感染后咳嗽诊治.ppt
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1、感染后咳嗽的临床诊治感染后咳嗽的临床诊治浙江省立同德医院呼吸科浙江省立同德医院呼吸科许先荣许先荣咳嗽的概述咳嗽的概述咳嗽是内科患者最常见的症状之一。咳嗽是内科患者最常见的症状之一。咳嗽是内科患者最常见的症状之一。咳嗽是内科患者最常见的症状之一。咳嗽病因复杂,极易被误诊误治。特别是胸部影像学无明咳嗽病因复杂,极易被误诊误治。特别是胸部影像学无明咳嗽病因复杂,极易被误诊误治。特别是胸部影像学无明咳嗽病因复杂,极易被误诊误治。特别是胸部影像学无明显异常的咳嗽患者,更令临床医师倍感困惑。显异常的咳嗽患者,更令临床医师倍感困惑。显异常的咳嗽患者,更令临床医师倍感困惑。显异常的咳嗽患者,更令临床医师倍感困
2、惑。随着人们对咳嗽的关注,我国近年来开展了有关咳嗽病因随着人们对咳嗽的关注,我国近年来开展了有关咳嗽病因随着人们对咳嗽的关注,我国近年来开展了有关咳嗽病因随着人们对咳嗽的关注,我国近年来开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究,并取得了初步结果。诊治的临床研究,并取得了初步结果。诊治的临床研究,并取得了初步结果。诊治的临床研究,并取得了初步结果。咳嗽是机体的防御反射,有利于清除呼吸道分泌物和有害咳嗽是机体的防御反射,有利于清除呼吸道分泌物和有害咳嗽是机体的防御反射,有利于清除呼吸道分泌物和有害咳嗽是机体的防御反射,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动因子,但频
3、繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动因子,但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动因子,但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。造成严重的影响。造成严重的影响。造成严重的影响。咳嗽是呼吸系统疾病最常见的症状咳嗽是呼吸系统疾病最常见的症状咳嗽的解剖学基础咳嗽的解剖学基础咳嗽感受器咳嗽感受器咳嗽感受器咳嗽感受器传入神经传入神经传入神经传入神经咳嗽中枢咳嗽中枢咳嗽中枢咳嗽中枢传出神经传出神经传出神经传出神经?咳嗽反射咳嗽反射咳嗽中枢咳嗽中枢(延髓)(延髓)受体受体声门、横膈及声门、横膈及其他呼吸肌其他呼吸肌各类各类 刺激刺激咳嗽咳嗽清除清除传入传入传出传出?刺激刺激气道受
4、体气道受体延髓孤束核延髓孤束核咳嗽中枢咳嗽中枢疑疑 核核喉声喉声带肌带肌支气管支气管平滑肌平滑肌 喉上喉上N N迷走迷走N N呼吸肌呼吸肌膈膈 肌肌咳嗽咳嗽后疑核后疑核咳嗽反射的解剖机制咳嗽反射的解剖机制传入传入舌咽舌咽N N迷走迷走N N三叉三叉N N传入传入 迷走迷走N N传出传出传出传出传出传出 膈膈N N传出传出传出传出传出传出传传 出出传传出出咳嗽反射的解剖学基础咳嗽反射的解剖学基础咳嗽感受器咳嗽感受器喉部和气管支气管喉部和气管支气管,横膈,胸膜横膈,胸膜,食管食管快适应感受器快适应感受器,无髓鞘无髓鞘C C纤维纤维“咳嗽中枢咳嗽中枢”传入纤维于脊髓整合传入纤维于脊髓整合,传导至大脑
5、延髓传导至大脑延髓咳嗽效应器咳嗽效应器呼气肌呼气肌,横膈横膈,喉喉,支气管平滑肌支气管平滑肌传入冲动传入冲动l 同侧交感神经同侧交感神经l 舌神经喉神经舌神经喉神经,膈神经膈神经 支支气气管管粘粘膜膜下下腺腺体体传出冲动传出冲动l 膈膈&脊髓神经脊髓神经l 喉返神经喉返神经l 迷走神经至支气管树迷走神经至支气管树咳嗽的保护性作用咳嗽的保护性作用 反射性保护作用反射性保护作用反射性保护作用反射性保护作用 清除痰液和异物清除痰液和异物清除痰液和异物清除痰液和异物 保持气道洁而畅保持气道洁而畅保持气道洁而畅保持气道洁而畅 阻止气道感染扩散阻止气道感染扩散阻止气道感染扩散阻止气道感染扩散病理性咳嗽发病
6、机制病理性咳嗽发病机制 咳嗽感受器受到过强机械、物理或化学刺激咳嗽感受器受到过强机械、物理或化学刺激咳嗽感受器受到过强机械、物理或化学刺激咳嗽感受器受到过强机械、物理或化学刺激 咳嗽感受器敏感性增加咳嗽感受器敏感性增加咳嗽感受器敏感性增加咳嗽感受器敏感性增加 传道神经兴奋性增高传道神经兴奋性增高传道神经兴奋性增高传道神经兴奋性增高 咳嗽中枢反应性增强咳嗽中枢反应性增强咳嗽中枢反应性增强咳嗽中枢反应性增强 大脑皮层的控制性失衡(大脑皮层的控制性失衡(大脑皮层的控制性失衡(大脑皮层的控制性失衡(?)?)?)?)咳嗽并发症咳嗽并发症剧烈咳嗽产生:剧烈咳嗽产生:剧烈咳嗽产生:剧烈咳嗽产生:300mmH
7、g300mmHg300mmHg300mmHg以上的胸内压,以上的胸内压,以上的胸内压,以上的胸内压,高达高达高达高达28000cm/s28000cm/s28000cm/s28000cm/s或或或或500500500500里里里里/小时(小时(小时(小时(85858585声速)的气流声速)的气流声速)的气流声速)的气流 速率;速率;速率;速率;收缩压达收缩压达收缩压达收缩压达140 mmHg140 mmHg140 mmHg140 mmHg(胸部正压时为(胸部正压时为(胸部正压时为(胸部正压时为75 mmHg75 mmHg75 mmHg75 mmHg););););能量可达能量可达能量可达能量可达
8、1-251-251-251-25焦耳。焦耳。焦耳。焦耳。以上效应可导致心血管,神经系统,胃肠道,骨骼肌,泌以上效应可导致心血管,神经系统,胃肠道,骨骼肌,泌以上效应可导致心血管,神经系统,胃肠道,骨骼肌,泌以上效应可导致心血管,神经系统,胃肠道,骨骼肌,泌尿生殖器,胸廓和呼吸器官的多种并发症。尿生殖器,胸廓和呼吸器官的多种并发症。尿生殖器,胸廓和呼吸器官的多种并发症。尿生殖器,胸廓和呼吸器官的多种并发症。患者常常因为咳嗽的并发症而就医患者常常因为咳嗽的并发症而就医不舒服不舒服失眠失眠 生活方式生活方式改变改变声音嘶哑声音嘶哑肌肉骨肌肉骨骼疼痛骼疼痛多汗多汗不自在感不自在感疲劳疲劳尿失禁尿失禁9
9、8%98%57%57%45%45%45%45%43%43%45%45%42%42%55%55%39%39%咳嗽与不适咳嗽与不适咳嗽的分类咳嗽的分类 急性咳嗽:咳嗽持续时间急性咳嗽:咳嗽持续时间急性咳嗽:咳嗽持续时间急性咳嗽:咳嗽持续时间3 3 3 3周;周;周;周;亚急性咳嗽:亚急性咳嗽:亚急性咳嗽:亚急性咳嗽:咳嗽持续时间咳嗽持续时间咳嗽持续时间咳嗽持续时间 3-8 3-8 3-8 3-8 周;周;周;周;慢性咳嗽:通常将咳嗽持续时间慢性咳嗽:通常将咳嗽持续时间慢性咳嗽:通常将咳嗽持续时间慢性咳嗽:通常将咳嗽持续时间8 8 8 8周,周,周,周,又无明显肺疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽。又无明显
10、肺疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽。又无明显肺疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽。又无明显肺疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽。急性急性急性急性3 3 3 3周、亚急性周、亚急性周、亚急性周、亚急性 3-8 3-8 3-8 3-8 周、慢性周、慢性周、慢性周、慢性8 8 8 8周。周。周。周。咳嗽的辅助检查咳嗽的辅助检查1 1 1 1、询问病史与体格检查询问病史与体格检查询问病史与体格检查询问病史与体格检查2 2 2 2、相关辅助检查:、相关辅助检查:、相关辅助检查:、相关辅助检查:(1 1 1 1)诱导痰检查)诱导痰检查)诱导痰检查)诱导痰检查(2 2 2 2)影像学检查(胸部)影像学检查(胸部)影像学检查(胸部
11、)影像学检查(胸部X X X X线或线或线或线或CTCTCTCT)(3 3 3 3)肺功能检查(支气管激发或舒张试验)肺功能检查(支气管激发或舒张试验)肺功能检查(支气管激发或舒张试验)肺功能检查(支气管激发或舒张试验)(4 4 4 4)支气管镜检查)支气管镜检查)支气管镜检查)支气管镜检查(5 5 5 5)24h24h24h24h食管食管食管食管pHpHpHpH值监测:不能检测非酸性反流,值监测:不能检测非酸性反流,值监测:不能检测非酸性反流,值监测:不能检测非酸性反流,非酸性反流需采用食管腔内阻抗或胆红素监测非酸性反流需采用食管腔内阻抗或胆红素监测非酸性反流需采用食管腔内阻抗或胆红素监测非
12、酸性反流需采用食管腔内阻抗或胆红素监测(6 6 6 6)咳嗽敏感性检查)咳嗽敏感性检查)咳嗽敏感性检查)咳嗽敏感性检查(7 7 7 7)其它)其它)其它)其它 *急性上呼吸道急性上呼吸道病毒感染最常见病毒感染最常见 *鼻炎、鼻窦炎鼻炎、鼻窦炎 *急性支气管炎、急性支气管炎、肺炎、肺结核。肺炎、肺结核。最常见的病原最常见的病原体为鼻病毒。体为鼻病毒。感染后咳嗽感染后咳嗽(又称感冒后(又称感冒后咳嗽)咳嗽)细菌性鼻窦炎细菌性鼻窦炎UACSCVA咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘(CVACVA)上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征(UACS/PNDSUACS/PNDS)嗜酸性粒细胞性支嗜酸性粒细胞性支气管炎(
13、气管炎(EBEB)胃食道反流病胃食道反流病(GER)GER)急性咳嗽急性咳嗽急性咳嗽急性咳嗽亚急性咳嗽亚急性咳嗽亚急性咳嗽亚急性咳嗽慢性咳嗽慢性咳嗽慢性咳嗽慢性咳嗽2009200920092009年中国年中国年中国年中国咳嗽的诊断与治疗指南咳嗽的诊断与治疗指南咳嗽的诊断与治疗指南咳嗽的诊断与治疗指南咳嗽的病因咳嗽的病因感染后咳嗽感染后咳嗽(感冒后咳嗽)(感冒后咳嗽)感染后咳嗽感染后咳嗽临床又称临床又称“感冒后咳嗽感冒后咳嗽”呼吸道感染的急性期症状消失后,呼吸道感染的急性期症状消失后,呼吸道感染的急性期症状消失后,呼吸道感染的急性期症状消失后,咳嗽仍迁延不愈咳嗽仍迁延不愈咳嗽仍迁延不愈咳嗽仍迁延
14、不愈除呼吸道病毒外,细菌、支原体、除呼吸道病毒外,细菌、支原体、除呼吸道病毒外,细菌、支原体、除呼吸道病毒外,细菌、支原体、衣原体等病原体均可引起衣原体等病原体均可引起衣原体等病原体均可引起衣原体等病原体均可引起以感冒引起的咳嗽最为常见以感冒引起的咳嗽最为常见以感冒引起的咳嗽最为常见以感冒引起的咳嗽最为常见中华医学会呼吸病学分会哮喘学组中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2009,32(6):407-413.2009,32(6):407-413.感染后咳嗽临床表现感染后咳嗽临床表现患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液
15、痰,患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,可以持续可以持续可以持续可以持续3 3 3 38 8 8 8周时间,甚至更长时间。周时间,甚至更长时间。周时间,甚至更长时间。周时间,甚至更长时间。X X X X线胸片线胸片线胸片线胸片(正侧位或肺部(正侧位或肺部(正侧位或肺部(正侧位或肺部CTCTCTCT)检查无异常)检查无异常)检查无异常)检查无异常感冒后咳嗽常为自限性,通常能自行缓解。在中感冒后咳嗽常为自限性,通常能自行缓解。在中感冒后咳嗽常为自限性,通常能自行缓解。在中感冒后咳嗽常为自限性,通常能自行缓解。在中国咳嗽指南中,感冒后咳嗽诊断未提具体标
16、准。国咳嗽指南中,感冒后咳嗽诊断未提具体标准。国咳嗽指南中,感冒后咳嗽诊断未提具体标准。国咳嗽指南中,感冒后咳嗽诊断未提具体标准。感染后咳嗽感染后咳嗽临床常常伴随感冒发生临床常常伴随感冒发生成人平均每年感冒成人平均每年感冒成人平均每年感冒成人平均每年感冒2-42-42-42-4次次次次1 1 1 12-62-62-62-6岁儿童每年感冒约岁儿童每年感冒约岁儿童每年感冒约岁儿童每年感冒约6 6 6 6次次次次1 1 1 1感染后咳嗽在成人上呼吸道感染时发生感染后咳嗽在成人上呼吸道感染时发生感染后咳嗽在成人上呼吸道感染时发生感染后咳嗽在成人上呼吸道感染时发生率达率达率达率达11-25%11-25%
17、11-25%11-25%,支原体肺炎及百日咳爆发,支原体肺炎及百日咳爆发,支原体肺炎及百日咳爆发,支原体肺炎及百日咳爆发时发生率可高达时发生率可高达时发生率可高达时发生率可高达25-50%25-50%25-50%25-50%2 2 2 21.1.“普通感冒规范诊治的专家共识普通感冒规范诊治的专家共识”中华内科杂志中华内科杂志201201年年4 4月第月第5151卷第卷第4 4期期330-333330-3332.2.Sidney S.Braman,MD,FCCP.Postinfectious Cough.ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelin
18、es.Sidney S.Braman,MD,FCCP.Postinfectious Cough.ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.138S-146S138S-146S感染后咳嗽感染后咳嗽临床最为常见的亚急性咳嗽临床最为常见的亚急性咳嗽美国美国20062006年数据年数据1 1中国中国20102010年数据年数据2 21.1.Kwon et al.Kwon et al.Diagnosis and Management of Cough Executive Summary.ACCP Evidence-Diagnosis and Man
19、agement of Cough Executive Summary.ACCP Evidence-Based Clinical Practice GuidelinesBased Clinical Practice Guidelines Chest 2006 Chest 20062.2.林玲林玲,赖克方赖克方.呼吸内科学呼吸内科学 广州医学院广州医学院 2010 2010 广州呼研所广州呼研所20102010感染后咳嗽感染后咳嗽在社区医院中亚急性咳嗽中达在社区医院中亚急性咳嗽中达2/32/3 上海嘉定呼吸内科门诊上海嘉定呼吸内科门诊上海嘉定呼吸内科门诊上海嘉定呼吸内科门诊200920092009
20、2009年年年年9 9 9 9月至月至月至月至2010201020102010年年年年8 8 8 8月月月月1,0071,0071,0071,007例例例例亚急性咳嗽初诊患者中,有亚急性咳嗽初诊患者中,有亚急性咳嗽初诊患者中,有亚急性咳嗽初诊患者中,有670670670670例感染后咳嗽,占例感染后咳嗽,占例感染后咳嗽,占例感染后咳嗽,占66.5%66.5%66.5%66.5%唐志唐志军,毛智荣,屠春林等,毛智荣,屠春林等“亚急性咳嗽急性咳嗽1007例例临床分析床分析”重重庆医学医学2011年年11月第月第40卷第卷第33期期3399-3400感染后咳嗽感染后咳嗽临床不难诊断的咳嗽临床不难诊断
21、的咳嗽咳嗽作为临床唯一或主要症状,咳嗽作为临床唯一或主要症状,咳嗽作为临床唯一或主要症状,咳嗽作为临床唯一或主要症状,病程介于病程介于病程介于病程介于3 3 3 38 8 8 8周周周周胸部胸部胸部胸部X X X X线检查无明显病变线检查无明显病变线检查无明显病变线检查无明显病变年龄年龄年龄年龄18181818岁,岁,岁,岁,80808080岁非吸烟患者岁非吸烟患者岁非吸烟患者岁非吸烟患者中华医学会呼吸病学分会哮喘学组中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2009,32(6):407-413.2009,32(6):407-413.感染后咳嗽诊断感染后咳嗽诊断感冒
22、症状消失后持续咳嗽感冒症状消失后持续咳嗽感冒症状消失后持续咳嗽感冒症状消失后持续咳嗽胸部胸部胸部胸部X X X X线线线线/CT/CT/CT/CT检查无明显异常检查无明显异常检查无明显异常检查无明显异常用力肺活量、一秒率正常用力肺活量、一秒率正常用力肺活量、一秒率正常用力肺活量、一秒率正常无慢性呼吸系统疾患的既往史无慢性呼吸系统疾患的既往史无慢性呼吸系统疾患的既往史无慢性呼吸系统疾患的既往史排除其它原因引起的慢性咳嗽排除其它原因引起的慢性咳嗽排除其它原因引起的慢性咳嗽排除其它原因引起的慢性咳嗽 感染后咳嗽感染后咳嗽临床不难治疗的咳嗽临床不难治疗的咳嗽20092009年中国年中国咳嗽的诊断与治疗
23、指南咳嗽的诊断与治疗指南建议:感染后建议:感染后咳嗽通常不必使用抗生素,对部分咳嗽症状明显的患咳嗽通常不必使用抗生素,对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用者可以短期应用镇咳药、抗组胺药加用减充血剂镇咳药、抗组胺药加用减充血剂1 120062006年美国年美国ACCPACCP 指南建议:指南建议:普通感冒引起的咳嗽使用普通感冒引起的咳嗽使用A/DA/D制剂制剂治疗治疗(A(A 级证据级证据););仅推荐了仅推荐了中枢性镇咳药如右中枢性镇咳药如右美沙芬美沙芬(E/B E/B 专家建议),没有提及外周性镇咳药物专家建议),没有提及外周性镇咳药物2 21.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组中华医学会呼吸病
24、学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南咳嗽的诊断与治疗指南(2009版版).中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2009,32(6):407-413.2.Irwin RS,et al.Diagnosis and Management of Cough Executive Summary.Chest.2006 Jan;129(1 Suppl):1S-23S.感染后咳嗽治疗感染后咳嗽治疗对症治疗为主,抗菌药物治疗无效对症治疗为主,抗菌药物治疗无效对症治疗为主,抗菌药物治疗无效对症治疗为主,抗菌药物治疗无效短期应用中枢镇咳药短期应用中枢镇咳药短期应用中枢镇咳药短期应用中枢镇咳药短期应用减充血剂短期应
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