重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗PPT课件.ppt
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1、重度重度颅脑损伤病人的病人的肠内内营养治养治疗山山东大学大学 齐鲁医院医院神神经经外科外科 刘玉光刘玉光1-前前 言言bb在在颅颅脑脑损损伤伤的的发发生生、发发展展、演演变变过过程程中中,由由于于营营养养支支持持治治疗疗重重视视不不够够,导导致致机机体体免免疫疫能能力力下下降降,使使本本来来已已得得以以控控制制的的原原发发病病患患者者,却因机体衰竭而最却因机体衰竭而最终导终导致多器官衰竭。致多器官衰竭。bb早早期期积积极极合合理理的的营营养养治治疗疗不不仅仅可可增增病病人人的的能能量量和和氮氮摄摄入入量量,促促进进蛋蛋白白质质合合成成,恢恢复复氮氮平平衡衡,而而且且可可以以降降低低感感染染率率
2、,促促进进神神经经功功能能恢恢复复,降降低低死死亡亡率率和和致致残残率率,提提高高生生存存质质量量。因因此此,营营养养支支持持治治疗疗已已成成为为不不可可缺缺少少的的重重要要治治疗疗手段。手段。2-肠内内营养的定养的定义bb广义定义 肠内营养(enteral nutrition,ENenteral nutrition,EN)是指经口或喂养管提供营养物质至胃肠的方法。bb狭义定义 肠内营养专指经管饲方法将营养物质送至胃肠内。3-颅脑损伤下机体代下机体代谢的特点的特点bb高能量代谢能量消耗和需求均增高,能量消耗和需求均增高,为为正常静息的正常静息的12.512.5倍倍bb神经内分泌激素增加应应激激
3、时时血液中儿茶酚胺、糖皮血液中儿茶酚胺、糖皮质质激素、胰高激素、胰高血糖素及甲状腺激素分泌增加血糖素及甲状腺激素分泌增加 血糖增高,但糖氧化直接供能却减少,糖无血糖增高,但糖氧化直接供能却减少,糖无效循效循环环增加,增加,组织对组织对糖的利用也糖的利用也发发生障碍生障碍 4-颅脑损伤下机体代下机体代谢的特点的特点bb细胞因子生成增加与代与代谢谢有关的有关的细细胞因子有胞因子有TNFTNF、ILIL、PGEPGE2 2、NONO等。其中最重要的是等。其中最重要的是TNFTNF、IL-1IL-1、IL-6IL-6,它它们们均能均能够够增加急性相蛋白增加急性相蛋白质质合成,氨合成,氨基酸从骨骼肌中基
4、酸从骨骼肌中丢丢失增多,肌蛋白降解增失增多,肌蛋白降解增加,体重减加,体重减轻轻。IL-1IL-1能能够够引起谷氨引起谷氨酰酰胺胺酶酶活性下降,使活性下降,使肠肠道道对对谷氨谷氨酰酰胺的胺的摄摄取减少取减少5-颅脑损伤下机体代下机体代谢的特点的特点bb高分解代高分解代谢蛋白蛋白质质代代谢谢改改变变 表表现为现为高尿素和高尿素和负负氮平衡氮平衡应应激激时时蛋白蛋白质质分解代分解代谢较谢较正常增加正常增加40%50%40%50%,尤其是骨骼肌分解可增加,尤其是骨骼肌分解可增加70%110%70%110%。分解出来的氨基酸部分分解出来的氨基酸部分经经糖异生作用后供糖异生作用后供给给能量,部分供肝能量
5、,部分供肝脏脏合成急性相蛋白(合成急性相蛋白(C-C-反反应应蛋白,蛋白,-抗胰蛋白抗胰蛋白酶酶等)原料。等)原料。6-颅脑损伤下机体代下机体代谢的特点的特点由于由于IL-1IL-1及及TNFTNF还还能能够够减少白蛋白减少白蛋白mRNAmRNA转录转录,并促并促进进白蛋白由血管内向血管外白蛋白由血管内向血管外间间隙隙转转移,移,加重低蛋白血症。加重低蛋白血症。脂代脂代脂代脂代谢谢改改改改变变脂脂代代谢谢改改变变的的特特点点为为脂脂肪肪动动员员增增加加、脂脂肪肪氧氧化化加加速速、血血液液中中极极低低密密度度脂脂蛋蛋白白、甘甘油油三三脂脂及游离脂肪酸增加并形成及游离脂肪酸增加并形成酮酮酸血症。酸
6、血症。同同时时游游离离的的脂脂肪肪酸酸在在肝肝内内转转变变成成甘甘油油三三酯酯。如果甘油三脂如果甘油三脂转转运障碍,运障碍,则则可形成脂肪肝。可形成脂肪肝。7-颅脑损伤下机体代下机体代谢的特点的特点bb糖代谢改变糖糖元元异异生生增增加加,血血糖糖浓浓度度升升高高,但但糖糖的的直直接接供能却减少,糖的无效循供能却减少,糖的无效循环环增加。增加。糖无效循糖无效循环环途径途径(葡萄糖葡萄糖6-6-磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖葡萄糖;葡萄糖;(6-6-磷酸果糖磷酸果糖1.61.6二磷酸果糖二磷酸果糖6-6-磷酸果糖。磷酸果糖。8-颅脑损伤下机体代下机体代谢的特点的特点bb这这些些循循环环不不产产生生能能量量却
7、却消消耗耗ATPATP,因因而而被被称称作作为为无无效效循循环环或或能能量量浪浪费费。这这些些循循环环也也可可能能有其有利的一面,即增加有其有利的一面,即增加应应激激时热时热的的产产生。生。bb组组织织对对糖糖的的利利用用障障碍碍是是应应激激状状态态下下糖糖代代谢谢的的另另一一特特点点,虽虽然然胰胰岛岛素素的的分分泌泌量量正正常常甚甚至至增增加加,但但是是因因胰胰岛岛素素受受体体受受到到抑抑制制,糖糖的的氧氧化化代代谢发谢发生异常,糖利用障碍。生异常,糖利用障碍。9-颅脑损伤下机体代下机体代谢的特点的特点bb电解质及微量元素改变临床观察发现,严重的创伤感染、多器官功能障碍综合征患者,极易出现低
8、血钾、低血镁、低血磷、低血锌及电解质紊乱。电解质及微量元素改变的发生原因10-颅脑损伤下机体代下机体代谢的特点的特点应应激性高血糖及胰激性高血糖及胰岛岛素受体抑制;素受体抑制;钾钾、钠钠、镁镁、锌锌等等电电解解质摄质摄入减少、排除增加;入减少、排除增加;钾钾由由细细胞外向胞外向细细胞内胞内转转移;移;胰胰岛岛素素促促进进ATPATP合合成成,使使磷磷消消耗耗增增加加,血血磷磷下下降;降;胰胰岛岛素增加机体素增加机体对镁对镁的的摄摄取而取而导导致低致低镁镁血症;血症;应应激激时时结结合合蛋蛋白白锌锌在在肝肝内内浓浓度度增增加加,锌锌离离子子从从血血浆浆向向肝肝脏脏转转移移,锌锌在在肾肾脏脏的的排
9、排泄泄增增加加,导导致致血清血清锌锌下降。下降。11-营养支持治养支持治疗的必要性的必要性bb营养支持治疗的目的在应激早期营养支持是为了减轻营养底物的不足,防止细胞代谢紊乱发生;支持器官、组织的结构与功能,参与机体调节免疫,维持器官正常功能、预防器官功能障碍发生。在后期营养支持的目的为加速组织的修复,促进病人康复。12-营养支持治养支持治疗的必要性的必要性bb营养要素的选择众众所所周周知知碳碳水水化化合合物物含含量量高高的的饮饮食食可可增增加加COCO2 2生成量,加重患者呼吸衰竭。生成量,加重患者呼吸衰竭。应应用用含含脂脂肪肪较较高高的的食食物物则则能能够够使使COCO2 2生生成成量降低,
10、使氧耗量和每分量降低,使氧耗量和每分钟钟通气量减少。通气量减少。无无疑疑选选择择具具有有高高脂脂肪肪而而低低碳碳水水化化合合物物营营养养配方,是配方,是对对呼吸功能不全患者的最佳呼吸功能不全患者的最佳选择选择。13-营养支持治养支持治疗的必要性的必要性bb低蛋白血症营养支持低蛋白血症原因低蛋白血症原因 病病程程较较长长的的危危重重病病患患者者,多多存存在在营营养养不不良良,这这是低蛋白血症的主要原因。是低蛋白血症的主要原因。低蛋白血症后果低蛋白血症后果 低低蛋蛋白白血血症症胶胶体体渗渗透透压压下下降降血血容容量量不不足足组织组织缺血水缺血水肿肿MOFMOF。血血浆浆蛋蛋白白是是体体内内物物质质
11、(内内源源、外外源源及及药药物物)转转运运的的主主要要工工具具,因因此此,低低蛋蛋白白血血症症患患者者使使许许多多药药物不能正常物不能正常发挥发挥作用。作用。14-营养支持治养支持治疗的必要性的必要性bb白蛋白的代谢白蛋白在肝内合成,降解于外周血管内皮细胞。以往认为白蛋白半衰期为1720天。最近有人应用I125标记,在各种疾病中其半衰期有很大差异,一般为12.5天,降解速度取决于血液中的浓度。15-营养支持治养支持治疗的必要性的必要性bb营养养不不良良是是导致致低低蛋蛋白白血血症症的的重重要要原原因因,但无法用但无法用营养不良解养不良解释以下几种以下几种现象:象:创创伤伤、感感染染等等应应激激
12、时时,血血浆浆白白蛋蛋白白水水平平迅迅速下降。速下降。高高热热卡供卡供应应不能防止低蛋白血症的不能防止低蛋白血症的发发生。生。输输注白蛋白后不能注白蛋白后不能纠纠正低蛋白血症。正低蛋白血症。16-营养支持治养支持治疗的必要性的必要性bb上述上述现象的解象的解释白白白白蛋蛋蛋蛋白白白白血血血血管管管管内内内内外外外外重重重重分分分分布布布布 应应激激、感感染染时时血血管管通通透透性性增增加加,白白蛋蛋白白从从血血管管内内向向血血管管外外转转移移明明显显增加;增加;抑抑抑抑制制制制白白白白蛋蛋蛋蛋白白白白基基基基因因因因形形形形成成成成 应应激激、感感染染时时白白蛋蛋白白的的基基因因表表达达迅迅速
13、速下下降降,说说明明应应激激后后有有抑抑制制白白蛋蛋白白基因形成。基因形成。血血血血浆浆蛋蛋蛋蛋白白白白合合合合成成成成下下下下降降降降 应应激激、感感染染时时细细胞胞因因子子生生成成增增加加,肝肝细细胞胞白白蛋蛋白白mRNAmRNA表表达达下下降降,血血浆浆蛋蛋白合成下降。白合成下降。17-营养支持治养支持治疗的必要性的必要性bb输注白蛋白注白蛋白对危重病人危重病人预后的影响后的影响一般认为血浆白蛋白的水平与病人的预后有很大关系。血浆白蛋白水平在3.0-3.5g%时,死亡率升高15%。血浆白蛋白水平低于2.0 g%时,死亡率几乎达100%18-营养支持治养支持治疗的必要性的必要性bb输输注外
14、源性白蛋白能否改善危重病人的注外源性白蛋白能否改善危重病人的注外源性白蛋白能否改善危重病人的注外源性白蛋白能否改善危重病人的预预后?后?后?后?白蛋白用于危重病人低蛋白血症的治白蛋白用于危重病人低蛋白血症的治疗疗已有已有5050余年的余年的历历史,其利弊史,其利弊还还有待于有待于进进一步探一步探讨讨。现现在在认为输认为输注白蛋白并不能注白蛋白并不能够够改善危重病人改善危重病人的的预预后。后。输输注外源性白蛋白,危重病人死亡率并没有注外源性白蛋白,危重病人死亡率并没有降低。降低。有人有人对对14191419例病人例病人临临床床观观察,察,应应用白蛋白用白蛋白组组,死亡率反而增加死亡率反而增加6%
15、6%。19-营养支持治养支持治疗的必要性的必要性bb输注外源性白蛋白注外源性白蛋白为什么不能改善危什么不能改善危重病人的重病人的预后?后?全全身身性性炎炎症症反反应应旺旺盛盛阶阶段段,血血管管通通透透性性增增加加,白白蛋蛋白白从从血血管管内内向向血血管管外外转转移移增增加加,同同时时将大量的水将大量的水带带到第三到第三间间隙。隙。过过去去认认为为白白蛋蛋白白能能从从第第三三间间隙隙向向血血管管内内重重吸吸收收水水的的观观点点可可能能是是错错误误的的,这这也也是是应应用用白蛋白不能改善白蛋白不能改善预预后原因。后原因。20-营养支持治养支持治疗的必要性的必要性bb低白蛋白症治低白蛋白症治疗营营养
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