危重病人的观察和护理.ppt
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1、危重病人的观察与护理 主讲人主讲人 马艳丽马艳丽什么是危重病?病情危重病情危重 变化快变化快 随时可发生生命危险随时可发生生命危险预后难预料预后难预料呼吸衰竭呼吸衰竭大出血大出血昏迷昏迷休克休克心跳骤停心跳骤停大手术后大手术后 护理人员应具备的素质广博的医学知识高度的责任心敏锐的观察能力护理人员应具备的素质护理观察的重点和难点在于护士对问题的分析能护理观察的重点和难点在于护士对问题的分析能力和知识储备,因此护士在临床工作中不仅要擅力和知识储备,因此护士在临床工作中不仅要擅于观察、擅于询问、擅于发现问题,更要擅于思于观察、擅于询问、擅于发现问题,更要擅于思考、擅于学习、擅于分析,用评判性的思维处
2、理考、擅于学习、擅于分析,用评判性的思维处理问题,只有这样,才能显示出护理专业的价值。问题,只有这样,才能显示出护理专业的价值。有价值才有尊重!有价值才有尊重!病情观察的方法观察是指仔细的查看客观事物和现象。观察是指仔细的查看客观事物和现象。病情观察是通过视、听、触、嗅觉等感觉病情观察是通过视、听、触、嗅觉等感觉器官及辅助工具来获得患者资料的过程。器官及辅助工具来获得患者资料的过程。通过视觉患者的体征患者的体征(呼吸困难的表现、面色口唇、巩(呼吸困难的表现、面色口唇、巩膜、皮肤、疼痛的各种表现)膜、皮肤、疼痛的各种表现)动作动作(腹痛病人捧腹)(腹痛病人捧腹)对患者现存的或潜在的不安全因素对患
3、者现存的或潜在的不安全因素(床(床栏过低、坠床、伤人或自伤、地板光滑、交叉感栏过低、坠床、伤人或自伤、地板光滑、交叉感染等)染等)患者周围环境状况患者周围环境状况(病房的整洁、湿度(病房的整洁、湿度50%-60%、温度、温度22-24、光线、音响等)、光线、音响等)通过听觉听取患者主诉听取患者主诉听诊可以了解患者的心率、心律、呼吸音听诊可以了解患者的心率、心律、呼吸音的异常变化的异常变化听监护仪、呼吸机等仪器报警的声音听监护仪、呼吸机等仪器报警的声音患者呼吸声音的异常、咳嗽等。患者呼吸声音的异常、咳嗽等。通过触觉了解患者身体某部的结构功能是否正常:了解患者身体某部的结构功能是否正常:脉搏过速或
4、过快脉搏过速或过快皮肤的温度,干燥或湿冷皮肤的温度,干燥或湿冷足背动脉是否有搏动足背动脉是否有搏动两侧肢体温度是否一致两侧肢体温度是否一致皮下气肿(握雪感)、水肿皮下气肿(握雪感)、水肿腹部的压痛、反跳痛腹部的压痛、反跳痛通过嗅觉呼吸的气味(糖尿病酮症酸中毒、有机磷农药中呼吸的气味(糖尿病酮症酸中毒、有机磷农药中毒)毒)排泄物的气味排泄物的气味周围环境的气味(注意通风换气)周围环境的气味(注意通风换气)通过医疗仪器设备除了观察病人,我们还需要利用现代化的仪器设除了观察病人,我们还需要利用现代化的仪器设备来监护危重病人的全身功能状况,以便发现潜备来监护危重病人的全身功能状况,以便发现潜在的危险,
5、主要是心肺肾脑等重要脏器功能的改在的危险,主要是心肺肾脑等重要脏器功能的改变。变。仪器仪器设备必须与对病人的临床观察联系起来,不设备必须与对病人的临床观察联系起来,不能只看机器,要重视对病人的观察以及病人的主能只看机器,要重视对病人的观察以及病人的主诉。不要误把干扰当作室颤。诉。不要误把干扰当作室颤。病情观察的内容一般情况的观察一般情况的观察生命体征生命体征:T、P、R、Bp意识意识瞳孔瞳孔心理状态心理状态一般情况的观察发育发育饮食与营养饮食与营养表情与面容表情与面容体位与姿势体位与姿势睡眠睡眠皮肤与黏膜皮肤与黏膜呕吐物呕吐物排泄物排泄物表情与面容-急性病容急性感染性疾病或发热疾病的早期,病人
6、的急性感染性疾病或发热疾病的早期,病人的一般状况较好时可表现为:面色潮红,鼻一般状况较好时可表现为:面色潮红,鼻翼煽动,呼吸粗大,口唇干燥,皮肤发热,翼煽动,呼吸粗大,口唇干燥,皮肤发热,表情痛苦等。见于大叶性肺炎、疟疾等。表情痛苦等。见于大叶性肺炎、疟疾等。表情与面容表情与面容-慢性病容慢性病容慢性消耗性疾病,如肺结核、长期发热、恶慢性消耗性疾病,如肺结核、长期发热、恶性肿瘤患者,由于久病体虚,消耗多,营性肿瘤患者,由于久病体虚,消耗多,营养状况差,往往表现为:面肌消瘦,面色养状况差,往往表现为:面肌消瘦,面色苍白或有色素沉着,表情淡漠,双目无神,苍白或有色素沉着,表情淡漠,双目无神,精神萎
7、靡,说话费力等。精神萎靡,说话费力等。表情与面容-病危面容 面肌消瘦,面色苍白或铅灰,表情淡漠,双目面肌消瘦,面色苍白或铅灰,表情淡漠,双目无神,眼眶凹陷无神,眼眶凹陷 见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等患者。患者。体位自主体位自主体位 被动体位被动体位强迫体位强迫体位体位多数病人一般安静平卧,活动自如,称为多数病人一般安静平卧,活动自如,称为自主体位(自动体位)自主体位(自动体位)神志不清、意识丧失或极度衰弱者,因不神志不清、意识丧失或极度衰弱者,因不能随意移动其四肢和躯干,需由旁人搬动,能随意移动其四肢和躯干,需由旁人搬动,称为被动体位。称为被
8、动体位。由于疾病的影响,被迫采取某种姿势以减由于疾病的影响,被迫采取某种姿势以减轻痛苦,称为强迫体位(例如胸膜炎或胸轻痛苦,称为强迫体位(例如胸膜炎或胸腔积液的患者)。腔积液的患者)。强迫仰卧位患者仰卧,双腿屈曲,借以减轻腹部肌肉的紧张患者仰卧,双腿屈曲,借以减轻腹部肌肉的紧张程度,见于急性腹膜炎。程度,见于急性腹膜炎。强迫侧卧位强迫侧卧位患有胸膜炎或胸腔积液的患者,往往喜欢睡在病患有胸膜炎或胸腔积液的患者,往往喜欢睡在病侧,使这一侧的呼吸运动减少,减轻疼痛,又不侧,使这一侧的呼吸运动减少,减轻疼痛,又不使积液压迫健侧肺脏,让健侧肺的呼吸运动可以使积液压迫健侧肺脏,让健侧肺的呼吸运动可以增强,
9、达到代偿的目的。增强,达到代偿的目的。强迫俯卧位见于脊柱疾见于脊柱疾病病俯卧位可减轻背部肌肉的紧张程度。俯卧位可减轻背部肌肉的紧张程度。角弓反张位颈、脊背肌肉强直,出现头向后仰,胸腹颈、脊背肌肉强直,出现头向后仰,胸腹前凸,背过伸,躯干呈弓形,见于破伤风。前凸,背过伸,躯干呈弓形,见于破伤风。见于破伤风见于破伤风端坐呼吸(强迫坐位)患有严重心力衰竭的患者,往往采取坐位,两手支撑在床边或椅背上,用辅助肌帮助呼吸,这种体位称为端坐呼吸,因为它可使横膈下降,便利于呼吸运动,减少下肢的血液回流,减轻心肺负担,使呼吸困难得到减轻。皮肤与黏膜 某些疾病的症状,可通过皮肤黏膜的变化表现出来,在观察时应注意皮
10、肤黏膜的颜色、温度、湿度、弹性、出血、水肿等情况。皮肤苍白皮肤苍白 -贫血、休克贫血、休克皮肤发红皮肤发红 -发热发热巩膜皮肤黄染巩膜皮肤黄染-肝胆疾病、溶血性疾病肝胆疾病、溶血性疾病紫绀紫绀 -缺氧缺氧色素沉着色素沉着 -肝病、肾上腺皮质功能肝病、肾上腺皮质功能减退减退皮肤湿冷皮肤湿冷 -较严重的休克较严重的休克弹性下降弹性下降 -脱水、长期消耗性疾病脱水、长期消耗性疾病皮肤出血点皮肤出血点 -血液病、血液病、DIC水肿水肿 -肾性、心性肾性、心性皮下出血出血点出血点 1-2mm紫癜紫癜 3-5mm瘀斑瘀斑 大于大于5mm片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿肿。
11、对呕吐物的观察方式:中枢性呕吐为喷射性方式:中枢性呕吐为喷射性性状:一般呕吐物为消化液和食物,即胃性状:一般呕吐物为消化液和食物,即胃内容物内容物颜色:鲜红色、咖啡色、黄绿色、暗灰色颜色:鲜红色、咖啡色、黄绿色、暗灰色气味:酸味、碱味、苦味、腐败味、粪臭气味:酸味、碱味、苦味、腐败味、粪臭味味量:成人胃容量约为量:成人胃容量约为300mL,如呕吐量超过如呕吐量超过胃容量,应考虑有无幽门梗阻或其它异常胃容量,应考虑有无幽门梗阻或其它异常情况。情况。对呕吐物的观察-颜色急性大出血,血液未来得及与胃内容物发急性大出血,血液未来得及与胃内容物发生反应,呕吐物含血呈鲜红色。生反应,呕吐物含血呈鲜红色。出
12、血相对缓慢,血液与胃酸及胃内容物发出血相对缓慢,血液与胃酸及胃内容物发生反应,呕吐物含血呈咖啡色。生反应,呕吐物含血呈咖啡色。胆汁返流入胃时呕吐物为黄绿色。胆汁返流入胃时呕吐物为黄绿色。胃内容物有腐败性改变而又长期潴留在胃胃内容物有腐败性改变而又长期潴留在胃内,呕吐物为暗灰色,如幽门梗阻。内,呕吐物为暗灰色,如幽门梗阻。对呕吐物的观察-气味酸味:普通呕吐物酸味:普通呕吐物碱味:胃内出血碱味:胃内出血苦味:胆汁返流苦味:胆汁返流腐败味:幽门梗阻,食物在胃内停留较长腐败味:幽门梗阻,食物在胃内停留较长时间。时间。粪臭味:肠梗阻粪臭味:肠梗阻生命体征体体温温脉脉搏搏呼呼吸吸血血压压体温监测包括用体温
13、表进行测定和用测温探头连续包括用体温表进行测定和用测温探头连续监测鼻咽温度、皮肤温度和血液温度监测鼻咽温度、皮肤温度和血液温度高热病人必须予以积极的降温处理,以减高热病人必须予以积极的降温处理,以减少病人的氧耗和能量代谢少病人的氧耗和能量代谢体温不升?体温不升?脉搏脉率是每分钟脉搏的次数,正常成人在安脉率是每分钟脉搏的次数,正常成人在安静状态下脉率为静状态下脉率为60-10060-100次分。次分。与呼吸的比例约为与呼吸的比例约为4-5:14-5:1心电监测观察心率和心律的动态变化观察心率和心律的动态变化观察是否有观察是否有P P波和波和P P波的形态波的形态观察观察P-RP-R间期和间期和Q
14、-TQ-T间期间期观察观察QRSQRS波群是否正常,以及波群是否正常,以及P P波与波与QRSQRS波群波群的关系的关系T T波是否正常波是否正常注意有无异常波形出现注意有无异常波形出现心电监测2424小时持续监测,数据可靠,可及时发现小时持续监测,数据可靠,可及时发现心律失常。心律失常。正常心率正常心率60-10060-100次次/分,随年龄变化而有所分,随年龄变化而有所不同,小儿心率较快,老年人和迷走神经不同,小儿心率较快,老年人和迷走神经功能亢进的病人心率较慢。功能亢进的病人心率较慢。注意心率和脉率是否一致。注意心率和脉率是否一致。虽然直接显示,仍然需要听诊,触摸脉搏虽然直接显示,仍然需
15、要听诊,触摸脉搏搏动的强弱。搏动的强弱。心电监测心律失常的诱因很多,发作突然、多变,心律失常的诱因很多,发作突然、多变,临床上严重程度也不一。临床上严重程度也不一。严重严重 的心律失常,如室扑、室颤、心率低的心律失常,如室扑、室颤、心率低于于4545次次/分或超过分或超过130130次次/分,都应该给与立分,都应该给与立即处理。即处理。若心律失常时患者的血流动力学尚稳定,若心律失常时患者的血流动力学尚稳定,可暂不给药,而应对心律失常的类型、出可暂不给药,而应对心律失常的类型、出现时间、发生原因和诱因以及各项监测资现时间、发生原因和诱因以及各项监测资料进行全面分析,判断心律失常的原因,料进行全面
16、分析,判断心律失常的原因,权衡用药的利弊,以决定是否需要立即用权衡用药的利弊,以决定是否需要立即用药。药。异常呼吸的观察频率异常频率异常深度异常深度异常性质异常性质异常节律异常节律异常声音异常声音异常形式异常形式异常呼吸过速指呼吸频率快速,超过指呼吸频率快速,超过24次次/分,但仍有规分,但仍有规则,又称气促。则,又称气促。多见于高热、疼痛、超重体力劳动、甲状多见于高热、疼痛、超重体力劳动、甲状腺功能亢进的患者。腺功能亢进的患者。一般体温每升高一般体温每升高1度,呼吸频率增加度,呼吸频率增加3-4次次/分。分。呼吸过慢呼吸过慢指呼吸频率缓慢,低于指呼吸频率缓慢,低于10次次/分,但仍有规分,但
17、仍有规则。则。多见于麻醉药或镇静剂过量、脑肿瘤等呼多见于麻醉药或镇静剂过量、脑肿瘤等呼吸中枢受抑制的患者。吸中枢受抑制的患者。呼吸过度呼吸的深度增加但有规则呼吸的深度增加但有规则如糖尿病酮症酸中毒,尿毒症酸中毒患者如糖尿病酮症酸中毒,尿毒症酸中毒患者呼吸深大,是由于增加的呼吸深大,是由于增加的H+刺激呼吸感受刺激呼吸感受器引起。器引起。呼吸浅快呼吸浅快呼吸浅表而不规则呼吸浅表而不规则可见于呼吸肌有麻痹、胸肺有疾患、休克可见于呼吸肌有麻痹、胸肺有疾患、休克患者。患者。如果呼吸时深时浅呈波浪式交替,是呼吸中如果呼吸时深时浅呈波浪式交替,是呼吸中枢衰竭的表现。枢衰竭的表现。蝉鸣样呼吸由于细支气管、小
18、支气管堵塞,吸气时出由于细支气管、小支气管堵塞,吸气时出现高调的哮鸣音。现高调的哮鸣音。多见于支气管哮喘、喉头水肿等患者。多见于支气管哮喘、喉头水肿等患者。鼾声呼吸鼾声呼吸由于器官或大支气管内有分泌物积聚,呼由于器官或大支气管内有分泌物积聚,呼吸深大带鼾声。吸深大带鼾声。多见于昏迷或一些神经系统疾病患者。多见于昏迷或一些神经系统疾病患者。无创血压NBP监测袖带宽度适宜:应为上臂周径的袖带宽度适宜:应为上臂周径的1/21/2,成人,成人12-1412-14厘米,小儿应覆盖上臂长度的厘米,小儿应覆盖上臂长度的2/32/3避免肢体活动和压迫袖套而引起血压测不避免肢体活动和压迫袖套而引起血压测不出出病
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