病毒性肝炎及预防-西安莲湖华西医院.ppt
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1、病毒性肝炎讲义病毒性肝炎讲义 王王王王 辉辉辉辉西安华西医院肝病科类型及流行概况五型:甲、乙、丙、丁、戊型五型:甲、乙、丙、丁、戊型 另外新发现的己、庚型病毒另外新发现的己、庚型病毒两类:经消化道传播:甲型、戊型两类:经消化道传播:甲型、戊型 经血液传播:乙型、丙型、丁型经血液传播:乙型、丙型、丁型西安西安华西华西医院医院肝病肝病科科发病率和死亡率发病率和死亡率居全国传染病之首居全国传染病之首甲、戊型肝炎占甲、戊型肝炎占50%50%;乙肝占;乙肝占25%25%;丙肝占;丙肝占5 5;戊肝;戊肝和其它型肝炎占和其它型肝炎占1010 HBVHBV携带率为携带率为9.75%9.75%,其中,其中约约
2、1.21.2亿人长期携带亿人长期携带每年直接经济损失每年直接经济损失300300500500亿元,是因病致贫、因病亿元,是因病致贫、因病返贫的重要原因之一返贫的重要原因之一 西安西安华西华西医院医院肝病肝病科科两次全国病毒性肝炎调查(两次全国病毒性肝炎调查(7979、9292年)年)9292年年HBsAg 9.75%HBsAg 9.75%;抗;抗-HAV IgG 80.9%-HAV IgG 80.9%;抗;抗-HCV IgG 3.2%HCV IgG 3.2%;抗;抗-HEV 17.2%-HEV 17.2%乙型肝炎病毒携带者中,乙型肝炎病毒携带者中,1/41/4会发展成慢性会发展成慢性肝病,在每
3、年因肝病而死亡的病人中,约肝病,在每年因肝病而死亡的病人中,约1/21/2为原发性肝癌为原发性肝癌(发生肝硬变的患者中发生肝硬变的患者中9.99.916.616.6有发生肝癌的机会有发生肝癌的机会)丙肝病人易慢性化,约丙肝病人易慢性化,约60%-80%60%-80%发展为发展为持续慢性,其中约持续慢性,其中约1/21/2转化成肝硬化或肝癌转化成肝硬化或肝癌西安西安华西华西医院医院肝病肝病科科一、甲型肝炎 甲型肝炎(甲型肝炎(hepatitis Ahepatitis A,HAHA,简称甲,简称甲肝)是一种由甲型肝炎病毒(肝)是一种由甲型肝炎病毒(HAVHAV)引起的)引起的急性肠道传染病。急性肠
4、道传染病。该病主要经粪该病主要经粪-口途径传播,口途径传播,易发生食物型和水型爆发流行易发生食物型和水型爆发流行,常呈季节性和常呈季节性和周期性流行,主要感染对象为儿童。随着卫周期性流行,主要感染对象为儿童。随着卫生条件的改善和疫苗的应用,甲肝流行特征生条件的改善和疫苗的应用,甲肝流行特征发生了一些变化,如季节性和周期性逐渐消发生了一些变化,如季节性和周期性逐渐消失,感染年龄后移。失,感染年龄后移。西安西安华西华西医院医院肝病肝病科科一、病原体(一)形态结构及分子生物学特性 HAV是一种直径27nm32nm的20面立体对称球型颗粒,无包膜,有蛋白衣壳。负染后电镜下可见病毒有实心和空心颗粒两种形
5、态,实心者实心者为完整病毒,具有传染性;空心者空心者则无传染性,不产生甲肝抗体。西安西安华西华西医院医院肝病肝病科科 HAV属于微小RNA病毒科嗜肝病毒属(heparnaviruses),含有单股正链RNA,病毒表面有32个亚单位结构(称壳粒),每个亚单位具有4个多肽,分别为病毒蛋白VP1、VP2、VP3和VP4,其中VP1主要为病毒核壳蛋白,含有产生中和抗体的抗原决定簇。人类HAV有4个基因型(、和型),灵长类HAV有4个基因型(、和型),型为人类和灵长类所共有。尽管各型HAV之间存在不同程度的基因变异,但HAV只有1个血清型。西安西安华西华西医院医院肝病肝病科科(二)抵抗力 甲肝病毒较一般
6、肠道病毒抵抗力强。甲肝病毒较一般肠道病毒抵抗力强。对热有较强的耐受力,对热有较强的耐受力,6012小时不能完全小时不能完全灭活;灭活;4放置放置1年仍保持抗原性及组织培养年仍保持抗原性及组织培养活性;活性;-20能存活多年并保持传染性;对酸、能存活多年并保持传染性;对酸、碱、乙醚、氯仿等也有较强的耐受性。碱、乙醚、氯仿等也有较强的耐受性。HAV不能耐受冷冻干燥,对紫外线敏感,对化学不能耐受冷冻干燥,对紫外线敏感,对化学消毒剂的抵抗力与一般肠道病毒相似。消毒剂的抵抗力与一般肠道病毒相似。1:4000福尔马林福尔马林37作用作用72小时、小时、1pp游离氯游离氯30分钟、紫外线分钟、紫外线(1.1
7、瓦瓦)照射照射1分钟或加热分钟或加热1005分钟可灭活。分钟可灭活。西安西安华西华西医院医院肝病肝病科科(三)动物模型和体外培养 黑猩猩、狨猴和恒河猴黑猩猩、狨猴和恒河猴等灵长类动物对等灵长类动物对HAVHAV易易感并能传代,可作为实验动物模型。感并能传代,可作为实验动物模型。HAVHAV可在多种可在多种细胞中生长繁殖细胞中生长繁殖,包括某些人、灵长类动物的原代细,包括某些人、灵长类动物的原代细胞株或传代细胞系和半传代细胞株胞株或传代细胞系和半传代细胞株。西安西安华西华西医院医院肝病肝病科科二、传染源甲肝的传染源主要是急性期病人和亚临床感染者。黑甲肝的传染源主要是急性期病人和亚临床感染者。黑猩
8、猩、狨猴等灵长类动物在自然条件下虽可感染猩猩、狨猴等灵长类动物在自然条件下虽可感染HAVHAV,但作为传染源意义不大。,但作为传染源意义不大。HAVHAV感染者感染者无慢性无慢性病毒携带状态病毒携带状态。西安西安华西华西医院医院肝病肝病科科(一)急性期病人 甲肝潜伏期一般为1550天,平均为30天。病人自感染HAV后24周开始随粪便排出病毒,持续约3周,至临床症状出现后23周或黄疸出现后1周消失。排毒高峰在潜伏期末、临床症状初期及黄疸出现后的最初12天。西安西安华西华西医院医院肝病肝病科科急性黄疸型病人急性黄疸型病人传染性最强,且在传染性最传染性最强,且在传染性最强的黄疸前期不易确诊,故而不被
9、隔离,是强的黄疸前期不易确诊,故而不被隔离,是重要的传染源。重要的传染源。急性无黄疸型病人急性无黄疸型病人数量多,在流行时与黄疸数量多,在流行时与黄疸型肝炎的比例为型肝炎的比例为4:110:1,非流行时为,非流行时为1:11:3,以儿童为主,缺乏典型症状,常,以儿童为主,缺乏典型症状,常被误诊,传播机会大。因此作为传染源的意被误诊,传播机会大。因此作为传染源的意义最大。义最大。重症肝炎重症肝炎约占全部肝炎病例的约占全部肝炎病例的0.2%0.4%,因其症状典型,易早期诊断和隔离,作为传因其症状典型,易早期诊断和隔离,作为传染源的意义较小。染源的意义较小。西安西安华西华西医院医院肝病肝病科科(二)
10、亚临床感染者 亚临床感染者亚临床感染者是指受是指受HAVHAV感染后,既无临床症状,感染后,既无临床症状,亦无肝功能损害者。亦无肝功能损害者。此类感染者也可随粪便排出高滴度此类感染者也可随粪便排出高滴度HAVHAV。在甲肝传在甲肝传播中具有重要的流行病学意义。播中具有重要的流行病学意义。西安西安华西华西医院医院肝病肝病科科三、传播途径甲肝为肠道传染病,主要通过粪甲肝为肠道传染病,主要通过粪-口途径传播口途径传播 西安西安华西华西医院医院肝病肝病科科(一)经食物传播 1经受污染的食品传播经受污染的食品传播 主要是水产品类,主要是水产品类,如蛤类、毛蚶、牡蛎、泥蚶、蟹等。如蛤类、毛蚶、牡蛎、泥蚶、
11、蟹等。贝壳类动物在大量过滤水的过程中可使污染水中的贝壳类动物在大量过滤水的过程中可使污染水中的HAVHAV浓缩浓缩515515倍,病毒可在这些贝壳动物体内长期倍,病毒可在这些贝壳动物体内长期生存。食用时用开水冲烫不能杀死生存。食用时用开水冲烫不能杀死HAVHAV,而生吃更,而生吃更易发生感染。易发生感染。上海两起甲肝大流行上海两起甲肝大流行:第一次在第一次在19831983年,发病年,发病2 2万多人;万多人;第二次是第二次是19881988年,病例数高达年,病例数高达3131万,死亡万,死亡4747人人 2.由炊事员或食品制作者作为传染源由炊事员或食品制作者作为传染源 西安西安华西华西医院医
12、院肝病肝病科科(二)经水传播 经水传播是发展中国家或卫生条件差的地区甲肝呈地方性流行的重要原因这种传播多发于雨季或暴雨后,粪便冲刷造成饮用水污染,多为井水或水库等水体,也有因自来水污染而引起甲肝流行的报道 西安西安华西华西医院医院肝病肝病科科(三)日常生活接触传播 日常生活接触传播主要通过污染的手、用具、食品、日常生活接触传播主要通过污染的手、用具、食品、玩具、床上用品、衣物等,直接或间接经口传入。玩具、床上用品、衣物等,直接或间接经口传入。在卫生条件差、居住拥挤、人口密集的集体单位,如在卫生条件差、居住拥挤、人口密集的集体单位,如工厂、学校、托儿机构和家庭中,日常生活接触传播工厂、学校、托儿
13、机构和家庭中,日常生活接触传播是是HAVHAV感染的主要途径,特别是在农村,当粪便管感染的主要途径,特别是在农村,当粪便管理不当时更易通过此种途径传播。理不当时更易通过此种途径传播。经日常生活接触传播的经日常生活接触传播的特点特点是感染多为散发,如果防是感染多为散发,如果防治不及时,也可引起局部流行。由于存在大量无症状治不及时,也可引起局部流行。由于存在大量无症状感染者,此类传播往往不易查到传染源。感染者,此类传播往往不易查到传染源。西安西安华西华西医院医院肝病肝病科科(四)其它途径 血液和血制品血液和血制品蟑螂所致的昆虫机械携带传播蟑螂所致的昆虫机械携带传播母婴传播母婴传播 西安西安华西华西
14、医院医院肝病肝病科科四、人群易感性人类对HAV普遍易感,感染后可获得持久免疫力,再次感染极为少见。新生儿可从母体获得抗-HAV,但出生后2年内基本消失,故婴幼儿期甲肝的易感性最高。甲肝发病年龄出现后移现象 人群易感性是影响甲肝流行的关键因素。西安西安华西华西医院医院肝病肝病科科五、流行特征(一)地区分布(一)地区分布 甲肝呈世界性分布甲肝呈世界性分布 西欧、北美和北欧等发达国家为西欧、北美和北欧等发达国家为低度流行地低度流行地区区;东欧、前苏联和日本等国为;东欧、前苏联和日本等国为中度流行地中度流行地区区;东南亚、印度次大陆、非洲、南美洲各;东南亚、印度次大陆、非洲、南美洲各国和我国为国和我国
15、为高度流行地区高度流行地区我国抗我国抗-HAV-HAV流行率为流行率为80.9%80.9%,地区分布上为,地区分布上为北高南低,西高东低,农村高于城市;在城北高南低,西高东低,农村高于城市;在城乡分布上,农村高于城市,前者为乡分布上,农村高于城市,前者为84.1%84.1%,后者为后者为72.8%72.8%。西安西安华西华西医院医院肝病肝病科科(二)周期性和季节性甲肝发病率有周期性起伏现象甲肝发病率有周期性起伏现象,但不同国家,但不同国家和同一国家的不同地区发病率周期性升高的和同一国家的不同地区发病率周期性升高的时间、间隔不一致时间、间隔不一致 ;随着卫生条件的提高和;随着卫生条件的提高和甲肝
16、疫苗的大规模应用,甲肝的周期性流行甲肝疫苗的大规模应用,甲肝的周期性流行现象逐渐消失。现象逐渐消失。有明显的季节高峰。有明显的季节高峰。北半球各国的甲肝发病北半球各国的甲肝发病高峰多为秋冬季。如济南市在高峰多为秋冬季。如济南市在8月至次年月至次年1月月发病数占全年的发病数占全年的61.5%,也有的地区表现为,也有的地区表现为春季高发。春季高发。西安西安华西华西医院医院肝病肝病科科(三)年龄、性别分布 任何年龄均可感染任何年龄均可感染HAV。我国抗我国抗-HAV流行率流行率均随年龄增长而增加,均随年龄增长而增加,3周岁儿童感染率开始周岁儿童感染率开始上升,至上升,至25岁接近感染高峰。岁接近感染
17、高峰。高流行区,以婴幼儿为主,高流行区,以婴幼儿为主,514514岁组发病率最高,岁组发病率最高,占总发病数的占总发病数的60%60%左右,左右,1414岁以上随年龄的增长而下岁以上随年龄的增长而下降。降。在低流行区,甲肝发病以成人所占比例较高,即发病在低流行区,甲肝发病以成人所占比例较高,即发病年龄有后移现象。年龄有后移现象。男女对甲肝的易感性无差别男女对甲肝的易感性无差别。抗。抗-HAV流行率流行率男性为男性为80.7%,女性为,女性为80.4%;发病率男性与;发病率男性与女性之比约为女性之比约为1.5:1。西安西安华西华西医院医院肝病肝病科科六、预防措施总策略:总策略:目前仍采用以切断粪
18、目前仍采用以切断粪-口传播途径为主的综口传播途径为主的综合性防治措施,甲肝疫苗的应用是控制和预防甲肝的合性防治措施,甲肝疫苗的应用是控制和预防甲肝的有效手段有效手段 西安西安华西华西医院医院肝病肝病科科(一)管理传染源 急性期病人管理 对病人要做到早发现、早隔离、早报告。隔离期从发病之日起为3周,可住院或留家隔离治疗,病人隔离后,对其居住和活动场所应尽早进行终末消毒。密切接触者管理 对密切接触者进行医学观察45天,以及早发现新病例。重点是托幼机构,观察范围一般以患者所在班级为主,观察期间不办理入托手续。对饮食行业和保育人员患甲肝者,必须痊愈后方可恢复工作。西安西安华西华西医院医院肝病肝病科科(
19、二)切断传播途径 广泛开展卫生宣教,提高个人卫生水平,养成饭前便后洗手的良好习惯;加强饮食、饮水和环境卫生管理,做好粪便的无害化处理,严禁粪便及污水污染水源;餐具要消毒,加强生食食品尤其是贝类水产品的生产、运输及加工、销售的卫生监督,以防发生污染。一旦发生污染,应立即采取相应措施。西安西安华西华西医院医院肝病肝病科科(三)保护易感人群被动免疫被动免疫应用人血免疫球蛋白对急性甲肝病人的接触者进行被应用人血免疫球蛋白对急性甲肝病人的接触者进行被动免疫;可减少甲肝临床病例的发生或减轻症状,有动免疫;可减少甲肝临床病例的发生或减轻症状,有效率可达效率可达85%85%以上,保护期为以上,保护期为3636
20、个月个月 主动免疫主动免疫 减毒活疫苗:减毒活疫苗:19951995年获准生产年获准生产。接种对象为学龄前和。接种对象为学龄前和学龄儿童以及流行区的其他易感人群,接种起始年龄学龄儿童以及流行区的其他易感人群,接种起始年龄为为1 1周岁以上,接种时间最好在流行季节前。抗体阳转周岁以上,接种时间最好在流行季节前。抗体阳转率可达率可达90%100%90%100%,至少维持,至少维持5 5年以上年以上 灭活疫苗:灭活疫苗:9090年代初起已应用年代初起已应用,经过两次接种后,最,经过两次接种后,最低保护率为低保护率为94%94%,抗体阳转率达,抗体阳转率达100%100%。最大优点是。最大优点是耐热力
21、强(耐热力强(44贮存,有效期为贮存,有效期为2 2年),抗体维持时间年),抗体维持时间长。缺点是成本昂贵,不易大面积推广应用长。缺点是成本昂贵,不易大面积推广应用 西安西安华西华西医院医院肝病肝病科科第二节 乙型肝炎乙型肝炎乙型肝炎(hepatitis B(hepatitis B,乙肝,乙肝)是由乙型肝炎病是由乙型肝炎病毒毒(HBV)(HBV)引起的、以肝脏病变为主并可引起引起的、以肝脏病变为主并可引起多种器官损害的传染性疾病多种器官损害的传染性疾病乙肝在已知各型病毒性肝炎中危害最严重乙肝在已知各型病毒性肝炎中危害最严重 我国是我国是HBVHBV感染高发区,在乙肝疫苗大面积感染高发区,在乙肝
22、疫苗大面积应用前,慢性乙肝患者约有应用前,慢性乙肝患者约有30003000万例,每年万例,每年急性乙肝新发病例约急性乙肝新发病例约300300万例万例 虽已通过大面积接种乙肝疫苗预防虽已通过大面积接种乙肝疫苗预防HBVHBV感染,感染,但现有乙肝患者及但现有乙肝患者及HBsAgHBsAg携带者的防治在今携带者的防治在今后几十年内仍将是一项艰巨的工作后几十年内仍将是一项艰巨的工作 西安西安华西华西医院医院肝病肝病科科HBV感染后转归HBV感染感染急性临床感染急性临床感染(黄疸型或(黄疸型或无黄疸型)无黄疸型)恢复恢复重症肝炎重症肝炎 恢复恢复死亡死亡一过性亚临床感染一过性亚临床感染(无临床症状体
23、征(无临床症状体征,HBV排除排除,抗抗-HBs和抗和抗-HBc阳转阳转)无症状携带者无症状携带者(无临床症状无临床症状,肝功肝功正常正常,体内存在体内存在HBVHBsAg阳性阳性6m)慢性迁延慢性迁延性肝炎性肝炎慢性活动慢性活动性肝炎性肝炎HBsAg阴转阴转肝硬化肝硬化肝肝 癌癌11岁罕见岁罕见,5,5岁低于岁低于10%10%成人成人30%30%50%50%11岁岁80%80%90%,190%,1 4 4岁岁30%30%50%,50%,成人少见成人少见慢性感染慢性感染每年每年2%510%1%60%30%西安西安华西华西医院医院肝病肝病科科一、病原学(一)病毒形(一)病毒形(一)病毒形(一)病
24、毒形态态态态及基因及基因及基因及基因结结结结构构构构u人人类类乙肝病毒属嗜肝乙肝病毒属嗜肝DNA病毒科,是肝病毒科,是肝DNA病毒属病毒属的成的成员员u电镜电镜下可下可见见到到三种不同形三种不同形态态的的颗颗粒:粒:u直径直径约约22nm的小的小圆圆球状球状颗颗粒粒u直径直径约约22nm,长长度度为为50nm500nm的管状的管状颗颗粒粒u直径直径约约42nm的大的大圆圆球状球状颗颗粒,它由双粒,它由双层层衣壳和核心衣壳和核心组组成。成。西安西安华西华西医院医院肝病肝病科科HBV感染者血清中病毒电镜阴染照片西安西安华西华西医院医院肝病肝病科科HBV基因组HBV基因组为非闭合的基因组为非闭合的双
25、股环状双股环状DNA,由一条长链,由一条长链和一条短链绞扎而成。长链为正链,短链为负链和一条短链绞扎而成。长链为正链,短链为负链长链含有长链含有4个主要的开放读码框架(个主要的开放读码框架(ORF),分别命),分别命名为名为S、C、P和和X基因区。基因区。S区由区由S、前、前S1和前和前S2基因组成,基因组成,S基因编码基因编码HBsAg,其上,其上游的前游的前S1和前和前S2区编码前区编码前S蛋白。蛋白。C区由区由C区和前区和前C区组成,区组成,C区编码核心抗原区编码核心抗原(HBcAg),前,前C区区编编e抗原抗原(HBeAg)。P区编码区编码DNA聚合酶。聚合酶。X区编码区编码X蛋白蛋白
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