调脂治疗新策略.pptx
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1、冠心病伴糖尿病患者的冠心病伴糖尿病患者的调脂治脂治疗新策略新策略12-2016-CARD-1048056-0044.1内容内容2CHD伴DM患者调脂治疗新策略1CHD伴DM患者应重视调脂治疗3CHD伴DM患者调脂治疗的瓶颈.2CHD伴伴DM患者心血管患者心血管事件事件绝对风险最高最高11.RobinsonJG,etal.AmJCardiol2006;98(10):1405-1408.3DM患者患者脂脂质三三联征征:小而密小而密LDL比例比例高高22.DrexelH,etal.DiabetesCare2005;28;106-114.3.尹士男,等.中国药物应用与监测2008;5(4):1-4.2
2、 2型糖尿病患者型糖尿病患者80%80%伴有血伴有血脂异常脂异常,其其低密度脂蛋白低密度脂蛋白胆固醇胆固醇(LDL-C)(LDL-C)与非糖尿病与非糖尿病人群差异不大。但甘油人群差异不大。但甘油三三酯酯(TG)(TG)升高,高密度脂蛋升高,高密度脂蛋白胆固醇白胆固醇(HDL-C)HDL-C)降低,降低,LDL-CLDL-C亚亚型型小小而密而密LDLLDL比例比例增高,形成所增高,形成所谓谓脂脂质质三三联联症,也称之症,也称之为为致致动动脉脉粥粥样样硬化蛋白硬化蛋白谱谱3 3升高或正常;升高或正常;LDL-C亚型小型小而密而密LDL比比例增高例增高LDL-C升高升高甘油三甘油三甘油三甘油三酯酯(
3、TG)(TG)降低降低HDL-C.4小而密小而密LDL是重度冠心病更是重度冠心病更强的决定因素的决定因素4与轻度冠心病患者比较,重度冠心病患者小而密LDL-C增高明显,而大的LDL-C两者无明显差别。多因素回归分析显示:小而密LDL-C水平升高与重度冠心病明显相关(Odds:1.022,95%CI:1.005-1.039,P=0.0092)LDL-C(mg/dL)轻度重度105110115120125130135LDL-C小而密小而密LDL-C(mg/dL)轻度重度01020304050小而密小而密LDL-C大大LDL-C(mg/dL)轻度重度808284868890大大LDL-CP0.008
4、3P0.00834.ShinjiKobaetal.JAtherosclerThromb2008;15:250-260.未接受治未接受治疗患者的患者的LDL-C水平水平.5CHD合并合并DM人群人群为高危高危/极高危人群极高危人群国内外各国内外各大大指南指南设立立严格的格的LDL-C目目标值20072007201120112013201320142014国际IAS指南77 70mg/dl0mg/dl(1.81mmol/L(1.81mmol/L)美国NLA指南870mg/dl70mg/dl(1.81mmol/L)(1.81mmol/L)中国血脂指南58080mg/dlmg/dl(2.07mmol/
5、L)(2.07mmol/L)欧洲血脂指南670mg/dl70mg/dl(1.81mmol/L(1.81mmol/L)5.中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会,等.中华心血管病杂志2007;35(5):390-419.6.Reiner,etal.EuropeanHeartJournal2011;32:17691818.7.ExpertDyslipidemiaPaneloftheInternationalAtherosclerosisSocietyPanelmembers.JClinLipidol2014;8(1):29-60.8.JacobsonTA,etal.JournalofClinica
6、lLipidology2014;8:473488.6内容内容2CHD伴DM患者调脂治疗新策略1 CHD伴DM患者应重视调脂治疗3CHD伴DM患者调脂治疗的瓶颈.7CHD合并合并DM患者患者的血脂控制的血脂控制现状不容状不容乐观DYSIS研究糖尿病亚组分析结果显示9:将近将近40%的的CHD合并合并DM患者患者经过治治疗,LDL-C仍未仍未达达标(LDL-C目目标值:2.5mmol/L)未达未达标标率率(%)LDL-CHDL-CTG010203040506037.538.349.19.JacobsonTA,etal.JournalofClinicalLipidology2014;8:473488
7、.注:LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇;HDL-C:高密度脂蛋白胆固醇;TG:甘油三酯.8中国血脂达中国血脂达标率率评估:估:DYSIS-China研究研究10研究研究目的目的评估在真实世界中,中国使用降脂药物治疗的患者持续血脂异常的发生率研究研究方法方法多中心、横断面、非干预性研究,共纳入25317名已接受了至少3个月降脂药物(LLD)治疗的门诊患者(年龄45岁)中国中国血脂血脂领域的域的实效研究之一效研究之一研究人员来自大内科、心内科、神经内科、内分泌科、老年科;122个中心参与;25317例患者入选研究。10.ZhaoSP,etal.Atherosclerosis2014;235:463-
8、469.患者分布情况东东北地区北地区18.0%18.0%西西北地区北地区15.5%15.5%西南地区西南地区16.0%16.0%中南地区中南地区16.1%16.1%东东部地区部地区16.8%16.8%北部地区北部地区17.6%17.6%.910.ZhaoSP,etal.Atherosclerosis2014;235:463-469DYSIS-China研究提示:研究提示:调脂治脂治疗后,仍有近后,仍有近4成患者未达成患者未达标将近将近40%的患者的患者经过治治疗,LDL-C仍未达仍未达标10患者危患者危险程度越高,达程度越高,达标率越低率越低10LDL-C未达未达标标率率(%)全部患者极高危高
9、危中危低危01020304050607038.560.345.226.68.8LDL-C目标值2.07mmol/L80mg/dL2.59mmol/L100mg/dL3.37mmol/L130mg/dL4.41mmol/L160mg/dL*LDL-C目标值参照2007版中国血脂指南进行。.10超超过60%的冠心病合并糖尿病的患者的冠心病合并糖尿病的患者经过治治疗,LDL-C仍仍未达未达标10DYSIS-China研究提示:研究提示:冠心病合并糖尿病患者达冠心病合并糖尿病患者达标率率仅为39.7%LDL-C未达未达标标率率(%)01020304050607054.944.351.936.560.3
10、糖尿病冠心病糖尿病但非冠心病冠心病但非糖尿病冠心病合并糖尿病*LDL-C目标值参照2007版中国血脂指南进行。10.ZhaoSP,etal.Atherosclerosis2014;235:463-469.11如何帮助如何帮助CHD伴伴DM患者患者LDL-C达达标?他汀继续加大他汀继续加大他汀继续加大他汀继续加大剂量?剂量?剂量?剂量?换用其它方案?换用其它方案?换用其它方案?换用其它方案?.128.JacobsonTA,etal.JournalofClinicalLipidology2014;8:473488.11.Weng,T-Cetal.JournalofClinicalPharmacya
11、ndTherapeutics2010;35,139-151.他他汀汀单药治治疗的局限性:的局限性:只有少数只有少数高高强度度他汀能他汀能达到达到LDL-C50%降幅降幅A:阿托伐他汀;F:氟伐他汀;L:洛伐他汀;P:普伐他汀;S:辛伐他汀;R:瑞舒伐他汀一项Meta分析结果显示11:只有只有少数高少数高强度他度他汀汀单药治治疗,如阿托伐他汀,如阿托伐他汀80mg和瑞舒和瑞舒伐他汀伐他汀20-40mg,才能达到,才能达到LDL-C超超过50%的降幅的降幅注:基于2014年NLA指南,高强度他汀包括:阿托伐他汀40-80mg,瑞舒伐他汀20-40mg8.13他汀他汀单药治治疗的局限性:的局限性:他
12、汀他汀单药治治疗LDL-C降幅有限降幅有限他汀他汀“6规则”决定他汀决定他汀单药治治疗LDL-C降幅降幅有限有限1212.SteinE,etal.EurHeartJSuppl2001;3(supplE):E11-E16.8 8倍倍剂剂量量进进一步降低一步降低约约18%18%的的LDL-CLDL-C.14他汀他汀单药治治疗存在的存在的问题:FDA指出他汀治指出他汀治疗增加新增加新发糖尿病的糖尿病的风险13.http:/www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm293101.htm他汀他汀类药类药物的物的不良不良事件包括事件包括“有有报报道道显显示会升高血糖和示会升高血糖和糖
13、化血糖化血红红蛋白蛋白(HbA(HbA1c1c)”.15他汀他汀单药治治疗存在的存在的问题:SFDA指出他汀治指出他汀治疗增加新增加新发糖尿病的糖尿病的风险14.http:/ 和和 95%CI任何不良事件1.4371.329-1.5539.1310.001任何需停用他汀的不良事件1.2821.182-1.3906.0080.001肝功能试验异常(AST/ALT3ULN)4.4843.265-6.1599.2680.001肌酸激酶10ULN9.9721.276-77.9192.1920.028横纹肌溶解症1.6610.604-4.5700.9830.326总计1.4131.337-1.49312
14、.2870.001大大剂量治量治疗更佳更佳中等中等剂量治量治疗更佳更佳0.10.51.02.05.010.00.2一项荟萃分析显示16:大大剂量他汀量他汀单药治治疗不良事件不良事件发生生风险高于中等高于中等剂量治量治疗.18内容内容2 CHD伴DM患者调脂治疗新策略1 CHD伴DM患者应重视调脂治疗3CHD伴DM患者调脂治疗的瓶颈.19体内胆固醇的两大来源:体内胆固醇的两大来源:肝肝脏合成和合成和肠道吸收道吸收17饮食食胆固醇胆固醇粪胆汁酸和中性固醇胆汁酸和中性固醇类吸收吸收(约50%)肝肝脏合成合成小小肠肝外肝外组织胆汁胆汁胆固醇胆固醇占占3/4占占1/417.InfirmaryR,etal
15、.EurHeartJSupplements2001;3(SupplE):E2E5.18.中国老年学学会心脑血管病专业委员会,等.中华内科杂志2011;50(11):985-989.201000 mg1000 mg1000 mg1000 mg饮饮食胆固醇食胆固醇胆汁中的胆固醇胆汁中的胆固醇肠肠肠肠腔中的胆固醇腔中的胆固醇腔中的胆固醇腔中的胆固醇胆汁酸胆汁酸胆汁酸胆汁酸胆固醇微胆固醇微胆固醇微胆固醇微团团团团胆固醇胆固醇转转运运蛋白蛋白(NPC1L1)(NPC1L1)胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇酯酯酯酯化胆固醇化胆固醇化胆固醇化胆固醇肠肠肠肠粘膜粘膜粘膜粘膜细细细细胞内胞内胞内胞内乳糜微粒乳糜微粒乳糜
16、微粒乳糜微粒300700 mg300700 mg300700 mg300700 mg肠道内胆固醇的吸收道内胆固醇的吸收过程程NPC1L1参与参与细胞内胆固醇胞内胆固醇转运运肠内胆固醇吸收过程中,NPC1L1参与细胞内胆固醇转运1917.InfirmaryR,etal.EurHeartJSupplements2001;3(SupplE):E2E5.19.DavisJP,etal.Genomics2000;65:137145.21糖尿病患者糖尿病患者肠道道NPC1L1表达增加表达增加胆固醇吸收增加胆固醇吸收增加肠道内胆固醇转运系统20ABCG5/ABCG8蛋白将胆固醇从细胞内排泄至肠腔NPC1L1
17、蛋白从肠腔摄入胆固醇向细胞内转运临床对照试验提示21,糖尿病患者中ABCG5/ABCG8表达明显降低,NPC1L1表达明显升高mRNA水平水平(AU)ABCG5ABCG800.050.10.150.2糖尿病组(n=15)对照组(n=17)NPC1L10123P0.05P0.05P0.0220.SudhopT,etal.PharmacolTher2005;105(3):333-41.21.LallyS,etal.Diabetologia2006;49(5):1008-16.22高胆固醇吸收的人群高胆固醇吸收的人群给予他汀予他汀单药无无额外的心血管外的心血管获益益4S研究亚组分析结果显示22:高胆
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