重症肺炎的诊断标准及治疗PPT课件.ppt
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1、 重症肺炎界定重症肺炎界定标准与准与 抗菌治抗菌治疗的探的探讨 利辛县第二人民医院呼吸科 1.肺炎肺炎严重性的重性的评估估 重症肺炎界定重症肺炎界定标准:准:检验与新与新标准制准制订 重症肺炎抗菌治重症肺炎抗菌治疗探探讨2.肺炎肺炎严重性的重性的评估估3.Pneumonia Patient Outcomes Research Tearm(PORT)的的队列研究列研究(关于CAP)组:50岁,无合并症,体,无合并症,体检无下列异常无下列异常发现 神志改神志改变 脉搏脉搏125/min 呼吸呼吸30/min 收收缩压90mmHg 体温体温35或或404.因因 素素 记 分分1.人口学因素人口学因素
2、 年年龄 男男 岁 女女 岁-10 护理之家居住理之家居住 +10II_V组:记分分(1)5.因因 素素 记 分分2.合并症合并症 肿瘤瘤 +30 肝病肝病 +20 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 +10 肾脏病病 +10 脑血管病血管病 +103.体体检发现 神志改神志改变 +20 呼吸呼吸频率率30/min +20 收收缩压90mmHg +20 体温体温125/min +10II_V组:记分分(2)6.II_V组:记分分(3)因因 素素 记 分分4.实验室和室和X线所所见 PH7.35 +30 BUN30mg/dl(11mmol/L)+20 Na+130mmol/L +10 Glu250mg
3、/dl(14mmol/L)+10 PaO260mmHg +10 胸腔胸腔积液液 +107.结 果果 587 0 185 0.5 772 0.1(130)1 0 225 27.1 226 27.0合合计 944 0.6 1343 8.0 2287 5.2危危险性分性分组与病死率与病死率 门 诊 住住 院院 合合 计No.%No.%No.%组 别8.结 果果危危险性分性分组与治与治疗结果果 结 果果门 诊 其后住院其后住院%住住 院院 住入住入ICU%平均住院日平均住院日 3d(%)4-7d(%)7d(%)I组 5.1 4.3 5.026.148.925.0 II组 8.2 4.3 6.022.1
4、44.233.8III组16.7 5.9 7.013.141.045.8组20.011.4 9.0 5.931.162.8组0(1)*17.311.0 3.723.872.6合合计 7.4 9.2 7.013.137.349.6P值0.0010.0010.00130/min PaO2/FiO250%4条循条循环参数参数 收收缩压90mmHg或或 舒舒张压4h 尿量尿量30/minPaO2/FiO2250双肺受累双肺受累多叶受累多叶受累收收缩压90mmHg舒舒张压30/min2.严重呼衰重呼衰(PaO2/FiO22叶)叶)5.收收缩压90mmHg6.舒舒张压4h(脓毒性休克)毒性休克)4.血肌血
5、肌酐绝对值或增加或增加值2mg/dL,或急性,或急性肾衰需要透析衰需要透析15.修改修改SCAP标准准*的敏感性和特异性的敏感性和特异性标标准准敏感性敏感性特异性特异性阳性阳性预测值预测值阴性阴性预测值预测值1*1*78789494757595952*2*8282919165659696*标准准1:(:(1).3条条“最低最低”标准中准中2条(收条(收缩压90mmHg,多叶受累,多叶受累,PaO2/FiO2250 (2).2条条“主要主要“标准中准中1条(需要机械通气,条(需要机械通气,脓毒性休克)毒性休克)*标准准2:(:(1).3条条“最低最低”标准中准中2条(收条(收缩压90mmHg,多
6、叶受累,多叶受累,PaO2/FiO238.338.3 CC6767555522229090气急气急气急气急9595565622229898神志改神志改神志改神志改变变5555828237379090心率心率心率心率 125/min125/min1818919128288686PaOPaO2 244mmHg44mmHg3333858533338585胸腔胸腔胸腔胸腔积积液液液液2727878728288686Ewig S,et al.AJRCCM 1998;158:110217.重症重症CAP诊断断标准准 主要主要标准准1.需要机械通气需要机械通气2.48h内肺部浸内肺部浸润增大增大 50%3.
7、脓毒性休克毒性休克4.急性急性肾衰衰 次要次要标准准1.呼吸呼吸 30/min2.PaO2/FiO22503.双肺或多叶受累双肺或多叶受累4.收收缩压90mmHg5.舒舒张压60mmHg诊断:断:1条主要条主要标准或准或2条次要条次要标准准AJRCCM 2001;163:177018.重症重症HAP诊断断标准准 ATS标准(准(1995年)与年)与CAP标准相同,但呼吸准相同,但呼吸频 率改写需要入住率改写需要入住ICU。预计新新标准会参照准会参照CAP标准准19.重症VAP诊断标准1.意意识障碍障碍2.感染性休克感染性休克3.肾功能功能损害:尿量害:尿量 50%1.过高高热(39 )或体温)
8、或体温 不升(不升(36 )2.Wbc11x109/L或或带状核粒状核粒 细胞胞 0.5x109/L3.双肺或多叶病双肺或多叶病变4.收收缩压90mmHg5.舒舒张压60mmHg6.肝功能肝功能损害(排除基害(排除基础肝病和肝病和药物性物性损害)害)诊断:断:1条主要条主要标准或准或2条次要条次要标准准主要主要标准准 次要次要标准准(中华医学会呼吸病学分会感染学组,参考Niederman,待发表)20.重症肺炎的抗菌治重症肺炎的抗菌治疗21.ATS指南指南:根据危根据危险因素和因素和发病病时间HAP分分组 成立成立成立成立诊诊断断断断 有危有危有危有危险险因素因素因素因素 无危无危无危无危险险
9、因素因素因素因素 轻轻中症中症中症中症 重症重症重症重症 重症重症重症重症 轻轻中症中症中症中症 早早早早发发性性性性 晚晚晚晚发发性性性性 早早早早发发性性性性 晚晚晚晚发发性性性性 晚晚晚晚发发性性性性 早早早早发发性性性性 早早早早发发性性性性 晚晚晚晚发发性性性性 第第组第第组第第组22.第第组“核心核心核心核心”病原体病原体病原体病原体 肺肺肺肺链链 MSSAMSSA 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肠肠道道道道GNBGNB 大大大大肠肠 肺克肺克肺克肺克 变变形形形形 沙雷沙雷沙雷沙雷 “核心核心核心核心”抗生素抗生素抗生素抗生素-CSCS或非或非或非或非AP-A
10、P-CSCS 酶酶抑制抑制抑制抑制剂剂复合制复合制复合制复合制剂剂 若青霉素若青霉素若青霉素若青霉素过过敏:敏:敏:敏:FQsFQs 克林克林克林克林+氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南不同不同组别的的经验性抗菌治性抗菌治疗(1)23.第第组同第同第组绿脓杆菌杆菌长住住ICUICU,激素,激素长期期ABAB治治疗,COPD,COPD,结构构性肺病性肺病Mac/FQRFPMac/FQRFP军团菌菌高高剂量激素量激素糖糖肽类金葡菌金葡菌昏迷,糖尿病,昏迷,糖尿病,肾衰,衰,头颅外外伤克林或克林或酶抑制抑制剂(Amp/sub,Amo/cl)Amp/sub,Amo/cl)厌氧菌氧菌腹部外科,吸入腹部外科,吸入“
11、核心核心”抗生素抗生素“核心核心”病原体病原体危危险因素因素不同不同组别的的经验性抗菌治性抗菌治疗(2)24.第第组除除除除“核心核心核心核心”病原体外,必病原体外,必病原体外,必病原体外,必须须覆盖多耐覆盖多耐覆盖多耐覆盖多耐药药菌菌菌菌绿脓绿脓杆菌杆菌杆菌杆菌 APAP lactlact肠肠杆菌科杆菌科杆菌科杆菌科 +(产产ESBLESBL,产产AMPCAMPC菌)菌)菌)菌)APAM/FQ(CIP)/ATZAPAM/FQ(CIP)/ATZ不不不不动动杆菌杆菌杆菌杆菌 MRSA MRSA 糖糖糖糖肽类肽类 ATS1996ATS1996;Ding Micr Infect Dis 2000Di
12、ng Micr Infect Dis 2000;3726337263 不同不同组别的的经验性抗菌治性抗菌治疗(3)25.关于关于ATS-HAP指南的指南的评价价Fiel S.Chest,2001;119:412(s)病原学病原学病原学病原学诊诊断特断特断特断特别别是侵是侵是侵是侵袭袭性技性技性技性技术术的的的的应应用仍有争用仍有争用仍有争用仍有争议议 抗菌治抗菌治抗菌治抗菌治疗疗的合理的合理的合理的合理疗疗程未明确提供程未明确提供程未明确提供程未明确提供 耐耐耐耐药药的地区性的地区性的地区性的地区性资资料和新出料和新出料和新出料和新出现现的耐的耐的耐的耐药问题药问题未未未未说说明明明明26.关
13、于关于ATS-HAP指南的指南的评价价Fiel S.Chest,2001;119:412(s)近年新近年新近年新近年新药药如如如如马马斯平斯平斯平斯平(头孢头孢吡吡吡吡肟肟)、美、美、美、美罗罗培南、培南、培南、培南、(曲伐沙星曲伐沙星曲伐沙星曲伐沙星)、哌哌拉西林拉西林拉西林拉西林/三三三三唑唑巴坦等可能具有更巴坦等可能具有更巴坦等可能具有更巴坦等可能具有更强疗强疗效,而耐效,而耐效,而耐效,而耐药药相相相相对对少少少少 见见,需,需,需,需补补充充充充 计计算机算机算机算机辅辅助抗生素助抗生素助抗生素助抗生素处处理系理系理系理系统统可以有效帮助可以有效帮助可以有效帮助可以有效帮助临临床医床
14、医床医床医师师 选择选择抗生素,降低治抗生素,降低治抗生素,降低治抗生素,降低治疗费疗费用,减少用,减少用,减少用,减少药药物不良反物不良反物不良反物不良反应应,可,可,可,可 以推荐以推荐以推荐以推荐27.Cunha BA推荐方案推荐方案(Med Clin North Am 2001,85:19)单药治治疗 头孢头孢吡吡吡吡肟肟 (马马斯平)、斯平)、斯平)、斯平)、美美美美罗罗培南、培南、培南、培南、哌哌拉西林拉西林拉西林拉西林/三三三三唑唑巴坦巴坦巴坦巴坦 因因因因为为高耐高耐高耐高耐药药可能,可能,可能,可能,应应避免避免避免避免环环丙、丙、丙、丙、头孢头孢他他他他啶啶 或或或或亚亚胺
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