意识障碍的判断及护理剖析PPT课件.ppt
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1、意识障碍的判断及护理意识障碍的判断及护理 学习目标学习目标1、意识障碍的判断2、能正确运用Glasgow昏迷评分量表3、如何做好意识障碍病人的护理4、昏迷病人的急诊抢救5、亚低温治疗的应用及护理6、颅内压监测仪的应用及护理1意识障碍的定义意识障碍的定义意识障碍意识障碍(disturbance of consciousness)(disturbance of consciousness)是是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动受损所引起,多由于高级神经中枢功能活动受损所引起,可表现为嗜睡、意识模糊和昏睡,严
2、重的意识障碍为昏迷。可表现为嗜睡、意识模糊和昏睡,严重的意识障碍为昏迷。2 发病原因发病原因1 1重症急性感染重症急性感染 如败血症、肺炎、中毒型菌痢、伤寒、斑如败血症、肺炎、中毒型菌痢、伤寒、斑疹伤寒、恙虫病和颅脑感染。疹伤寒、恙虫病和颅脑感染。2 2颅脑非感染性疾病颅脑非感染性疾病 如如脑血管疾病:脑缺血、脑出血、脑血管疾病:脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等;蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等;脑占位性疾病:如脑肿瘤、脑脓肿;脑占位性疾病:如脑肿瘤、脑脓肿;颅脑损伤:脑震颅脑损伤:脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折等;荡、脑挫裂伤、外伤
3、性颅内血肿、颅骨骨折等;癫痫。癫痫。3 3内分泌与代谢障碍内分泌与代谢障碍 如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、甲状腺功能减退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊状腺危象、甲状腺功能减退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒症等。娠中毒症等。4 4心血管疾病心血管疾病 如重度休克、心律失常引起等。如重度休克、心律失常引起等。3意识障碍的分类意识障碍的分类 意识障碍的程度分意识障碍的程度分 1 1、晕厥:一过性意识丧失。、晕厥:一过性意识丧失。2 2、嗜睡:病理性睡眠状态。、嗜睡:病理性睡眠状态。3 3、意识模糊、意识模糊/谵妄:意识水平下降,出现定向力的障碍。谵妄:意识水
4、平下降,出现定向力的障碍。4 4、昏睡:接近意识丧失。、昏睡:接近意识丧失。5 5、昏迷:意识完全丧失、昏迷:意识完全丧失 浅昏迷:对声音刺激无反应,对疼痛刺激反应存在,生理反射存在,生命体征基本正常。深昏迷:对各种刺激全无反应。4发病机制发病机制由于脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常等因素可引起脑细胞代谢紊乱,从而导致网状结构功能损害和脑活动功能减退,均可产生意识障碍。5临床表现临床表现 1 1嗜睡嗜睡(somnolence)(somnolence)是最轻的意识障碍,是一种病理是最轻的意识障碍,是一种病理性倦睡,患者陷入持续的睡眠状态,可被唤醒,并能正确性倦睡,患者陷入持续的睡眠状态,
5、可被唤醒,并能正确回答和做出各种反应,但当刺激去除后很快又再入睡回答和做出各种反应,但当刺激去除后很快又再入睡 2 2意识模糊意识模糊(conft-sion)(conft-sion)是意识水平轻度下降,较嗜是意识水平轻度下降,较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动,但睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动,但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。3 3昏睡昏睡(stupor)(stupor)是接近于人事不省的意识状态。患者是接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态,不易唤醒。虽在强烈刺激下处于熟睡状态,不易唤醒。虽在强烈刺激下(如压迫
6、眶上如压迫眶上神经,摇动患者身体等神经,摇动患者身体等)可被唤醒,但很快又再入睡。醒可被唤醒,但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问时答话含糊或答非所问。6临床表现临床表现 4 4昏迷昏迷(coma)(coma)是严重的意识障碍,表现为意识持续的是严重的意识障碍,表现为意识持续的 中断或完全丧失。按其程度可分为:中断或完全丧失。按其程度可分为:浅昏迷:浅昏迷:意识大部分丧失,无自主运动,意识大部分丧失,无自主运动,对声音刺激无对声音刺激无 反应,对疼痛刺激反应存在,生理反射存在。反应,对疼痛刺激反应存在,生理反射存在。深昏迷:深昏迷:全身肌肉松弛,对各种刺激全无反应。深、浅全身肌肉松弛,对各种
7、刺激全无反应。深、浅 反射均消失。反射均消失。7意识障碍伴随症状意识障碍伴随症状 1.伴发热 先发热然后有意识障碍可见于重症感染性疾病;先有意识障碍然后有发热,见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。2.伴呼吸缓慢 是呼吸中枢受抑制的表现,可见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒,银环蛇咬伤等。3.伴瞳孔散大 可见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒以及癫痫、低血糖状态等。4.伴瞳孔缩小 可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒。5.伴心动过缓 可见于颅内高压症、房室传导阻滞以及吗啡类、毒蕈等中毒。8意识障碍伴随症状意识障碍伴随症状 6.伴高血压 可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎尿毒症等。
8、7.伴低血压 可见于各种原因的休克。8.伴皮肤粘膜改变 出血点、瘀斑和紫癜等可见于严重感染和出血性疾病;口唇呈樱桃红色提示一氧化碳中毒。9.伴脑膜刺激征 见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。9意识障碍的判断工具意识障碍的判断工具 -格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分 (Glasgow coma scale)一、格拉斯哥昏迷评分由来一、格拉斯哥昏迷评分由来1974年,两位学者(Teasdale和Jennett)在格拉斯哥首次提出临床昏迷量表,英文全称Glasgow coma scale简称(GCS)它应用于各种原因引起的昏迷患者,客观的表达患者的意识状态。二、二、格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分量表量表
9、 此表由三部分组成,即睁眼反应、语言反应、运动反应,通过所得分数总和判断意识障碍程度,分数越低病情越重。正常为15分,8分以下为昏迷,3分以下提示脑死亡或预后不良。其优点是:其优点是:、快速判定昏迷程度,简单易行;、可以统一观察标准;、用于脑外伤病人中还有预测预后的意义。其缺点是:其缺点是:、该评分法不能反映出极为重要的脑干功能状态;、3岁以下小孩不能合作;老年人反应迟钝评分偏低;、语言不通、聋哑人、精神障碍等都不宜执行。需要强调指出的是,并不能用评分法代替仔细的神经系统检查。三、三、GCSGCS评分内容评分内容睁眼反应睁眼反应言语反应言语反应运动反应运动反应自动睁眼 4定向正常 5能按指令动
10、作 6呼之睁眼 3应答错误 4对刺痛能定位 5疼痛刺激睁眼 2言语错乱 3对刺痛能躲避 4不睁眼 1言语难辨 2刺痛肢体有屈曲反应 3不语 1刺痛肢体有过伸反应 2无动作 115GCSGCS评分流程一评分流程一评分流程一评分流程一评估前准备:评估前准备:诊断诊断 意识状态意识状态 肌力肌力GCSGCS评分流程二评分流程二评分流程二评分流程二一看、二叫、三刺激一看、二叫、三刺激采取捏耳唇及颈部肌肉采取捏耳唇及颈部肌肉避免使用压眶刺激造成避免使用压眶刺激造成病人闭眼病人闭眼 GCSGCS评分流程三评分流程三评分流程三评分流程三寻找患者可以理解的语言定向正常:指时间、地点、人物定向都完好应答错误:回
11、答与所问相关,只是错误言语错乱:回答与所问不相关,有可 能反复重复言语难辨:只能发音无法辨别所说内容GCSGCS评分流程四评分流程四评分流程四评分流程四采取压眶刺激避免引出脊髓反射。采取压眶刺激避免引出脊髓反射。选择健侧检查。选择健侧检查。疼痛定位:肢体移向刺激部位。疼痛定位:肢体移向刺激部位。刺激呈去皮层:上肢屈曲,内收刺激呈去皮层:上肢屈曲,内收内旋;下肢伸直,内收内旋,踝内旋;下肢伸直,内收内旋,踝跖屈。跖屈。刺激伸直是去脑强直:上肢伸直,刺激伸直是去脑强直:上肢伸直,内收内旋,腕指屈曲;下肢伸直,内收内旋,腕指屈曲;下肢伸直,内收内旋,踝跖屈内收内旋,踝跖屈 。GCS评分记录记录总分分
12、项记录:E(睁眼反应)_ V(言语反应)_ M(运动反应)_ 20注意事项一注意事项一-影响意识障碍观察的特殊因素影响意识障碍观察的特殊因素1 1 饮酒饮酒 酒精对脑及神经系统有麻醉作用,可使人反应迟钝,对光、声刺激反应时间延长,反射动作的时间也相应延长,感觉器官和运动器官如眼、手、脚之间的配合功能发生障碍等,在进行GCS判定时影响其准确性。在一些脑外伤、脑血管病的病人要注意询问有无饮酒,如果有饮酒可在表上标注,以排除酒精的影响。注意事项二注意事项二2 2 癫痫癫痫 颅脑疾患的病人往往伴发癫痫发作,特别是癫痫持续状态时在发作的间歇期仍然呈昏迷状态,应注意与原发病所致昏迷相鉴别。护士应注意观察癫
13、痫发作情况,包括发作时间、间歇时间等,注意病情的连贯性,并作好记录。3 3 使用镇静剂使用镇静剂 对烦躁不安、情绪激动、睡眠障碍的病人常使用镇静剂如地西泮、苯巴比妥或冬眠合剂,在做GCS 评定时往往使得分降低。使用传统方式记录时往往不再表述药物使用情况,必须看医嘱才能了解。注意事项三注意事项三4合并伤合并伤 常见于颅脑损伤的病人。如果病人在颅脑损伤的基础上合并胸部损伤、骨折、脏器破裂等,病人可出现低血压,严重时也可出现意识障碍。护士在评估病人时应注意有无合并伤,其程度如何,以排除对评分的影响。5一些特殊并发症的影响一些特殊并发症的影响 在病情发展的过程中,有些病人可出现血糖过高或过低、电解质紊
14、乱、呼吸道感染等,这些情况均可出现意识的改变,应注意结合其他症状、体征、化验检查等予以鉴别。以上情况都可影响到评分,但缺乏神经系统异常体征的支持,易于鉴别。注意事项四注意事项四以下情况不宜进行评分以下情况不宜进行评分手术病人麻醉作用尚未消失;有各种睁眼障碍;带气管插管者;经医生判定已处于植物生存状态者。处于以上状态时所得到的分值已不能代表意识障碍的准确性,即不应再进行评估。课堂练习一课堂练习一 患者 女,60岁,言语不清,无法理解,吞咽困难,急送医院途中呕吐,呼之不应。有高血压25年,糖尿病史5年。急诊查体:病人浅昏迷,压眶无反应、瞳孔小,光反应欠灵敏,四肢无自主活动,刺激有躲避动作,双侧Ba
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