心血管急症的规范化诊断与治疗-胸痛.ppt
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1、急性胸痛急性胸痛心血管急症的心血管急症的规范化范化诊断与治断与治疗第一第一讲1.主要内容主要内容v病因病因v发病机制病机制v临床表床表现v诊断及断及鉴别诊断断2一、病因一、病因常常见的病因有以下几的病因有以下几类:v炎症性疾病炎症性疾病v内内脏缺血缺血v肿瘤瘤v机械机械压迫和刺激及迫和刺激及损伤v自主神自主神经功能失功能失调v风湿免疫性疾病湿免疫性疾病v其他其他31.1炎症性疾病炎症性疾病v胸壁炎性感染胸壁炎性感染带状疱疹状疱疹皮下蜂皮下蜂窝织炎炎流行性胸痛和胸壁流行性胸痛和胸壁软组织炎炎肋肋软骨炎骨炎肋肋间神神经炎炎肩关肩关节周周围炎症等炎症等v胸腔内胸腔内脏感染感染胸膜炎、胸膜炎、脓胸、肺
2、炎、心包炎、胸、肺炎、心包炎、纵膈炎和食管炎等膈炎和食管炎等v腹腔内腹腔内脏感染感染膈下膈下脓肿、肝、肝脓肿、溃疡病穿孔及胆道化病穿孔及胆道化脓性疾患等性疾患等41.2内内脏缺血缺血v冠心病冠心病心心绞痛痛急性心肌梗死急性心肌梗死v肥厚性心肌病肥厚性心肌病v肺栓塞肺栓塞v脾栓塞脾栓塞v主主动脉瓣狭窄及关脉瓣狭窄及关闭不全不全v二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂51.3肿瘤的瘤的压迫或浸迫或浸润v原原发性肺癌性肺癌v纵膈膈肿瘤瘤v骨髓瘤骨髓瘤v白血病等白血病等61.4机械机械压迫和刺激及迫和刺激及损伤v气胸气胸v纵隔气隔气肿v主主动脉瘤侵脉瘤侵蚀胸骨胸骨v主主动脉脉夹层v气管、食管内异物的刺激气管、食管内异物
3、的刺激v胸部外胸部外伤等等71.5自主神自主神经功能失功能失调v过度度换气气综合征合征v贲门痉挛v心心脏神神经官能症等官能症等81.6风湿免疫性疾病湿免疫性疾病v痛痛风v皮肌炎皮肌炎v硬皮病硬皮病v颈肌及前斜角肌病肌及前斜角肌病变引起胸廓入口引起胸廓入口综合征合征v肩关肩关节病病变v胸肌痛等胸肌痛等91.7其他其他v腐腐蚀剂、毒气等引起食管、气管刺激或、毒气等引起食管、气管刺激或损伤v胃酸反流性食管炎胃酸反流性食管炎v颈、胸椎骨、胸椎骨质增生增生v椎椎间盘变性后凸性后凸v肋肋间肌肌劳损等等10炎症炎症外外伤肿瘤或理化因素瘤或理化因素造成的造成的损伤组织内所内所产生的生的各种化学物各种化学物质或
4、或组织张力力肋肋间神神经感感觉纤维脊髓后根的脊髓后根的传入入纤维支配心支配心脏及主及主动脉的感脉的感觉纤维支配气管、支气管及食支配气管、支气管及食管的迷走神管的迷走神经感感觉纤维膈神膈神经感感觉纤维等等胸胸 痛痛二、二、发病机制病机制刺刺激激与即刻疼痛有关与即刻疼痛有关与与缓慢疼痛有慢疼痛有联系系11放射性疼痛放射性疼痛v内内脏疾病除疾病除产生局部疼痛外,生局部疼痛外,由于某一内由于某一内脏与体表某一部分与体表某一部分接受相同脊神接受相同脊神经后根的后根的传入神入神经支配,支配,则来自内来自内脏的痛的痛觉冲冲动到达大到达大脑皮皮质,除可,除可产生局生局部疼痛外,部疼痛外,还可出可出现相相应的体
5、的体表疼痛感表疼痛感觉,称,称为放射性疼痛放射性疼痛v如心如心绞痛放射至左肩及左前臂痛放射至左肩及左前臂内内侧皮肤皮肤v胆胆绞痛放射到右肩背痛放射到右肩背12三、三、临床表床表现v胸壁病胸壁病变v心血管疾病心血管疾病v呼吸系呼吸系统疾病疾病v其他其他133.1胸壁病胸壁病变v胸壁外胸壁外伤和感染和感染:局部有局部有红肿热痛,有痛,有时出出现液波感和淤点淤斑。液波感和淤点淤斑。v带状疱疹状疱疹:常常骤然起病,沿肋然起病,沿肋间神神经分布,呈粟粒至分布,呈粟粒至绿豆大丘疹,豆大丘疹,继变为水疱,常水疱,常发生在胸部一生在胸部一侧不越不越过中中线,患部皮肤感,患部皮肤感觉过敏,敏,呈刀割呈刀割样剧痛
6、或灼痛。痛或灼痛。v肋肋间神神经炎炎:胸痛呈刺痛或灼痛,沿肋胸痛呈刺痛或灼痛,沿肋间神神经分布,局部有分布,局部有压痛,痛,以脊柱旁、腋中以脊柱旁、腋中线及胸骨旁及胸骨旁显著。著。v流行性胸痛流行性胸痛:多多发生在夏秋季,青少年、儿童多生在夏秋季,青少年、儿童多见,起病突然,胸,起病突然,胸腹部肌肉痛、呈腹部肌肉痛、呈烧灼、刀割、灼、刀割、痉挛、尖、尖锐刺痛,随呼吸活刺痛,随呼吸活动、咳嗽、咳嗽、啼哭、翻身而加啼哭、翻身而加剧,可伴有寒,可伴有寒战高高热、头痛、气急、呕吐、腹泻等。痛、气急、呕吐、腹泻等。v肋肋软骨炎骨炎:好好发于第于第1-41-4肋肋软骨,局部增粗,隆起、骨,局部增粗,隆起、
7、肿胀有有压痛,青痛,青壮年多壮年多见,3-43-4周后可逐周后可逐渐消失。消失。143.2心血管疾病心血管疾病v冠心病冠心病心心绞痛痛阵发性胸骨后或心前区性胸骨后或心前区压榨性疼痛,范榨性疼痛,范围广泛而无明确界广泛而无明确界限,病人常用手掌指示部位限,病人常用手掌指示部位向左臂内向左臂内侧放射,可达腕部、小指及放射,可达腕部、小指及环指指常因常因劳累、累、饱餐寒冷及情餐寒冷及情绪激激动而而诱发用硝酸用硝酸酯制制剂及休息后消失及休息后消失急性心肌梗死急性心肌梗死 剧痛、持久的胸骨后痛、持久的胸骨后绞痛痛可伴有可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭、心律失常、休克和心力衰竭血清心肌血清心肌酶增高,
8、心增高,心电图呈呈进行性、特征性的行性、特征性的动态改改变多无明多无明显诱因,硝酸因,硝酸酯制制剂无效无效15v二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 胸痛与胸痛与劳累无关,含服硝酸甘油无效,平卧位可累无关,含服硝酸甘油无效,平卧位可缓解,某些病解,某些病人服普人服普萘洛洛尔(心得安)可(心得安)可缓解;解;体体检有二尖瓣收有二尖瓣收缩中、晚期喀喇音;中、晚期喀喇音;可可见于于10%10%健康青年女性;健康青年女性;伴有其他功能性症状,如伴有其他功能性症状,如头晕、忧虑、过度度换气等。气等。v主主动脉脉夹层(动脉瘤脉瘤 )本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性性剧痛,向背部放射不随痛,
9、向背部放射不随呼吸及体位呼吸及体位变化加重;化加重;病人成休克状,但血病人成休克状,但血压仍仍较高,一高,一侧桡动脉搏脉搏动减弱或消失,减弱或消失,主主动脉瓣脉瓣还可可闻及舒及舒张期期杂音;音;X X线检查主主动脉增脉增宽,心心脏血管彩超及增血管彩超及增强CTCT可确可确诊。心血管疾病心血管疾病16心血管疾病心血管疾病v其他其他 肥厚性心肌病肥厚性心肌病常有心前区疼痛,伴有心悸、乏力、常有心前区疼痛,伴有心悸、乏力、晕厥、气急等;厥、气急等;多在多在劳累后累后发生;生;心心电图呈呈ST-TST-T改改变、左室肥厚、异常、左室肥厚、异常Q Q波;波;超声心超声心动图可确可确诊。急性心包炎急性心包
10、炎可有胸部可有胸部锐痛、痛、闷痛或痛或压迫感,呈持迫感,呈持续性或性或间歇性;歇性;多位于心前区、背部及多位于心前区、背部及剑突下,放射到左肩、左突下,放射到左肩、左颈、左前臂;、左前臂;体体检可可发现心包摩擦音。心包摩擦音。法洛三法洛三联或四或四联症、主症、主动脉脉缩窄等窄等均可均可发生胸痛,往往伴生胸痛,往往伴有相有相应各各类疾病征象疾病征象。173.3呼吸系呼吸系统疾病疾病v胸膜炎与胸膜痛胸膜炎与胸膜痛 纤维素性胸膜炎素性胸膜炎 各种病因所致胸膜炎引起的胸痛以各种病因所致胸膜炎引起的胸痛以纤维素性素性胸膜炎最明胸膜炎最明显,呈刺痛或撕裂痛,多位于胸廓下部腋中,呈刺痛或撕裂痛,多位于胸廓下
11、部腋中线附近,附近,随深呼吸加随深呼吸加剧,可有胸膜摩擦音和摩擦感;,可有胸膜摩擦音和摩擦感;膈胸膜炎膈胸膜炎 可引起下胸部疼痛,常向肩、心前区或腹部放射,可引起下胸部疼痛,常向肩、心前区或腹部放射,并伴有腹壁并伴有腹壁紧张及及压痛而痛而误诊为腹部疾病;腹部疾病;渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎 随渗出液的增加胸痛逐随渗出液的增加胸痛逐渐减减轻。v自自发性气胸性气胸 突然以一突然以一侧剧烈胸痛而起病,并伴有呼吸困烈胸痛而起病,并伴有呼吸困难及气胸的体征,及气胸的体征,其胸痛常表其胸痛常表现为尖尖锐刺痛、撕裂痛并向同刺痛、撕裂痛并向同侧肩部放射。肩部放射。但部分但部分积气气较少的病者可只少的病者可只觉轻
12、微胸痛,而无明微胸痛,而无明显的呼吸困的呼吸困难及气胸的体征。及气胸的体征。18呼吸系呼吸系统疾病疾病v纵膈气膈气肿 多并多并发于自于自发性气胸,但也可以由于外性气胸,但也可以由于外伤等原因等原因导致;致;纵膈气膈气肿较严重重时可引起胸痛,可引起胸痛,剧痛痛时可引起呼吸困可引起呼吸困难、发绀及心及心动过速,速,颈部及前胸部可出部及前胸部可出现皮下气皮下气肿;常位于胸骨后区,并放射至背、常位于胸骨后区,并放射至背、颈、肩以及臂等、肩以及臂等处。v肺栓塞肺栓塞突然突然发生呼吸困生呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛等症状;等症状;胸痛呈刺痛、胸痛呈刺痛、绞
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