不良事件分析汇总.ppt
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1、20122012年年1 1月至月至1212月不良事件回月不良事件回顾顾.护理部护理部2012012 2年年1 11212月共计月共计 1 12 2 例不良事件例不良事件20122012年年20112011同期增减同期增减用药错误用药错误2 22 2压疮压疮1 15 5-4-4碰撞伤碰撞伤1 13 3-2-2液体外渗液体外渗0 02 2-2-2走失走失2 21 1+1+1管路滑脱管路滑脱1 10 0+1+1自杀自杀0 01 1-1-1输液输液/输血输血3 30 0+3 3烫伤烫伤0 01 1-1-1其他其他1 1(管路标识错(管路标识错误)误)1 1(操作失误)(操作失误)误误 吸吸 1 1尿潴
2、留尿潴留 1 1用药错误用药错误 2 2例例事件分类分析事件分类分析 用药错用药错误误经过经过 患者女,患者女,患者女,患者女,83838383岁,主因岁,主因岁,主因岁,主因“患者女性,患者女性,患者女性,患者女性,83838383岁,主因岁,主因岁,主因岁,主因“慢性咳嗽、咳痰慢性咳嗽、咳痰慢性咳嗽、咳痰慢性咳嗽、咳痰10101010年余年余年余年余 ,加重伴喘息,加重伴喘息,加重伴喘息,加重伴喘息10101010余天余天余天余天”于于于于2012-2-242012-2-242012-2-242012-2-24由急诊收入院。来时查体由急诊收入院。来时查体由急诊收入院。来时查体由急诊收入院。
3、来时查体:T:36.4:T:36.4:T:36.4:T:36.4,Bp:Bp:Bp:Bp:130/90mmHg130/90mmHg130/90mmHg130/90mmHg,R:16R:16R:16R:16次次次次/分,分,分,分,P P P P:76767676次次次次/分。既往史:帕金森病史分。既往史:帕金森病史分。既往史:帕金森病史分。既往史:帕金森病史7 7 7 7年余,肺癌术后病年余,肺癌术后病年余,肺癌术后病年余,肺癌术后病史史史史2 2 2 2年。年。年。年。静脉给予平喘,升压药物对症治疗。患者于静脉给予平喘,升压药物对症治疗。患者于静脉给予平喘,升压药物对症治疗。患者于静脉给予平
4、喘,升压药物对症治疗。患者于3-133-133-133-13病情趋于恶化转至监护室继续治疗,病情趋于恶化转至监护室继续治疗,病情趋于恶化转至监护室继续治疗,病情趋于恶化转至监护室继续治疗,患者呼患者呼患者呼患者呼 之可应,喘憋状,查体之可应,喘憋状,查体之可应,喘憋状,查体之可应,喘憋状,查体T:37.2 T:37.2 T:37.2 T:37.2,Bp:80/40mmHgBp:80/40mmHgBp:80/40mmHgBp:80/40mmHg,R:25R:25R:25R:25次次次次/分,分,分,分,P P P P:156156156156次次次次/分。分。分。分。血氧饱血氧饱血氧饱血氧饱 和
5、度:和度:和度:和度:88%88%88%88%。观患者骶尾部及双足跟可见中度压红。遵医嘱改为特级护理,报病危。观患者骶尾部及双足跟可见中度压红。遵医嘱改为特级护理,报病危。观患者骶尾部及双足跟可见中度压红。遵医嘱改为特级护理,报病危。观患者骶尾部及双足跟可见中度压红。遵医嘱改为特级护理,报病危通知通知通知通知.患者患者患者患者 于于于于2012-3-13 132012-3-13 132012-3-13 132012-3-13 13:58585858停头孢他啶停头孢他啶停头孢他啶停头孢他啶Q12hQ12hQ12hQ12h,白,白,白,白1 1 1 1班已将当天摆液单已标注停止,当晚的班已将当天摆
6、液单已标注停止,当晚的班已将当天摆液单已标注停止,当晚的班已将当天摆液单已标注停止,当晚的药取出药取出药取出药取出 ,输液本也已经用红笔标注停止。,输液本也已经用红笔标注停止。,输液本也已经用红笔标注停止。,输液本也已经用红笔标注停止。16161616:00000000治疗班将第二天液体推入监护室治疗室,治疗班将第二天液体推入监护室治疗室,治疗班将第二天液体推入监护室治疗室,治疗班将第二天液体推入监护室治疗室,白白白白1 1 1 1班未班未班未班未 标注第二天的摆液单。夜标注第二天的摆液单。夜标注第二天的摆液单。夜标注第二天的摆液单。夜1 1 1 1班核对第二天液体时,只是用摆液单和液体、药品
7、核对,班核对第二天液体时,只是用摆液单和液体、药品核对,班核对第二天液体时,只是用摆液单和液体、药品核对,班核对第二天液体时,只是用摆液单和液体、药品核对,夜夜夜夜2 2 2 2班在班在班在班在 第二天早第二天早第二天早第二天早7 7 7 7:30303030配第一组药液时配了该组液体,第二天白配第一组药液时配了该组液体,第二天白配第一组药液时配了该组液体,第二天白配第一组药液时配了该组液体,第二天白1 1 1 1班上班后,在输液前未核班上班后,在输液前未核班上班后,在输液前未核班上班后,在输液前未核对输液本对输液本对输液本对输液本 与当天输液单是否一致,白与当天输液单是否一致,白与当天输液单
8、是否一致,白与当天输液单是否一致,白1 1 1 1班输液后在签输液巡视卡时发现并没有该组液体,才班输液后在签输液巡视卡时发现并没有该组液体,才班输液后在签输液巡视卡时发现并没有该组液体,才班输液后在签输液巡视卡时发现并没有该组液体,才发现出了发现出了发现出了发现出了 问题,液体立即撤下。问题,液体立即撤下。问题,液体立即撤下。问题,液体立即撤下。发生时间:发生时间:发生时间:发生时间:2012201220122012年年年年3 3 3 3月月月月事件事件1 1科室分析科室分析 未严格执行三查七对制度。未严格执行三查七对制度。未严格执行三查七对制度。未严格执行三查七对制度。10 10 10 10
9、:00000000后第二天的摆液单已打印出,新开或停止长期液体,临床执行医嘱后第二天的摆液单已打印出,新开或停止长期液体,临床执行医嘱后第二天的摆液单已打印出,新开或停止长期液体,临床执行医嘱后第二天的摆液单已打印出,新开或停止长期液体,临床执行医嘱人处理不人处理不人处理不人处理不 完整,第二天的液体,摆液单未按医嘱执行。完整,第二天的液体,摆液单未按医嘱执行。完整,第二天的液体,摆液单未按医嘱执行。完整,第二天的液体,摆液单未按医嘱执行。夜班核对不正确,未用输液本核对,仅仅按照摆液单核对第二天液体药物,夜班核对不正确,未用输液本核对,仅仅按照摆液单核对第二天液体药物,夜班核对不正确,未用输液
10、本核对,仅仅按照摆液单核对第二天液体药物,夜班核对不正确,未用输液本核对,仅仅按照摆液单核对第二天液体药物,也未核也未核也未核也未核 对夜班打印出的输液巡视卡。对夜班打印出的输液巡视卡。对夜班打印出的输液巡视卡。对夜班打印出的输液巡视卡。用药错误事件事件1 1整改整改 科室对科内医嘱处理流程重新梳理:科室对科内医嘱处理流程重新梳理:科室对科内医嘱处理流程重新梳理:科室对科内医嘱处理流程重新梳理:n n每日医嘱本分两个时间段提取:早每日医嘱本分两个时间段提取:早每日医嘱本分两个时间段提取:早每日医嘱本分两个时间段提取:早8 8 8 8:0000000016161616:00000000;当日;当
11、日;当日;当日16161616:00000000第二天早第二天早第二天早第二天早8 8 8 8:00000000。n n每日由外病区主班提取医嘱(监护室、外病区),微机用物计价。每日由外病区主班提取医嘱(监护室、外病区),微机用物计价。每日由外病区主班提取医嘱(监护室、外病区),微机用物计价。每日由外病区主班提取医嘱(监护室、外病区),微机用物计价。n n外病区主班负责更改外病区的各个执行本(输液本、小治疗本、注射本、口服外病区主班负责更改外病区的各个执行本(输液本、小治疗本、注射本、口服外病区主班负责更改外病区的各个执行本(输液本、小治疗本、注射本、口服外病区主班负责更改外病区的各个执行本(
12、输液本、小治疗本、注射本、口服药本)。药本)。药本)。药本)。n n因为只有液体涉及到摆液单、输液巡视卡,外病区由责因为只有液体涉及到摆液单、输液巡视卡,外病区由责因为只有液体涉及到摆液单、输液巡视卡,外病区由责因为只有液体涉及到摆液单、输液巡视卡,外病区由责1 1 1 1或或或或2 2 2 2负责更改本组摆液负责更改本组摆液负责更改本组摆液负责更改本组摆液单、输液单、输液单、输液单、输液 巡视卡,要注意当天巡视卡,要注意当天巡视卡,要注意当天巡视卡,要注意当天10101010:00000000之后同时要更改已打印出的第二天摆液单。之后同时要更改已打印出的第二天摆液单。之后同时要更改已打印出的
13、第二天摆液单。之后同时要更改已打印出的第二天摆液单。n n监护室主班负责更改监护室的各个执行本(输液本监护室主班负责更改监护室的各个执行本(输液本监护室主班负责更改监护室的各个执行本(输液本监护室主班负责更改监护室的各个执行本(输液本摆液单、输液巡视卡摆液单、输液巡视卡摆液单、输液巡视卡摆液单、输液巡视卡、小治疗本小治疗本小治疗本小治疗本 、注射本、口服药本),同样要注意、注射本、口服药本),同样要注意、注射本、口服药本),同样要注意、注射本、口服药本),同样要注意10101010:00000000之后的与液体相关的第二天的摆液之后的与液体相关的第二天的摆液之后的与液体相关的第二天的摆液之后的
14、与液体相关的第二天的摆液单、输液单、输液单、输液单、输液 巡视卡的更改。巡视卡的更改。巡视卡的更改。巡视卡的更改。n n临床的操作要以各执行本为凭证,夜班在核对第二天液体时,要以执行本为标临床的操作要以各执行本为凭证,夜班在核对第二天液体时,要以执行本为标临床的操作要以各执行本为凭证,夜班在核对第二天液体时,要以执行本为标临床的操作要以各执行本为凭证,夜班在核对第二天液体时,要以执行本为标准。准。准。准。n n每天每天每天每天16161616:00000000由护士长、内、外主班、治疗班核对当天产生由护士长、内、外主班、治疗班核对当天产生由护士长、内、外主班、治疗班核对当天产生由护士长、内、外
15、主班、治疗班核对当天产生8 8 8 8:0000000016161616:00000000医嘱医嘱医嘱医嘱(长、临(长、临(长、临(长、临 );每日);每日);每日);每日8 8 8 8:00000000外主班核对全科昨日外主班核对全科昨日外主班核对全科昨日外主班核对全科昨日16161616:00000000当天早当天早当天早当天早8 8 8 8:00000000医嘱(微机计价)及医嘱(微机计价)及医嘱(微机计价)及医嘱(微机计价)及外病区外病区外病区外病区 各个执行本;监护室主班核对监护室昨日各个执行本;监护室主班核对监护室昨日各个执行本;监护室主班核对监护室昨日各个执行本;监护室主班核对监
16、护室昨日16161616:00000000当天早当天早当天早当天早8 8 8 8:00000000医嘱各个执行医嘱各个执行医嘱各个执行医嘱各个执行本。本。本。本。n n每周一、周四由护士长、内、外主班、治疗班大查对医嘱。每周一、周四由护士长、内、外主班、治疗班大查对医嘱。每周一、周四由护士长、内、外主班、治疗班大查对医嘱。每周一、周四由护士长、内、外主班、治疗班大查对医嘱。每次处理完医嘱要回查、堵漏,避免错误的发生。每次处理完医嘱要回查、堵漏,避免错误的发生。每次处理完医嘱要回查、堵漏,避免错误的发生。每次处理完医嘱要回查、堵漏,避免错误的发生。用药错用药错误误事件事件1 1护理部护理部 对于
17、医嘱的开具与停止的管理是一个不可控的问题。对于医嘱的开具与停止的管理是一个不可控的问题。对于医嘱的开具与停止的管理是一个不可控的问题。对于医嘱的开具与停止的管理是一个不可控的问题。在医嘱开具与停止不规范的情况下,护士的查对工作就凸显其重要性;在医嘱开具与停止不规范的情况下,护士的查对工作就凸显其重要性;在医嘱开具与停止不规范的情况下,护士的查对工作就凸显其重要性;在医嘱开具与停止不规范的情况下,护士的查对工作就凸显其重要性;护士的护士的护士的护士的 责任心是否到位?每个班次对处理医嘱的连贯性,班次之间脱节就会责任心是否到位?每个班次对处理医嘱的连贯性,班次之间脱节就会责任心是否到位?每个班次对
18、处理医嘱的连贯性,班次之间脱节就会责任心是否到位?每个班次对处理医嘱的连贯性,班次之间脱节就会出问题,出问题,出问题,出问题,希望避免。希望避免。希望避免。希望避免。用药错用药错误误事件事件1 1经过经过 患者男,患者男,患者男,患者男,6161岁,主因性心脏搭桥术后前胸切口不愈合入院,曾于岁,主因性心脏搭桥术后前胸切口不愈合入院,曾于岁,主因性心脏搭桥术后前胸切口不愈合入院,曾于岁,主因性心脏搭桥术后前胸切口不愈合入院,曾于6 6月月月月1212日、日、日、日、1818日分别开具预术医嘱,护士均按手术患者准备,但因患者病情变化日分别开具预术医嘱,护士均按手术患者准备,但因患者病情变化日分别开
19、具预术医嘱,护士均按手术患者准备,但因患者病情变化日分别开具预术医嘱,护士均按手术患者准备,但因患者病情变化导致导致导致导致 手术暂停,手术暂停,手术暂停,手术暂停,6 6月月月月1919日医生再次开具预术医嘱,但嘱护士只让病人禁食水,药物皮试、日医生再次开具预术医嘱,但嘱护士只让病人禁食水,药物皮试、日医生再次开具预术医嘱,但嘱护士只让病人禁食水,药物皮试、日医生再次开具预术医嘱,但嘱护士只让病人禁食水,药物皮试、输输输输 液及配血均等手术日手术室确认后再为患者进行准备,液及配血均等手术日手术室确认后再为患者进行准备,液及配血均等手术日手术室确认后再为患者进行准备,液及配血均等手术日手术室确
20、认后再为患者进行准备,6 6月月月月2020日晨日晨日晨日晨8 8:3030分交接班分交接班分交接班分交接班护士护士护士护士 均在病房交接班时手术室护士来接病人,由治疗班护士为其建立静脉夜路,抽交均在病房交接班时手术室护士来接病人,由治疗班护士为其建立静脉夜路,抽交均在病房交接班时手术室护士来接病人,由治疗班护士为其建立静脉夜路,抽交均在病房交接班时手术室护士来接病人,由治疗班护士为其建立静脉夜路,抽交叉配血叉配血叉配血叉配血 ,当时患者的术前药物有,当时患者的术前药物有,当时患者的术前药物有,当时患者的术前药物有0.9%0.9%盐水盐水盐水盐水250ml250ml加万古霉素加万古霉素加万古霉
21、素加万古霉素1.01.0静滴,静滴,静滴,静滴,0.9%0.9%盐水盐水盐水盐水100ml100ml加加加加 头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮1.5g1.5g静滴,因头孢哌酮皮试未做,所以只将万古液体带走,夜班护士在静滴,因头孢哌酮皮试未做,所以只将万古液体带走,夜班护士在静滴,因头孢哌酮皮试未做,所以只将万古液体带走,夜班护士在静滴,因头孢哌酮皮试未做,所以只将万古液体带走,夜班护士在输液单输液单输液单输液单 上标注上标注上标注上标注“皮试未做皮试未做皮试未做皮试未做”,护士交班后,办公班护士也曾告知责班护士,只给病人输,护士交班后,办公班护士也曾告知责班护士,只给病人输,护士交班后,办公班
22、护士也曾告知责班护士,只给病人输,护士交班后,办公班护士也曾告知责班护士,只给病人输注万古霉注万古霉注万古霉注万古霉 素,头孢哌酮未输,皮试未做,术后病人于素,头孢哌酮未输,皮试未做,术后病人于素,头孢哌酮未输,皮试未做,术后病人于素,头孢哌酮未输,皮试未做,术后病人于13:4513:45下手术回五楼监护室,责班护士下手术回五楼监护室,责班护士下手术回五楼监护室,责班护士下手术回五楼监护室,责班护士随将随将随将随将 病人术前剩余的一组头孢哌酮及术后医生开具的临时液体均送至监护室,但未交病人术前剩余的一组头孢哌酮及术后医生开具的临时液体均送至监护室,但未交病人术前剩余的一组头孢哌酮及术后医生开具
23、的临时液体均送至监护室,但未交病人术前剩余的一组头孢哌酮及术后医生开具的临时液体均送至监护室,但未交接头孢接头孢接头孢接头孢 哌酮未做皮试,监护室护士按时将头孢哌酮液体给病人输注,后责班护士想起此哌酮未做皮试,监护室护士按时将头孢哌酮液体给病人输注,后责班护士想起此哌酮未做皮试,监护室护士按时将头孢哌酮液体给病人输注,后责班护士想起此哌酮未做皮试,监护室护士按时将头孢哌酮液体给病人输注,后责班护士想起此事,但事,但事,但事,但 此液体已经输完,即刻报告医生,密切床旁观察病情,患者于此液体已经输完,即刻报告医生,密切床旁观察病情,患者于此液体已经输完,即刻报告医生,密切床旁观察病情,患者于此液体
24、已经输完,即刻报告医生,密切床旁观察病情,患者于11:1011:10已麻醉清醒,已麻醉清醒,已麻醉清醒,已麻醉清醒,未主未主未主未主 诉有不适,给予心电监护及持续低流量吸氧,无不良反应。诉有不适,给予心电监护及持续低流量吸氧,无不良反应。诉有不适,给予心电监护及持续低流量吸氧,无不良反应。诉有不适,给予心电监护及持续低流量吸氧,无不良反应。发生时间:发生时间:发生时间:发生时间:2012201220122012年年年年6 6 6 6月月月月 用药错误用药错误事件事件2 2转归转归 密切观察病情变化,未引起不良后果。密切观察病情变化,未引起不良后果。密切观察病情变化,未引起不良后果。密切观察病情
25、变化,未引起不良后果。用药错误用药错误事件事件2 2科室分析科室分析 分析此次事件是责二班护士责任心不强,粗心大意导致,当日下夜班护士及办公分析此次事件是责二班护士责任心不强,粗心大意导致,当日下夜班护士及办公分析此次事件是责二班护士责任心不强,粗心大意导致,当日下夜班护士及办公分析此次事件是责二班护士责任心不强,粗心大意导致,当日下夜班护士及办公班护士班护士班护士班护士 均向其强调皮试未做,但未引起重视。均向其强调皮试未做,但未引起重视。均向其强调皮试未做,但未引起重视。均向其强调皮试未做,但未引起重视。召开护士会议,向全体护士说明此事,引起大家注意。召开护士会议,向全体护士说明此事,引起大
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