SAH救治与护理ppt课件.pptx

急性动脉瘤性蛛网膜下腔出血急性动脉瘤性蛛网膜下腔出血介入治疗与护理介入治疗与护理 潘文龙潘文龙 中国人民解放军陆军总医院中国人民解放军陆军总医院 神经介入导管室神经介入导管室 2016/6/18u颅内动脉瘤概述u救治方式（介入微创）u护理要点课课 堂堂 内内 容容2016/6/18发发病原因病原因动脉瘤血管畸形外伤血管炎造影阴性其他2016/6/18 蛛网膜下腔出血（SAH）概 述 系颅内动脉瘤壁的囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位原因。在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。2016/6/18原 因？形成原因：尚不十分清楚。动脉壁后天退变学说认为：与颅内动脉硬化和高血压，使血管弹性减低，逐渐膨出形成囊性动脉瘤。另外：感染性动脉瘤、头部外伤导致动脉瘤2016/6/18动脉瘤形态l囊状囊状 l梭形梭形 l破裂出血破裂出血 2016/6/18动脉瘤位置颈内动脉系统：约占 90%，包括颈内动脉-后交通动脉瘤（40%）、前动脉-前交通动脉瘤（30%）、大脑中动脉动脉瘤（20%）。椎基底动脉系统 约占 10%，包括椎动脉动脉瘤、基底动脉瘤和大脑后动脉瘤。2016/6/18DSA 资料显示2016/6/18血管解剖后交通动脉瘤连接 颈内动脉系统与椎基底动脉系统前交通动脉瘤连接双侧颈内动脉系统2016/6/18动脉瘤大小小型：直径2.5cm。直径大于10mm者，极易出血2016/6/18“导火索”2016/6/18临床表现头痛呕吐意识障碍脑膜刺激征2016/6/18HuntHunt五级分类法五级分类法一级无症状，或有轻微头痛和颈强直二级 头痛较重，颈强直，脑神经麻痹三级轻度意识障碍，躁动不安，神经症状四四级级半昏迷，早期去脑强直，自主神经障碍五级深昏迷，去脑强直，濒危状态2016/6/18辅助检查CT：头颅CT 确诊出血灶MRI：筛查颅内血管病变DSA：诊断脑血管疾病“金标准”TCD：评估SAH后脑血管痉挛情况腰椎穿刺：血性脑脊液2016/6/18SAHSAH救治方式救治方式2016/6/18救治方式“早早”最初24小时内至少有3%4%的再出血风险第一次破裂：第一次破裂：死亡率达死亡率达35%35%第二次第二次出血：死亡率出血：死亡率达达6080%6080%第一个月是每年1%2%累及再出血风险3个月后的长期风险是每年3%2016/6/18救治绿色通道救治绿色通道体系：急诊科、影像科、麻醉科、脑卒中病 区、手术室、重症监护室任务：急性缺血性脑卒中救治 急性蛛网膜下腔出血救治2016/6/18SAH SAH 救治流程救治流程影像科急诊科监护室脑血管病房手术室介入科2016/6/18合理选择夹闭优先考虑伴有大量脑出血（50ml）的动脉瘤和大脑中动脉动脉瘤介入优先考虑年老（大于70岁）、分级低的动脉瘤和基底动脉动脉动脉瘤2016/6/18DSA下栓塞过程2016/6/18遇到 宽颈动脉瘤动脉瘤颈4mm，或颈体比0.7支架辅助栓塞球囊辅助栓塞2016/6/18支架的选择种类种类优点优点缺点缺点Neuroform对宽颈动脉瘤、大、巨大动脉瘤、梭形动脉瘤及血管分叉部动脉瘤均有良好疗效。调整比较困难，金属覆盖率低，网孔设计（开环）径向支撑力不足，对于载瘤动脉血管支架4mm的动脉瘤，没有合适的型号可选择。Enterprise 闭环设计，两端呈喇叭状，不容易移位；支架输出微导管不超过70%时可以回收；径向支撑力强。显影能力差；仅适用于2.54.5mm血管内，载瘤动脉直径4mm时，不能正常发挥作用。Solitaire具有开环和闭环的优点，径向支撑力强；支架网孔大，可以完全回收，重复调整支架位置2次。可视性差 支架头端无导丝导引，可增加动脉瘤术中破裂的风险。2016/6/18使用支架注意事项在使用支架辅助栓塞动脉瘤时，要充分评估动脉瘤、载瘤动脉的情况，分析动脉血管迂曲度、动脉瘤瘤颈宽度、大小及形态，选择适合的支架。支架辅助栓塞动脉瘤前，必须大剂量服用抗血小板药物，常用方法是每日口服阿司匹林300mg和氯吡格雷75mg（急诊患者氯吡格雷300mg），服用35天。术后口服阿司匹林300mg和氯吡格雷75mg1个月以上，随后停用1种，继续服药另一种药物5个月。2016/6/18围介入期护理要点围介入期护理要点2016/6/18延续性护理急诊室急诊室导管室导管室介入病房介入病房手术室手术室监护室监护室2016/6/18急救静脉通道的建立部位：首选左侧上肢留置针：为20G，三通阀连接2个固定：绷带（患者躁动时不易脱出）急诊室护理配合急诊室护理配合2016/6/18血压控制120/80mmHg120/80mmHg左左右右稳定情绪稳定情绪降压药降压药避免搬动避免搬动脱水脱水安静环境安静环境2016/6/18介入室环境 操作间 工作台2016/6/18介入室专科设备 耗材 计价器 加长器械台2016/6/18术中特殊用物导管塑形 肝素计时 加压滴注2016/6/18健康指导手册2016/6/18护理人员要求简单的影像学资料识读导管耗材的熟知放射防护的掌握2016/6/18术术 前前 评评 估估人员：介入室护士目的：特殊用物准备做到心中有数，保证 术中安全。内容：评估患者的一般情况，掌握患者的 意识状态、生命体征、用药情况、术前检查 情况，选用适宜麻醉方式碘对比剂2016/6/18搬搬 运运 的的 护护 理理方式：平稳的抬到检查床原因：SAH急性期再出血的风险高，尤其血压波动、呕吐刺激、体位变化都是增加再出血风险的因素。不可让患者自行挪动，必须在护士保证各种管路通畅的情况下，与术者和急诊室护士一起平稳抬到检查床上，并安置挡板，保证安全，注意保暖。2016/6/18配合精细化配合精细化原则：“三细”协助麻醉熟知导管材料准确用药设备要齐全扎实专科扎实专科知识知识2016/6/18 肝素钠注射液（2ml/12500单位/100mg/支）介入术中常用药品 器材台应用肝素盐水进行冲洗导管、导丝、鞘管等冲洗全身肝素化静脉途径：首次剂量为患者体重（Kg）的2/3=mg,每间隔1小时追加上次剂量的一半。肝素化局部肝素化动脉途径遵医嘱给予加压滴注盐水肝素量。滴注2016/6/18介入术中常用药品碘对比剂介入医生的“视网膜”防过敏、造影剂肾病2016/6/18盐酸替罗非班氯化钠注射液（5mg/100ml/支）作用：抗血小板 聚集。预防心肌缺血，冠状 动脉 支架成形术或颅内血管支架成形术，预防和治疗急性闭塞有关的缺血并发症。使用：支架辅助栓塞时术中遵医嘱持续泵入，一般4-6ml/h。介入术中常用药品2016/6/18尼莫地平注射液（5mg/50ml）作用：有抗血管痉挛和抗缺血作用，改善脑血流，增加脑的缺血耐受力，能明显减低蛛网膜下腔出血患者的缺血性神经损伤及死亡率。应用：一般在治疗开始前2小时开始使用，按照每小时0.5尼莫地平给药，相当于2.5ml/h，如果耐受性好，血压无明显下降时，可调制1mg尼莫地平，相当于5ml/h。介入术中常用药品2016/6/18盐酸罂粟碱注射液（30mg/1ml）作用：对血管、支气管、胃肠道、胆管等平滑肌均有松弛作用。利于动脉的扩张，防止血栓形成，增加血流量、改善造影效果。应用：在介入操作中，引起的血管痉挛，可将30mg的罂粟碱注射液稀释 一到两倍 直接注入导管里，起到较好的缓解。介入术中常用药品2016/6/18术中常见并发症动脉瘤破裂迅速填塞，降低血压、颅压脑血管痉挛罂粟碱、法舒地尔、尼莫地平血栓形成适当抗凝，局部溶栓、取栓2016/6/18术后常见并发症脑血管痉挛：约70%患者会出现，而发展成延迟性脑缺血的占20%-30%，发病后3-5天发生，514天达到高峰，24周后逐渐缓解。口服尼莫地平60mg每4小时1次，连用3周。“3H”疗法：升高血压、增加血容量、血液稀释2016/6/18栓塞后23天都会出现由于栓塞部位组织缺血及炎症反应所致的“栓塞后综合症”。表现为局部疼痛、发热、恶心呕吐等，可持续37天，对症处理均可缓解。栓塞术后综合症术后常见并发症2016/6/18术后常见并发症穿刺点出血或血肿原因 由于多次损伤性穿刺，人工压迫不得当；肝素用量过量或病人凝血机制障碍；患者高血压、动脉硬化、血管弹性差；穿刺肢体过早屈曲活动等。防治 小的血肿可自行消退，大的血肿加固压迫，抗感染，24小时后局部湿热敷，1周后理疗，如以上处理无效，血管受损明显，即行手术清除。2016/6/18术后指导首次造影检查阴性者，24周再次造影复查，若没有发现动脉瘤，1年复查CTA。一般术后3个月、半年、1年复查血管情况，首选DSA，可选择MRA或CTA规律服药，控制血压、血脂、血糖，不适时及时就诊。2016/6/18小 结蛛网膜下腔出血死亡率高的原因，一方面为病情起病急，病情严重，另一方面，患者对病情的认识程度不够，延误了最佳的治疗时机，再有，高昂的治疗费用使得很大一部分患者选择了非最佳的治疗方案，增加了并发症及死亡率。通过建立急性蛛网膜下腔出血救治绿色通道，使得蛛网膜下腔出血患者得到了更加系统化、规范化的治疗及护理，在有效的时间内积极治疗病因，防止再次出血，降低脑血管痉挛的发生率，使得患者获益，提高生活质量。2016/6/18The End Thank you!2016/6/18