确地区分损伤、可重复对比,能相当准确地区分囊性、实性、
20、混合性结节,符合率达囊性、实性、混合性结节,符合率达90%。对于甲状腺癌的诊断虽不具有特。对于甲状腺癌的诊断虽不具有特异性,但通过结节的边缘、形态、回声、异性,但通过结节的边缘、形态、回声、散在细小钙化点、血流速度、阻力指数散在细小钙化点、血流速度、阻力指数以及检测颈部肿大淋巴结,也十分有助以及检测颈部肿大淋巴结,也十分有助于于Thyroid Carcinoma的诊断的诊断细针抽吸细胞学检查(FNA)FNA适应证适应证B超表现细针穿刺适应证实性结节B超有可疑危险因素B超无可疑危险因素直径1.0cm直径1.5cm囊实性结节B超有可疑危险因素B超无可疑危险因素直径1.5cm直径2.0cm海绵状结节
21、(微囊状成分50%)单纯囊性结节颈部可疑淋巴结直径2.0cm不建议穿刺穿刺淋巴结和(或)相关结节细针穿刺结果的分类细针穿刺结果的分类细针穿刺细胞学检查是明确可疑结节性细针穿刺细胞学检查是明确可疑结节性质的最佳选择。质的最佳选择。美国国家癌症研究所将甲状腺细针穿刺美国国家癌症研究所将甲状腺细针穿刺结果分为结果分为6种:种:(1)良性;良性;(2)未确定的滤未确定的滤泡状病灶;泡状病灶;(3)滤泡状或滤泡状或Hurthle细胞肿瘤;细胞肿瘤;(4)可疑恶性;可疑恶性;(5)恶性,如乳头状癌、髓恶性,如乳头状癌、髓样癌和未分化癌;样癌和未分化癌;(6)不够诊断或无法诊不够诊断或无法诊断。断。X线检查
22、颈部正侧位片颈部正侧位片X线检查可显示甲状腺肿瘤线检查可显示甲状腺肿瘤内内钙化(砂粒体)灶钙化(砂粒体)灶、气管受压和移位气管受压和移位情况。吞钡检查,有助于了解食管是否情况。吞钡检查,有助于了解食管是否受累。受累。胸片检查,能发现上纵隔和肺的转移。胸片检查,能发现上纵隔和肺的转移。对于有压迫症对于有压迫症状的肿物、巨状的肿物、巨大结节或胸骨大结节或胸骨后甲状腺结节,后甲状腺结节,指南也推荐选指南也推荐选择择CT或或MRI等等影像学检查。影像学检查。实验室检查及实验室检查及131I显像是进一步确定肿物功能显像是进一步确定肿物功能状态及评估恶性可能性的方法状态及评估恶性可能性的方法研究发现,研究
23、发现,TSH水平越高,患分水平越高,患分化型甲状腺癌的化型甲状腺癌的风险也越高。风险也越高。若若TSH水平低,水平低,应行应行131 I显像显像并重视其中的温并重视其中的温结节和冷结节。结节和冷结节。乳头状癌乳头状癌的诊断的诊断1.甲状腺和颈部超声甲状腺和颈部超声检查检查2.位置固定,体积较位置固定,体积较大,及胸骨后甲状腺大,及胸骨后甲状腺肿应用肿应用CT/MRI3.考虑考虑声带流声带流动的评动的评价价4.综合考虑综合考虑胸部胸部X线线滤泡性滤泡性癌或滤癌或滤泡性病泡性病变的诊变的诊断断甲状腺和颈甲状腺和颈部超声,包部超声,包括颈正中和括颈正中和颈外侧部颈外侧部位置固定,位置固定,体积较大,
24、体积较大,及胸骨后甲及胸骨后甲状腺肿应用状腺肿应用CT/MRI考虑声带考虑声带流动的评流动的评价价综合考虑综合考虑胸部胸部X线线临床表临床表现现后处理后处理首次甲癌首次甲癌术后确诊术后确诊的髓样癌的髓样癌基础血清降钙素基础血清降钙素水平测定水平测定RET原癌基因的原癌基因的突变突变外显子外显子 10,11,13-16颈正中和颈外侧部超声检查颈正中和颈外侧部超声检查细针穿刺细针穿刺或中心部或中心部活检发现活检发现诊断步骤诊断步骤未分化癌未分化癌血液计数血液计数检查检查血清钙水平血清钙水平测定测定头,颈,胸,腹部及头,颈,胸,腹部及骨盆骨盆CT扫描扫描FDG-PET-CT扫扫描描甲状腺癌扫描99m
25、Tc或或131I同位素扫描,一般可将甲状腺结同位素扫描,一般可将甲状腺结节分为四类:节分为四类:热结节:多见于自主性毒性甲状腺肿。热结节:多见于自主性毒性甲状腺肿。温结节:表示摄碘功能与周围正常甲状腺组织大致相同。温结节:表示摄碘功能与周围正常甲状腺组织大致相同。凉结节:表示结节摄碘功能低于其邻近的正常甲状腺组织。凉结节:表示结节摄碘功能低于其邻近的正常甲状腺组织。冷结节:表示结节完全没有吸碘功能。冷结节:表示结节完全没有吸碘功能。甲状腺癌的同位素扫描图像多为冷结节和凉结节,很少温结节,甲状腺癌的同位素扫描图像多为冷结节和凉结节,很少温结节,热结节罕见。热结节罕见。甲状腺癌的鉴别诊断1、甲状腺
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