ICU内真菌感染的诊治PPT课件.ppt
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1、真菌感染的临床意义真菌感染的临床意义真菌感染的临床意义真菌感染的临床意义及研究进展及研究进展及研究进展及研究进展 1-概概 念念真菌(真菌(FungiFungi)是微生物中一个大类,是微生物中一个大类,为不含叶绿素的真核细胞,具有细为不含叶绿素的真核细胞,具有细胞壁和真正的细胞核,以寄生或腐胞壁和真正的细胞核,以寄生或腐生方式生存生方式生存。2-真菌是院内感染常见微生物真菌是院内感染常见微生物真菌是院内感染常见微生物真菌是院内感染常见微生物院内感染的院内感染的7.5%7.5%血液感染的血液感染的第四位第四位肿瘤病人发病率肿瘤病人发病率为为8%8%严重创伤、烧伤病人严重创伤、烧伤病人高达高达16
2、%16%死亡率死亡率达达55%-70%55%-70%3-美国国立院内感染检测美国国立院内感染检测美国国立院内感染检测美国国立院内感染检测(NNISNNISNNISNNIS)1980-19901980-19901980-19901980-1990院内真菌感染院内真菌感染增加增加2 2倍倍念珠菌属念珠菌属占占ICUICU分离致病菌第分离致病菌第4 4位位外科病人外科病人发生率增加最明显发生率增加最明显4-ICUICUICUICU中系统性真菌感染明显增加中系统性真菌感染明显增加中系统性真菌感染明显增加中系统性真菌感染明显增加 严重疾病严重疾病 接受免疫抑制性治疗接受免疫抑制性治疗 (抗肿瘤或抗排异化
3、学药物)(抗肿瘤或抗排异化学药物)住住ICUICU时间延长时间延长 广谱抗生素广谱抗生素 血管内导管介入性治疗血管内导管介入性治疗 危重病人老龄化危重病人老龄化5-真菌与霉菌的概念真菌与霉菌的概念真菌与霉菌的概念真菌与霉菌的概念 即即即即往往往往真真真真菌菌菌菌和和和和霉霉霉霉菌菌菌菌为为为为同同同同一一一一概概概概念念念念,目目目目前前前前统统统统称称称称真真真真菌菌菌菌,霉霉霉霉菌菌菌菌是是是是真真真真菌的一种。菌的一种。菌的一种。菌的一种。6-真菌分类:真菌分类:真菌分类:真菌分类:(导致人类发病导致人类发病导致人类发病导致人类发病)根据致病性分为:根据致病性分为:致病性真菌致病性真菌:
4、组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子 菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分 支菌、孢子丝菌等。支菌、孢子丝菌等。条件致病性真菌:条件致病性真菌:念珠菌属、隐球菌、曲菌、毛念珠菌属、隐球菌、曲菌、毛 霉菌、霉菌、放线菌、奴卡菌属等。放线菌、奴卡菌属等。(毒毒力力低低,对对正正常常人人群群不不致致病病,诱诱发发因因素素存存在在人体内、外界的真菌可引起感染)人体内、外界的真菌可引起感染)在深部真菌病中,条件致病性真菌占重要地位在深部真菌病中,条件致病性真菌占重要地位7-按病原菌生长形态特性分类按病原菌生长形态特性分类按病原菌生长形态特性分类按病原菌生长
5、形态特性分类 1 1霉霉菌菌组组(moldsmolds):菌菌落落形形态态可可产产生生分分枝枝的的丝丝状状菌菌丝丝,曲曲菌菌(AspergillusAspergillus)、毛毛霉霉菌菌 (mucoraceaemucoraceae)即属于此类。即属于此类。2 2酵酵母母菌菌(yeastsyeasts):单单细细胞胞真真菌菌,呈呈圆圆形形或或卵卵圆圆形形,隐隐球球菌菌属属(cryptococcuscryptococcus),其其中中又又以以新型隐球菌新型隐球菌最具有临床意义。最具有临床意义。3 3类类酵酵母母样样菌菌(yeast-like yeast-like fungifungi):在在组组织
6、织内内菌菌丝丝为为主主,培培养养基基上上产产生生类类似似葡葡萄萄球球菌菌的的菌菌落落。念念珠珠菌菌属属(CandidaCandida),其其中中以以白白念念最最多多见见,其次有热带念珠菌,克柔念珠菌等。其次有热带念珠菌,克柔念珠菌等。8-按病原菌生长形态特性分类按病原菌生长形态特性分类 4 4双相样菌(双相样菌(dimorphic fungidimorphic fungi):):3737度试管或度试管或组织上生长,呈酵母菌样,组织上生长,呈酵母菌样,2222度培养呈菌丝体度培养呈菌丝体生长。生长。组织胞浆菌组织胞浆菌(Histoplasma)Histoplasma)、球孢子菌、类球球孢子菌、类
7、球孢子菌孢子菌、皮炎芽生菌等属于此群。、皮炎芽生菌等属于此群。5 5细菌样菌:细菌样菌:在组织内为颗粒,在培养基内为在组织内为颗粒,在培养基内为杆菌和球菌样菌丝。杆菌和球菌样菌丝。放线菌、奴卡菌放线菌、奴卡菌属于此类。属于此类。9-流行病学流行病学流行病学流行病学致病性真菌:致病性真菌:多呈地区性流行多呈地区性流行南北美洲。南北美洲。条件致病性真菌:条件致病性真菌:外界环境外界环境 (空气、尘埃,土壤)(空气、尘埃,土壤)人体(皮肤,口咽,消化道,阴道)人体(皮肤,口咽,消化道,阴道)医院(医疗器械,未加热食品:饼医院(医疗器械,未加热食品:饼 干、冷冻汤、果汁、蔬菜、水果、干、冷冻汤、果汁、
8、蔬菜、水果、水及乳制品)水及乳制品)条条件件致致病病菌菌感感染染呈呈上上升升趋趋势势,为为继继发发性性感感染染(呼吸道、皮肤、消化道粘膜损伤)(呼吸道、皮肤、消化道粘膜损伤)10-流行病学流行病学 流行病学研究表明:流行病学研究表明:在所有的念珠菌感染病例中,在所有的念珠菌感染病例中,约有一半发生在外科约有一半发生在外科ICUICU。通过通过DNADNA分型的方法已证明,分型的方法已证明,这种传播发生这种传播发生在病人传染给病人和医务人员,医在病人传染给病人和医务人员,医护人员再传染给病人护人员再传染给病人。ICUICU医护人员医护人员平均平均39%39%携带念珠菌携带念珠菌。11-SICU医
9、护人员手携带念珠菌调查医护人员手携带念珠菌调查 Rangel-Frausto/NEMIS.CID 1999;29:253 分分离离菌菌株株比比例例(%)(%)12-欧洲重症监护感染流行学会(欧洲重症监护感染流行学会(欧洲重症监护感染流行学会(欧洲重症监护感染流行学会(EPICEPICEPICEPIC)92929292年一日年一日年一日年一日14141414个欧洲国家个欧洲国家个欧洲国家个欧洲国家1417141714171417个个个个ICUICUICUICU病房病房病房病房10038100381003810038患者统计患者统计患者统计患者统计 病原菌病原菌 发生率发生率 (ICUICU内内获
10、获得得性性感感染染%)肠杆菌科肠杆菌科 34.4%34.4%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 30.1%30.1%铜绿假单孢铜绿假单孢 28.7%28.7%凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 19.1%19.1%真菌真菌 17.1%17.1%13-美国器官移植真菌感染率美国器官移植真菌感染率美国器官移植真菌感染率美国器官移植真菌感染率(1998)(1998)(1998)(1998)肾移植:肾移植:0-20%0-20%肝移植:肝移植:4-42%4-42%胰腺移植:胰腺移植:6-38%6-38%心肺移植:心肺移植:10-35%10-35%小肠移植:小肠移植:33-53%33-53%14-真菌感染的发
11、病机理真菌感染的发病机理目前尚不清楚。目前尚不清楚。条件致病性真菌一般不致病,机条件致病性真菌一般不致病,机体抵抗力下降时才过度繁殖致病体抵抗力下降时才过度繁殖致病。发病因素有三个方面发病因素有三个方面15-1.1.菌体方面:菌体方面:如如白色念珠菌白色念珠菌细胞壁含甘露糖,能增强细胞壁含甘露糖,能增强白念菌的粘附力,从而引起感染;其次白念菌的粘附力,从而引起感染;其次它在组织内内常呈菌丝体,不易被吞噬,它在组织内内常呈菌丝体,不易被吞噬,也增强了致病力。也增强了致病力。新型隐球菌新型隐球菌在体外无荚膜,但在人体内在体外无荚膜,但在人体内很快形成荚膜,荚膜多糖保护菌体不受很快形成荚膜,荚膜多糖
12、保护菌体不受吞噬作用的破坏,并使中枢神经系统发吞噬作用的破坏,并使中枢神经系统发生机械性损伤。生机械性损伤。皮炎芽生菌和球孢子菌皮炎芽生菌和球孢子菌的厚壁也有对抗的厚壁也有对抗白细胞吞噬作用等。白细胞吞噬作用等。16-2.2.机体方面:机体方面:中性粒细胞的功能和细胞免中性粒细胞的功能和细胞免疫低下的基础病患者如白血病、淋巴瘤、疫低下的基础病患者如白血病、淋巴瘤、糖尿病和糖尿病和AIDSAIDS病等。病等。3.3.过敏反应过敏反应也为另一发病因素,多数真菌也为另一发病因素,多数真菌的病原的抗原经皮内注射后可有明显的的病原的抗原经皮内注射后可有明显的局部反应或全身反应,如球孢子菌病的局部反应或全
13、身反应,如球孢子菌病的结节红斑和胸腔积液可能为过敏反应的结节红斑和胸腔积液可能为过敏反应的一种表现。一种表现。17-发病机制发病机制 致病性真菌:致病性真菌:进入人体进入人体原发感染原发感染(如肺)(如肺)免疫防御功能正常,不出现临床症状免疫防御功能正常,不出现临床症状隐性感染隐性感染 真菌量多,免疫功能低下真菌量多,免疫功能低下,出现感染:出现感染:败血症、心内膜炎、败血症、心内膜炎、尿路、中枢、骨关节、皮下软组织等尿路、中枢、骨关节、皮下软组织等 条件致病性真菌:条件致病性真菌:不致病,不致病,诱发因素作用诱发因素作用引起感染引起感染 内源性真菌内源性真菌常播散致各个脏器常播散致各个脏器
14、外源性途径外源性途径感染部位较局限感染部位较局限 18-侵袭性感染的发病机理侵袭性感染的发病机理 宿主防卫系统改变(诱发因素)宿主防卫系统改变(诱发因素)念念珠珠菌菌胃胃肠肠道道正正常常菌菌丛丛抑抑制制酵酵母母菌菌繁繁殖殖念念珠珠菌菌渗渗透透粘粘膜膜屏屏障障进进入入血血流流酵酵母母菌菌则则以以菌菌丝丝(繁繁殖殖或或营营养养菌菌丝丝)形形式式渗渗透透系系统统性性真真菌菌感感染染,发生侵袭性感染。发生侵袭性感染。19-发病机制发病机制爆发性感染爆发性感染 有水平传播的可能性。有水平传播的可能性。多在实施多在实施TPNTPN的的ICUICU。手手传播是一种重要途径传播是一种重要途径,20-危险因素危
15、险因素危险因素危险因素一、一、免疫抑制性治疗免疫抑制性治疗:免疫抑制剂、皮质类激素、肿瘤病人的免疫抑制剂、皮质类激素、肿瘤病人的 化疗、放疗化疗、放疗二、二、免疫抑制性疾病免疫抑制性疾病:中性粒细胞减少中性粒细胞减少(毛霉菌感染率高毛霉菌感染率高)、HIVHIV(+)、)、三、三、长期使用广谱抗生素:长期使用广谱抗生素:平均平均13.513.5天天泌尿系统光滑念珠菌泌尿系统光滑念珠菌 感染。感染。19991999年旧金山国际会议年旧金山国际会议四、四、体内留置导管:体内留置导管:中心静脉插管、中心静脉插管、TPNTPN、气管插管、放置尿管气管插管、放置尿管 五、五、免疫功能低下患者:免疫功能低
16、下患者:新生儿、老年人、血液透析、恶性肿新生儿、老年人、血液透析、恶性肿 瘤、营养不良、多次输血瘤、营养不良、多次输血21-危险因素危险因素危险因素危险因素六、六、创伤、烧伤、腹部手术、器官移植创伤、烧伤、腹部手术、器官移植 破坏机体保护屏障,降低机体防疫功能破坏机体保护屏障,降低机体防疫功能七、七、糖尿病:糖尿病:导致条件致病性真菌感染。导致条件致病性真菌感染。(几乎(几乎1/21/2的真菌感染患者伴有糖尿病)的真菌感染患者伴有糖尿病)八、八、长期住长期住ICUICU的危重病人的危重病人:重症胰腺炎,机械通气,气管切开。重症胰腺炎,机械通气,气管切开。70%70%的真菌感染病人有多次住院史的
17、真菌感染病人有多次住院史。22-PittetPittet等研究发现:等研究发现:在在ICUICU滞留时间滞留时间大于大于1010天天的的2929例患者中,有例患者中,有1111例例继发了念珠继发了念珠菌血症菌血症 Ann Ann surgsurg 1994 1994,220220:751-758751-758危险因素危险因素23-ICUICU病人,不同念珠菌死亡率没病人,不同念珠菌死亡率没明显差别,明显差别,年龄是一个独立年龄是一个独立的预测信号,的预测信号,不管何种真菌,不管何种真菌,年龄愈大,死亡率愈高。年龄愈大,死亡率愈高。19991999年比利时年比利时S.BLOTS.BLOT旧金山国
18、际大会旧金山国际大会危险因素危险因素24-临床检测临床检测临床检测临床检测基本法则:基本法则:1.1.收集真正病灶处标本,不受邻近区域微生物之污染收集真正病灶处标本,不受邻近区域微生物之污染。2.2.标本采集时间:标本采集时间:清晨痰和尿含菌量较多,采集最佳时间清晨痰和尿含菌量较多,采集最佳时间 3.3.用无菌器皿收集标本。用无菌器皿收集标本。4.4.收集收集“足量足量”标本。标本。脓脓最好收集数毫升。最好收集数毫升。5.5.不要以棉花拭子送标本至检验室。不要以棉花拭子送标本至检验室。6.6.用抗生素或伤口局部治疗前收集标本。用抗生素或伤口局部治疗前收集标本。7.7.尽可能取原标本作直接涂片。
19、尽可能取原标本作直接涂片。25-临床检测临床检测临床检测临床检测直接镜检:直接镜检:最简单也是最有用的方法最简单也是最有用的方法 标本经处理后,在显微镜下直接检查。标本经处理后,在显微镜下直接检查。1为临床快速提供有关诊断与治疗的信息。为临床快速提供有关诊断与治疗的信息。阳性阳性有真菌存在,有真菌存在,可确定属可确定属隐球菌、念珠菌、曲霉菌、毛霉菌。隐球菌、念珠菌、曲霉菌、毛霉菌。2.2.帮助确定真菌的临床意义。帮助确定真菌的临床意义。反复镜检为大量类似形态真菌反复镜检为大量类似形态真菌排除污染菌;排除污染菌;有假菌丝侵入组织有假菌丝侵入组织证实确为念珠菌感染。证实确为念珠菌感染。3.3.指导
20、实验室正确采用分离培养方法。指导实验室正确采用分离培养方法。发发现现特特殊殊真真菌菌,普普通通方方法法(-)采采用用特特殊殊的的培培养方法及培养基。养方法及培养基。26-直接镜检结果在诊断中的价值直接镜检结果在诊断中的价值直接镜检结果在诊断中的价值直接镜检结果在诊断中的价值 慎重对待慎重对待慎重对待慎重对待无菌部位检出真菌无菌部位检出真菌 重复检查、临床症状确诊。重复检查、临床症状确诊。真菌真菌 80%80%以上以上酵母菌,念珠菌属占绝酵母菌,念珠菌属占绝 大多数;大多数;念珠菌念珠菌呼吸道,口腔,肠道,阴道常呼吸道,口腔,肠道,阴道常 居菌群。居菌群。临床意义临床意义接合临床症状分析确定。接
21、合临床症状分析确定。27-血液检查血液检查血液检查血液检查 对怀疑深部真菌感染的病例均进行血培养。对怀疑深部真菌感染的病例均进行血培养。分离培养真菌有很多影响因素:分离培养真菌有很多影响因素:标本的量、标本的量、采集标本的次数、采集标本的次数、标本的处理方法、标本的处理方法、培养基。培养基。28-血液检查血液检查 提高真菌血培养阳性率的几种途径:提高真菌血培养阳性率的几种途径:1.1.采用一种以上的方法、采用一种以上的方法、2.2.保证培养血的量合适(至少保证培养血的量合适(至少2020mlml)3.3.确保对高危病人的血培养进行再培确保对高危病人的血培养进行再培 养或继续培养两周。养或继续培
22、养两周。29-血液检查血液检查 1 1)收集方法:)收集方法:与与细细菌菌培培养养相相同同,收收集集10-2010-20mlml血血液液。立立即即送检,不能及时送检送检,不能及时送检放置室温放置室温,8-98-9h h2 2)检查:检查:一周查一周查三三次,次,二二周后没生长,出阴性报告,周后没生长,出阴性报告,再培养再培养2 2周后丢弃。周后丢弃。血液检查常分离出酵母菌。血液检查常分离出酵母菌。30-脑脑脑脑 脊脊脊脊 液液液液1)收集方法:收集方法:3-53-5mlml分别入分别入两支两支无菌试管无菌试管 真菌涂片或墨汁染色真菌涂片或墨汁染色 用于隐球菌抗原检测用于隐球菌抗原检测 或其它病
23、原菌培养。或其它病原菌培养。2)检查:检查:同血液。同血液。31-肺冲洗液、痰、组织和无菌体液肺冲洗液、痰、组织和无菌体液1)收集方法:收集方法:严格无菌技术。加入严格无菌技术。加入 脑心浸液肉汤或血液培养基,脑心浸液肉汤或血液培养基,10%10%的悬浮液。的悬浮液。2)检查:检查:同血液。同血液。32-尿尿 液液收收集集方方法法:取取新新鲜鲜中中段段尿尿:注注意意防防止止阴阴道道或或肛肛门门周周围围污污染染,标标本本离离心心,用用沉沉淀淀物物进进行培养,镜检或检测真菌抗原。行培养,镜检或检测真菌抗原。检查:同血液检查:同血液.33-脓脓 液液不用棉拭子取材,不用棉拭子取材,脓脓肿肿或或窦窦道
24、道中中的的脓脓液液要要用用无无菌注射器抽吸,菌注射器抽吸,如如果果脓脓液液中中有有颗颗粒粒应应注注意意收收集。集。34-组组 织织标标本本放放在在灭灭菌菌生生理理盐盐水水中中而而不不是是福尔马林中。福尔马林中。自自损害中心或边缘损害中心或边缘取材。取材。组组织织病病理理对对于于真真菌菌感感染染诊诊断断是是最最有力的证据。有力的证据。35-各部位常见的真菌各部位常见的真菌各部位常见的真菌各部位常见的真菌肺:肺:念珠菌、念珠菌、曲菌、隐球菌、毛霉菌、曲菌、隐球菌、毛霉菌、组织胞浆菌、组织胞浆菌、球孢子菌、放线菌、奴卡氏菌。球孢子菌、放线菌、奴卡氏菌。中枢:中枢:念珠菌、念珠菌、隐球菌、曲菌、隐球菌
25、、曲菌、球孢子菌、奴卡氏菌。球孢子菌、奴卡氏菌。消化:消化:念珠菌、念珠菌、放线菌。放线菌。泌尿生殖:泌尿生殖:念珠菌、念珠菌、芽生菌。芽生菌。心血管:心血管:念珠菌、念珠菌、曲菌、毛霉菌、曲菌、毛霉菌、放线菌。放线菌。眼、耳、鼻:眼、耳、鼻:念珠菌、念珠菌、曲菌、毛霉菌、曲菌、毛霉菌、镰刀菌。镰刀菌。血管内导管:血管内导管:金葡、表葡、金葡、表葡、真菌真菌(占(占14%14%)导尿管:导尿管:真菌占真菌占22.4%22.4%36-院内常见真菌感染的特点院内常见真菌感染的特点 念珠菌:念珠菌:占真菌感染的占真菌感染的80%80%,白色念珠菌白色念珠菌(46%46%)光滑念珠菌光滑念珠菌(19%
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