病史书写规范PPT课件.ppt
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1、病历书写规范昆明医学院临床技能中心 杨玉萍1.病历的概念 病历是医务人员记录疾病诊疗过程的文件,同时也客观、完整、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过极其结果。因此病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗过程而形成的,也是医学科学的档案。2.现代病历的分类纸质病历电子病历(computer computer patient patient recordrecord,CPR)CPR),我国正在试点。该病历是未来病历的发展趋势和目标,其法律保护问题有待解决。3.病历书写的种类住院病历住院病历 住院病历、入院记录、首次病程录、病程记住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、
2、死亡记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等录、手术记录、麻醉记录等门诊病历(包括急诊病历)门诊病历(包括急诊病历)4.病历的功能 u诊治疾病的原始记录u医学科研与教育的基础资料u真实反映医院的服务质量和医疗质量u支付凭证u法律的可靠证据5.病历的功能扩展u刑事或者民事伤害案件中的证据刑事或者民事伤害案件中的证据u商业保险理赔的商业保险理赔的依据依据u医保付费凭据医保付费凭据u医疗鉴定依据医疗鉴定依据u医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据6.书写病历的规范和依据以法律、法规为依据 病历书写基本规范 医疗护理常规 医疗事故处理条例 执业医
3、师法7.书写病历的规范和依据专业知识 专业书籍 :诊断学 内科学 外科学 妇产科学 儿科学等8.书写病历的基本要求严肃认真,客观如实系统完整,条理清楚语言规范,描述准确字迹清晰,切忌涂改9.病历书写的种类住院病历 住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等门诊病历(包括急诊病历)10.病历书写的内容一般项目住住 院院 病病 历历姓名姓名 性别性别 出生出生 年年 月月 日日 年龄年龄 婚姻状况婚姻状况职业职业 出生地出生地 省(市)省(市)县县 民族民族 国籍国籍 身身份证号份证号工作单位及住址工作单位及住址 电话电话 邮编邮编户口地
4、址户口地址 邮编邮编入院日期时间入院日期时间联系人姓名联系人姓名 关系关系 地址地址 电话电话病历书写日期时间病历书写日期时间 病史叙述者:病史叙述者:住院号11.病历书写的内容主诉主诉现病史现病史既往史既往史系统回顾系统回顾个人史个人史婚姻史婚姻史月经史及生育史月经史及生育史家族史家族史病史12.病历书写的内容主诉=主要症状+时间病史 主诉13.病历书写的内容 作为某一系统疾病的诊断向导;主诉要有一定的意向性;应简明扼要,不超过2020个字或三个主要症状;诊断名称及体征一般不作为主诉,但有些 可被患者感知的体征可作为主诉。病史 主诉14.病历书写的内容内容包括:起病情况起病情况:时间、地点、
5、诱因、原因等;:时间、地点、诱因、原因等;主主要要症症状状发发生生发发展展的的情情况况:按按症症状状发发生生的的先先后后详详细细描述症症状状的的性性质质、部部位位、程程度度、持持续续时间、缓解或加重的因素等;时间、缓解或加重的因素等;病史 现病史15.病历书写的内容 伴伴随随症症状状:主主要要症症状状以以外外的的症症状状,记记述述其其发发生生的的时时间间、特特点点和和演演变变情情况况,与与主主要要症症状状的的关关系,及系,及有鉴别意义的阴性症状;有鉴别意义的阴性症状;诊诊治治情情况况:外外院院就就诊诊、检检查查、治治疗疗、诊诊断断情情况况、曾曾用用药药物物,尤尤其其是是特特殊殊药药物物,如如激
6、激素素、抗痨药物、抗生素应记录用法、用量和时间;抗痨药物、抗生素应记录用法、用量和时间;一一般般情情况况:患患病病以以来来的的饮饮食食、大大小小便便、睡睡眠眠、体重。体重。病史 现病史16.病历书写的内容 现病史的时间应与主诉保持一致;现病史的时间应与主诉保持一致;既往所患疾病与本次直接有关,则记入现病既往所患疾病与本次直接有关,则记入现病史,无关,则记入既往史;史,无关,则记入既往史;时间用倒推法,数字前后应一致;时间用倒推法,数字前后应一致;应精练,类同的症状不需反复描述,但症状应精练,类同的症状不需反复描述,但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化的情的性质、程度等发生变化时应记录变化的
7、情况。况。病史 现病史17.病历书写的内容内容:既往健康状况既往健康状况 急慢性传染病史急慢性传染病史 手术史手术史 外伤史外伤史 药物过敏及过敏性疾病药物过敏及过敏性疾病史史 预防接种史预防接种史病史 既往史18.病历书写的内容 按时间先后顺序记录;按时间先后顺序记录;诊诊断断肯肯定定者者可可用用疾疾病病名名称称加加引引号号,并并交交代目前疾病状态;代目前疾病状态;诊诊断断不不肯肯定定者者,可可简简述述其其症症状状、时时间间和和转归。转归。病史 既往史19.病历书写的内容内容:内容:社会经历:出生地、迁移情况、移居地、受社会经历:出生地、迁移情况、移居地、受教育程度;教育程度;职业及工作条件
8、:工种、劳动环境、毒物的职业及工作条件:工种、劳动环境、毒物的接触情况和时间;接触情况和时间;习惯与嗜好:生活、饮食习惯,烟、酒嗜好习惯与嗜好:生活、饮食习惯,烟、酒嗜好(量和时间),其他异嗜物和麻醉毒品。(量和时间),其他异嗜物和麻醉毒品。病史 个人史20.病历书写的内容末次月经时间末次月经时间(或绝经年龄)(或绝经年龄)病史 月经史初潮年龄行经期(天)月经周期(天)经血的量和颜色,有无痛经,白带情况等21.病历书写的内容婚婚姻姻状状况况,结结婚婚、离离婚婚年年龄龄,对对方方健健康康状状况况,夫夫妻妻关关系系,妊妊娠娠与与生生育育次次数数和和年年龄龄,生产情况,流产次数,儿女健康状况。生产情
9、况,流产次数,儿女健康状况。病史 婚育史22.病历书写的内容家家族族中中其其他他亲亲属属(父父母母、兄兄弟弟姐姐妹妹、子子女女)的的患患病病情情况况,遗遗传传病病史史,有有无无同同类类疾疾病病患患者者;对对已已死死亡亡的的直直系系亲亲属属,要要记记录录死死亡亡的的原因及年龄。原因及年龄。病史 家族史23.病历书写的内容T T T TP P P PR R R RBPBPBPBP一般状况一般状况皮肤粘膜皮肤粘膜淋巴结淋巴结头部头部 头颅头颅 眼眼 耳耳 鼻鼻 口腔口腔颈部颈部体格检查24.病历书写的内容胸部胸部 胸廓胸廓 肺脏肺脏 视视 触触 叩叩 听听 心脏心脏 视视 触触 叩叩 听听 血管血管
10、 桡动脉桡动脉 周围血管征周围血管征体格检查25.病历书写的内容腹部腹部 视视 触触 叩叩 听听肛门、直肠肛门、直肠外生殖器外生殖器脊柱脊柱四肢四肢神经反射神经反射专科检查专科检查体格检查26.病历书写的内容实验室及器械检查实验室及器械检查病历摘要病历摘要初步诊断:初步诊断:记录者签名记录者签名27.病历书写的内容临床诊断的内容与格式临床诊断的内容与格式病因诊断病因诊断(分型与分期):(分型与分期):风湿性心脏病风湿性心脏病病理形态诊断(病理解剖):二尖瓣狭窄与关闭不全病理形态诊断(病理解剖):二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大心脏扩大病理生理诊断(功能诊断):心功能病理生理诊断(功能诊断):心功
11、能级级 (心衰(心衰级)级)并发症:并发症:房颤房颤伴发症:伴发症:肠蛔虫肠蛔虫28.病历书写基本规范(一)新规定、新要求(一)新规定、新要求1.1.1.1.扩大了病历的内涵扩大了病历的内涵u病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。符号、图表、影像、切片等资料的总和。u病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。行归纳、分析、整理形成医
12、疗活动记录的行为。u护理记录、手术护理记录归入病历。护理记录、手术护理记录归入病历。u辅助检查报告单:患者姓名、性别、年龄、住院病辅助检查报告单:患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名。期、报告人员签名。29.病历书写基本规范2.2.住院病历 可用蓝黑墨水、碳素墨水书写门诊病历(需复写的资料)可用蓝或黑色的圆珠笔书写 30.病历书写基本规范3.3.书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4.4.当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时,注明修改日
13、期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。31.病历书写基本规范5.5.5.5.特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应由其法定代理人签字;患者因事行为能力时,应由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应由其近亲属签字,没有近亲属病无法签字时,应由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人
14、或者被授权的负责人签字。由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。在实施保护性医疗措施时,可由患者近亲属在实施保护性医疗措施时,可由患者近亲属签署同意书,并及时记录签署同意书,并及时记录 32.病历书写基本规范6.6.6.6.抢救记录抢救记录、抢救医嘱抢救医嘱应当在抢救结束后,应当在抢救结束后,6 6 6 6小时内小时内据实补记,并加以注明。据实补记,并加以注明。急急诊诊病病历历记记录录、病病危危患患者者的的病病程程记记录录记记录录时时间间,抢抢救救记记录录中中的的抢抢救救时时间间,以以及及开开具具医医嘱嘱的的时时间间,要要求求具体到分钟具体到分钟。7.7.7.7.医嘱单医嘱单上要有医嘱医师和执
15、行护士亲笔签名。上要有医嘱医师和执行护士亲笔签名。8.8.8.8.入院记录入院记录既往史中增加了既往史中增加了输血史输血史。33.病历书写基本规范9.9.9.9.24242424小时内入出院记录小时内入出院记录:内容包括患者姓名、性别、:内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱,医师签名等。断、出院医嘱,医师签名等。10.10.10.10.24242424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录:内容包括患者姓名、:内容包括患者姓名、性
16、别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断,医师签名等死亡原因、死亡诊断,医师签名等。34.病历书写基本规范11.11.11.11.手术同意书手术同意书 内容包括术前诊断、手术名称、内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。者签名、医师签名等。12.12.12.12.特殊检查、特殊治疗同意书特殊检查、特殊治疗同意书 内容包括特殊检内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、
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