ICU内真菌感染的诊治PPT课件.ppt

真菌感染的临床意义真菌感染的临床意义真菌感染的临床意义真菌感染的临床意义及研究进展及研究进展及研究进展及研究进展 1-概概 念念真菌（真菌（FungiFungi）是微生物中一个大类，是微生物中一个大类，为不含叶绿素的真核细胞，具有细为不含叶绿素的真核细胞，具有细胞壁和真正的细胞核，以寄生或腐胞壁和真正的细胞核，以寄生或腐生方式生存生方式生存。2-真菌是院内感染常见微生物真菌是院内感染常见微生物真菌是院内感染常见微生物真菌是院内感染常见微生物院内感染的院内感染的7.5%7.5%血液感染的血液感染的第四位第四位肿瘤病人发病率肿瘤病人发病率为为8%8%严重创伤、烧伤病人严重创伤、烧伤病人高达高达16%16%死亡率死亡率达达55%-70%55%-70%3-美国国立院内感染检测美国国立院内感染检测美国国立院内感染检测美国国立院内感染检测（NNISNNISNNISNNIS）1980-19901980-19901980-19901980-1990院内真菌感染院内真菌感染增加增加2 2倍倍念珠菌属念珠菌属占占ICUICU分离致病菌第分离致病菌第4 4位位外科病人外科病人发生率增加最明显发生率增加最明显4-ICUICUICUICU中系统性真菌感染明显增加中系统性真菌感染明显增加中系统性真菌感染明显增加中系统性真菌感染明显增加 严重疾病严重疾病 接受免疫抑制性治疗接受免疫抑制性治疗 （抗肿瘤或抗排异化学药物）（抗肿瘤或抗排异化学药物）住住ICUICU时间延长时间延长 广谱抗生素广谱抗生素 血管内导管介入性治疗血管内导管介入性治疗 危重病人老龄化危重病人老龄化5-真菌与霉菌的概念真菌与霉菌的概念真菌与霉菌的概念真菌与霉菌的概念 即即即即往往往往真真真真菌菌菌菌和和和和霉霉霉霉菌菌菌菌为为为为同同同同一一一一概概概概念念念念，目目目目前前前前统统统统称称称称真真真真菌菌菌菌，霉霉霉霉菌菌菌菌是是是是真真真真菌的一种。菌的一种。菌的一种。菌的一种。6-真菌分类：真菌分类：真菌分类：真菌分类：(导致人类发病导致人类发病导致人类发病导致人类发病)根据致病性分为：根据致病性分为：致病性真菌致病性真菌：组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子 菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分 支菌、孢子丝菌等。支菌、孢子丝菌等。条件致病性真菌：条件致病性真菌：念珠菌属、隐球菌、曲菌、毛念珠菌属、隐球菌、曲菌、毛 霉菌、霉菌、放线菌、奴卡菌属等。放线菌、奴卡菌属等。（毒毒力力低低，对对正正常常人人群群不不致致病病，诱诱发发因因素素存存在在人体内、外界的真菌可引起感染）人体内、外界的真菌可引起感染）在深部真菌病中，条件致病性真菌占重要地位在深部真菌病中，条件致病性真菌占重要地位7-按病原菌生长形态特性分类按病原菌生长形态特性分类按病原菌生长形态特性分类按病原菌生长形态特性分类 1 1霉霉菌菌组组（moldsmolds）：菌菌落落形形态态可可产产生生分分枝枝的的丝丝状状菌菌丝丝，曲曲菌菌（AspergillusAspergillus）、毛毛霉霉菌菌 （mucoraceaemucoraceae）即属于此类。即属于此类。2 2酵酵母母菌菌（yeastsyeasts）：单单细细胞胞真真菌菌，呈呈圆圆形形或或卵卵圆圆形形，隐隐球球菌菌属属（cryptococcuscryptococcus），其其中中又又以以新型隐球菌新型隐球菌最具有临床意义。最具有临床意义。3 3类类酵酵母母样样菌菌（yeast-like yeast-like fungifungi）：在在组组织织内内菌菌丝丝为为主主，培培养养基基上上产产生生类类似似葡葡萄萄球球菌菌的的菌菌落落。念念珠珠菌菌属属（CandidaCandida），其其中中以以白白念念最最多多见见，其次有热带念珠菌，克柔念珠菌等。其次有热带念珠菌，克柔念珠菌等。8-按病原菌生长形态特性分类按病原菌生长形态特性分类 4 4双相样菌（双相样菌（dimorphic fungidimorphic fungi）：）：3737度试管或度试管或组织上生长，呈酵母菌样，组织上生长，呈酵母菌样，2222度培养呈菌丝体度培养呈菌丝体生长。生长。组织胞浆菌组织胞浆菌(Histoplasma)Histoplasma)、球孢子菌、类球球孢子菌、类球孢子菌孢子菌、皮炎芽生菌等属于此群。、皮炎芽生菌等属于此群。5 5细菌样菌：细菌样菌：在组织内为颗粒，在培养基内为在组织内为颗粒，在培养基内为杆菌和球菌样菌丝。杆菌和球菌样菌丝。放线菌、奴卡菌放线菌、奴卡菌属于此类。属于此类。9-流行病学流行病学流行病学流行病学致病性真菌：致病性真菌：多呈地区性流行多呈地区性流行南北美洲。南北美洲。条件致病性真菌：条件致病性真菌：外界环境外界环境 （空气、尘埃，土壤）（空气、尘埃，土壤）人体（皮肤，口咽，消化道，阴道）人体（皮肤，口咽，消化道，阴道）医院（医疗器械，未加热食品：饼医院（医疗器械，未加热食品：饼 干、冷冻汤、果汁、蔬菜、水果、干、冷冻汤、果汁、蔬菜、水果、水及乳制品）水及乳制品）条条件件致致病病菌菌感感染染呈呈上上升升趋趋势势，为为继继发发性性感感染染（呼吸道、皮肤、消化道粘膜损伤）（呼吸道、皮肤、消化道粘膜损伤）10-流行病学流行病学 流行病学研究表明：流行病学研究表明：在所有的念珠菌感染病例中，在所有的念珠菌感染病例中，约有一半发生在外科约有一半发生在外科ICUICU。通过通过DNADNA分型的方法已证明，分型的方法已证明，这种传播发生这种传播发生在病人传染给病人和医务人员，医在病人传染给病人和医务人员，医护人员再传染给病人护人员再传染给病人。ICUICU医护人员医护人员平均平均39%39%携带念珠菌携带念珠菌。11-SICU医护人员手携带念珠菌调查医护人员手携带念珠菌调查 Rangel-Frausto/NEMIS.CID 1999;29:253 分分离离菌菌株株比比例例(%)(%)12-欧洲重症监护感染流行学会（欧洲重症监护感染流行学会（欧洲重症监护感染流行学会（欧洲重症监护感染流行学会（EPICEPICEPICEPIC）92929292年一日年一日年一日年一日14141414个欧洲国家个欧洲国家个欧洲国家个欧洲国家1417141714171417个个个个ICUICUICUICU病房病房病房病房10038100381003810038患者统计患者统计患者统计患者统计 病原菌病原菌 发生率发生率 （ICUICU内内获获得得性性感感染染%）肠杆菌科肠杆菌科 34.4%34.4%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 30.1%30.1%铜绿假单孢铜绿假单孢 28.7%28.7%凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 19.1%19.1%真菌真菌 17.1%17.1%13-美国器官移植真菌感染率美国器官移植真菌感染率美国器官移植真菌感染率美国器官移植真菌感染率(1998)(1998)(1998)(1998)肾移植：肾移植：0-20%0-20%肝移植：肝移植：4-42%4-42%胰腺移植：胰腺移植：6-38%6-38%心肺移植：心肺移植：10-35%10-35%小肠移植：小肠移植：33-53%33-53%14-真菌感染的发病机理真菌感染的发病机理目前尚不清楚。目前尚不清楚。条件致病性真菌一般不致病，机条件致病性真菌一般不致病，机体抵抗力下降时才过度繁殖致病体抵抗力下降时才过度繁殖致病。发病因素有三个方面发病因素有三个方面15-1.1.菌体方面：菌体方面：如如白色念珠菌白色念珠菌细胞壁含甘露糖，能增强细胞壁含甘露糖，能增强白念菌的粘附力，从而引起感染；其次白念菌的粘附力，从而引起感染；其次它在组织内内常呈菌丝体，不易被吞噬，它在组织内内常呈菌丝体，不易被吞噬，也增强了致病力。也增强了致病力。新型隐球菌新型隐球菌在体外无荚膜，但在人体内在体外无荚膜，但在人体内很快形成荚膜，荚膜多糖保护菌体不受很快形成荚膜，荚膜多糖保护菌体不受吞噬作用的破坏，并使中枢神经系统发吞噬作用的破坏，并使中枢神经系统发生机械性损伤。生机械性损伤。皮炎芽生菌和球孢子菌皮炎芽生菌和球孢子菌的厚壁也有对抗的厚壁也有对抗白细胞吞噬作用等。白细胞吞噬作用等。16-2.2.机体方面：机体方面：中性粒细胞的功能和细胞免中性粒细胞的功能和细胞免疫低下的基础病患者如白血病、淋巴瘤、疫低下的基础病患者如白血病、淋巴瘤、糖尿病和糖尿病和AIDSAIDS病等。病等。3.3.过敏反应过敏反应也为另一发病因素，多数真菌也为另一发病因素，多数真菌的病原的抗原经皮内注射后可有明显的的病原的抗原经皮内注射后可有明显的局部反应或全身反应，如球孢子菌病的局部反应或全身反应，如球孢子菌病的结节红斑和胸腔积液可能为过敏反应的结节红斑和胸腔积液可能为过敏反应的一种表现。一种表现。17-发病机制发病机制 致病性真菌：致病性真菌：进入人体进入人体原发感染原发感染（如肺）（如肺）免疫防御功能正常，不出现临床症状免疫防御功能正常，不出现临床症状隐性感染隐性感染 真菌量多，免疫功能低下真菌量多，免疫功能低下，出现感染：出现感染：败血症、心内膜炎、败血症、心内膜炎、尿路、中枢、骨关节、皮下软组织等尿路、中枢、骨关节、皮下软组织等 条件致病性真菌：条件致病性真菌：不致病，不致病，诱发因素作用诱发因素作用引起感染引起感染 内源性真菌内源性真菌常播散致各个脏器常播散致各个脏器 外源性途径外源性途径感染部位较局限感染部位较局限 18-侵袭性感染的发病机理侵袭性感染的发病机理 宿主防卫系统改变（诱发因素）宿主防卫系统改变（诱发因素）念念珠珠菌菌胃胃肠肠道道正正常常菌菌丛丛抑抑制制酵酵母母菌菌繁繁殖殖念念珠珠菌菌渗渗透透粘粘膜膜屏屏障障进进入入血血流流酵酵母母菌菌则则以以菌菌丝丝（繁繁殖殖或或营营养养菌菌丝丝）形形式式渗渗透透系系统统性性真真菌菌感感染染，发生侵袭性感染。发生侵袭性感染。19-发病机制发病机制爆发性感染爆发性感染 有水平传播的可能性。有水平传播的可能性。多在实施多在实施TPNTPN的的ICUICU。手手传播是一种重要途径传播是一种重要途径，20-危险因素危险因素危险因素危险因素一、一、免疫抑制性治疗免疫抑制性治疗：免疫抑制剂、皮质类激素、肿瘤病人的免疫抑制剂、皮质类激素、肿瘤病人的 化疗、放疗化疗、放疗二、二、免疫抑制性疾病免疫抑制性疾病：中性粒细胞减少中性粒细胞减少(毛霉菌感染率高毛霉菌感染率高)、HIVHIV（+）、）、三、三、长期使用广谱抗生素：长期使用广谱抗生素：平均平均13.513.5天天泌尿系统光滑念珠菌泌尿系统光滑念珠菌 感染。感染。19991999年旧金山国际会议年旧金山国际会议四、四、体内留置导管：体内留置导管：中心静脉插管、中心静脉插管、TPNTPN、气管插管、放置尿管气管插管、放置尿管 五、五、免疫功能低下患者：免疫功能低下患者：新生儿、老年人、血液透析、恶性肿新生儿、老年人、血液透析、恶性肿 瘤、营养不良、多次输血瘤、营养不良、多次输血21-危险因素危险因素危险因素危险因素六、六、创伤、烧伤、腹部手术、器官移植创伤、烧伤、腹部手术、器官移植 破坏机体保护屏障，降低机体防疫功能破坏机体保护屏障，降低机体防疫功能七、七、糖尿病：糖尿病：导致条件致病性真菌感染。导致条件致病性真菌感染。（几乎（几乎1/21/2的真菌感染患者伴有糖尿病）的真菌感染患者伴有糖尿病）八、八、长期住长期住ICUICU的危重病人的危重病人：重症胰腺炎，机械通气，气管切开。重症胰腺炎，机械通气，气管切开。70%70%的真菌感染病人有多次住院史的真菌感染病人有多次住院史。22-PittetPittet等研究发现：等研究发现：在在ICUICU滞留时间滞留时间大于大于1010天天的的2929例患者中，有例患者中，有1111例例继发了念珠继发了念珠菌血症菌血症 Ann Ann surgsurg 1994 1994，220220：751-758751-758危险因素危险因素23-ICUICU病人，不同念珠菌死亡率没病人，不同念珠菌死亡率没明显差别，明显差别，年龄是一个独立年龄是一个独立的预测信号，的预测信号，不管何种真菌，不管何种真菌，年龄愈大，死亡率愈高。年龄愈大，死亡率愈高。19991999年比利时年比利时S.BLOTS.BLOT旧金山国际大会旧金山国际大会危险因素危险因素24-临床检测临床检测临床检测临床检测基本法则：基本法则：1.1.收集真正病灶处标本，不受邻近区域微生物之污染收集真正病灶处标本，不受邻近区域微生物之污染。2.2.标本采集时间：标本采集时间：清晨痰和尿含菌量较多，采集最佳时间清晨痰和尿含菌量较多，采集最佳时间 3.3.用无菌器皿收集标本。用无菌器皿收集标本。4.4.收集收集“足量足量”标本。标本。脓脓最好收集数毫升。最好收集数毫升。5.5.不要以棉花拭子送标本至检验室。不要以棉花拭子送标本至检验室。6.6.用抗生素或伤口局部治疗前收集标本。用抗生素或伤口局部治疗前收集标本。7.7.尽可能取原标本作直接涂片。尽可能取原标本作直接涂片。25-临床检测临床检测临床检测临床检测直接镜检：直接镜检：最简单也是最有用的方法最简单也是最有用的方法 标本经处理后，在显微镜下直接检查。标本经处理后，在显微镜下直接检查。1为临床快速提供有关诊断与治疗的信息。为临床快速提供有关诊断与治疗的信息。阳性阳性有真菌存在，有真菌存在，可确定属可确定属隐球菌、念珠菌、曲霉菌、毛霉菌。隐球菌、念珠菌、曲霉菌、毛霉菌。2.2.帮助确定真菌的临床意义。帮助确定真菌的临床意义。反复镜检为大量类似形态真菌反复镜检为大量类似形态真菌排除污染菌；排除污染菌；有假菌丝侵入组织有假菌丝侵入组织证实确为念珠菌感染。证实确为念珠菌感染。3.3.指导实验室正确采用分离培养方法。指导实验室正确采用分离培养方法。发发现现特特殊殊真真菌菌，普普通通方方法法（-）采采用用特特殊殊的的培培养方法及培养基。养方法及培养基。26-直接镜检结果在诊断中的价值直接镜检结果在诊断中的价值直接镜检结果在诊断中的价值直接镜检结果在诊断中的价值 慎重对待慎重对待慎重对待慎重对待无菌部位检出真菌无菌部位检出真菌 重复检查、临床症状确诊。重复检查、临床症状确诊。真菌真菌 80%80%以上以上酵母菌，念珠菌属占绝酵母菌，念珠菌属占绝 大多数；大多数；念珠菌念珠菌呼吸道，口腔，肠道，阴道常呼吸道，口腔，肠道，阴道常 居菌群。居菌群。临床意义临床意义接合临床症状分析确定。接合临床症状分析确定。27-血液检查血液检查血液检查血液检查 对怀疑深部真菌感染的病例均进行血培养。对怀疑深部真菌感染的病例均进行血培养。分离培养真菌有很多影响因素：分离培养真菌有很多影响因素：标本的量、标本的量、采集标本的次数、采集标本的次数、标本的处理方法、标本的处理方法、培养基。培养基。28-血液检查血液检查 提高真菌血培养阳性率的几种途径：提高真菌血培养阳性率的几种途径：1.1.采用一种以上的方法、采用一种以上的方法、2.2.保证培养血的量合适（至少保证培养血的量合适（至少2020mlml）3.3.确保对高危病人的血培养进行再培确保对高危病人的血培养进行再培 养或继续培养两周。养或继续培养两周。29-血液检查血液检查 1 1）收集方法：）收集方法：与与细细菌菌培培养养相相同同，收收集集10-2010-20mlml血血液液。立立即即送检，不能及时送检送检，不能及时送检放置室温放置室温，8-98-9h h2 2）检查：检查：一周查一周查三三次，次，二二周后没生长，出阴性报告，周后没生长，出阴性报告，再培养再培养2 2周后丢弃。周后丢弃。血液检查常分离出酵母菌。血液检查常分离出酵母菌。30-脑脑脑脑 脊脊脊脊 液液液液1）收集方法：收集方法：3-53-5mlml分别入分别入两支两支无菌试管无菌试管 真菌涂片或墨汁染色真菌涂片或墨汁染色 用于隐球菌抗原检测用于隐球菌抗原检测 或其它病原菌培养。或其它病原菌培养。2）检查：检查：同血液。同血液。31-肺冲洗液、痰、组织和无菌体液肺冲洗液、痰、组织和无菌体液1）收集方法：收集方法：严格无菌技术。加入严格无菌技术。加入 脑心浸液肉汤或血液培养基，脑心浸液肉汤或血液培养基，10%10%的悬浮液。的悬浮液。2）检查：检查：同血液。同血液。32-尿尿 液液收收集集方方法法：取取新新鲜鲜中中段段尿尿：注注意意防防止止阴阴道道或或肛肛门门周周围围污污染染，标标本本离离心心，用用沉沉淀淀物物进进行培养，镜检或检测真菌抗原。行培养，镜检或检测真菌抗原。检查：同血液检查：同血液.33-脓脓 液液不用棉拭子取材，不用棉拭子取材，脓脓肿肿或或窦窦道道中中的的脓脓液液要要用用无无菌注射器抽吸，菌注射器抽吸，如如果果脓脓液液中中有有颗颗粒粒应应注注意意收收集。集。34-组组 织织标标本本放放在在灭灭菌菌生生理理盐盐水水中中而而不不是是福尔马林中。福尔马林中。自自损害中心或边缘损害中心或边缘取材。取材。组组织织病病理理对对于于真真菌菌感感染染诊诊断断是是最最有力的证据。有力的证据。35-各部位常见的真菌各部位常见的真菌各部位常见的真菌各部位常见的真菌肺：肺：念珠菌、念珠菌、曲菌、隐球菌、毛霉菌、曲菌、隐球菌、毛霉菌、组织胞浆菌、组织胞浆菌、球孢子菌、放线菌、奴卡氏菌。球孢子菌、放线菌、奴卡氏菌。中枢：中枢：念珠菌、念珠菌、隐球菌、曲菌、隐球菌、曲菌、球孢子菌、奴卡氏菌。球孢子菌、奴卡氏菌。消化：消化：念珠菌、念珠菌、放线菌。放线菌。泌尿生殖：泌尿生殖：念珠菌、念珠菌、芽生菌。芽生菌。心血管：心血管：念珠菌、念珠菌、曲菌、毛霉菌、曲菌、毛霉菌、放线菌。放线菌。眼、耳、鼻：眼、耳、鼻：念珠菌、念珠菌、曲菌、毛霉菌、曲菌、毛霉菌、镰刀菌。镰刀菌。血管内导管：血管内导管：金葡、表葡、金葡、表葡、真菌真菌（占（占14%14%）导尿管：导尿管：真菌占真菌占22.4%22.4%36-院内常见真菌感染的特点院内常见真菌感染的特点 念珠菌：念珠菌：占真菌感染的占真菌感染的80%80%，白色念珠菌白色念珠菌（46%46%）光滑念珠菌光滑念珠菌（19%19%）(顽固性真菌顽固性真菌)热带念珠菌热带念珠菌（13%13%）近平滑念珠菌近平滑念珠菌（11%11%）其它：其它：（11%11%）克柔念珠菌克柔念珠菌（耐氟康唑）（耐氟康唑）葡萄芽念珠菌葡萄芽念珠菌（耐（耐AmBAmB）37-院内常见真菌感染的特点院内常见真菌感染的特点早期早期侵犯粘膜局部侵犯粘膜局部（口炎、（口炎、咽炎、食道炎）咽炎、食道炎）严重严重侵袭性感染，侵袭性感染，菌血症播菌血症播 散，侵犯内眼散，侵犯内眼,视力下降视力下降38-院内常见真菌感染的特点院内常见真菌感染的特点隐球菌：隐球菌：引发引发脑膜炎、脑膜脑炎脑膜炎、脑膜脑炎（具有噬神经性）、（具有噬神经性）、多见于多见于AIDSAIDS患者。患者。曲霉菌：曲霉菌：一般初期多感染在一般初期多感染在肺肺以后播散至全身以后播散至全身.毛霉菌：毛霉菌：侵犯侵犯血管血管造成损害造成损害组织坏死倾向。组织坏死倾向。AIDSAIDS患者主要感染的真菌：患者主要感染的真菌：85-90%85-90%念珠菌，念珠菌，10-15%10-15%隐球菌，隐球菌，1-6%1-6%曲霉菌。曲霉菌。39-院内常见真菌感染的特点院内常见真菌感染的特点某些非白色念珠菌（某些非白色念珠菌（克鲁斯念珠菌，克鲁斯念珠菌，葡萄芽念珠菌）葡萄芽念珠菌）不寄生于体内，不寄生于体内，是是院内致病真菌。院内致病真菌。在普通在普通ICUICU病房中病房中念珠菌属念珠菌属所造成所造成的系统性真菌感染占的系统性真菌感染占90%90%在在肿瘤病房肿瘤病房中中曲菌和结合菌纲曲菌和结合菌纲则相应占优势。则相应占优势。40-日本九州大学医院血培养日本九州大学医院血培养(1999(1999(1999(1999年年年年)阳性血培养阳性血培养病例病例 10%10%为真菌为真菌多为多为念珠菌，新型隐球菌和曲霉菌念珠菌，新型隐球菌和曲霉菌 在在念珠菌血症念珠菌血症中中白色念珠菌白色念珠菌白色念珠菌白色念珠菌 36%36%近平滑念珠菌近平滑念珠菌 60%60%热带念珠菌热带念珠菌 4%4%41-日本福大医院日本福大医院127127例真菌血症例真菌血症白色念珠菌白色念珠菌 38%38%近平滑念珠菌近平滑念珠菌 29%29%光滑念珠菌光滑念珠菌 9%9%热带念珠菌热带念珠菌 9%9%其他念珠菌其他念珠菌 15%15%毛霉菌毛霉菌 3%3%50%50%以上为肿瘤和血液病患者以上为肿瘤和血液病患者。89%89%为中心静脉插管引起为中心静脉插管引起。（往往由近平滑念珠菌引起）（往往由近平滑念珠菌引起）提出：提出：真菌血症常引起眼内炎真菌血症常引起眼内炎视力障碍视力障碍定期眼底检查。定期眼底检查。42-上海瑞金医院上海瑞金医院SICU统计：统计：真菌感染率：真菌感染率：26.7%26.7%其中白色念珠菌：其中白色念珠菌：80%80%真菌血症：真菌血症：40%40%43-西京医院西京医院8181例老年患者呼吸道分泌物例老年患者呼吸道分泌物 菌株：菌株：病例病例%白色念珠菌白色念珠菌 53 65.34 53 65.34 热带念珠菌热带念珠菌 9 11.11 9 11.11 克柔念珠菌克柔念珠菌 8 8 9.889.88 葡萄芽念珠菌葡萄芽念珠菌 3 3.73 3 3.73 隐球菌隐球菌 3 3.73 3 3.73 其他其他 5 6.17 5 6.1744-我院我院79007900个培养标本统计结果个培养标本统计结果 (1999(1999年年)真菌真菌 4.45%4.45%白色念珠菌白色念珠菌 66.47%66.47%热带念珠菌热带念珠菌 7.95%7.95%近平滑念珠菌近平滑念珠菌 5.39%5.39%其他其他 20.17%20.17%45-深部真菌菌种变迁的特点深部真菌菌种变迁的特点念珠菌血症念珠菌血症 白色念珠菌为主，白色念珠菌为主，有下降趋势有下降趋势 其他非白念：其他非白念：近平滑念珠菌，光近平滑念珠菌，光滑念珠菌和热带念珠菌，克柔念滑念珠菌和热带念珠菌，克柔念珠菌珠菌占总病例占总病例41%41%。耐药菌株产生并增加。耐药菌株产生并增加。46-真菌感染的诊断真菌感染的诊断寄殖（寄殖（colonizationcolonization）和侵入性感染（和侵入性感染（invasive infectioinvasive infectio寄殖：真菌寄生于人体浅表部位（粘膜、皮肤）。寄殖：真菌寄生于人体浅表部位（粘膜、皮肤）。如：鹅口疮、食道炎、阴道炎、甲沟炎、龟头炎、尿布疹、如：鹅口疮、食道炎、阴道炎、甲沟炎、龟头炎、尿布疹、慢性粘膜、皮肤的真菌感染慢性粘膜、皮肤的真菌感染.侵袭性感染：在血及无菌部位培养阳性或在体液中发现菌丝侵袭性感染：在血及无菌部位培养阳性或在体液中发现菌丝。如：导管及管尖培养阳性、脑脊液、无菌部位空腔穿刺液、如：导管及管尖培养阳性、脑脊液、无菌部位空腔穿刺液、眼、心内膜、骨、关节、皮肤、眼、心内膜、骨、关节、皮肤、肝脾组织中、痰液及尿肝脾组织中、痰液及尿 液中有菌丝或培养阳性。液中有菌丝或培养阳性。47-真菌感染的诊断真菌感染的诊断念念珠珠菌菌血血症症：至至少少从从一一个个血血培培养养标标本本中中分分离离出出念念珠珠菌菌属属中中的的任任何何致致病病菌菌种种。念念珠珠菌菌血血液液传传播播的的标标志志，患患者者可可能能有有/没没有出现播散性感染。有出现播散性感染。播播散散性性念念珠珠菌菌病病：在在多多个个非非邻邻近近器器官官均均发发生生念念珠珠菌菌感感染染，意意味味着着病病原原菌菌通通过过血血液液扩扩散散。在在多种组织和器官上有微小脓肿形成。多种组织和器官上有微小脓肿形成。即即使使在在具具有有免免疫疫功功能能的的宿宿主主，播播散散性性念念珠菌珠菌病也是一种难以治疗的严重感染病也是一种难以治疗的严重感染。48-诊诊 断断难度大，临床表现变化大，没有特异性难度大，临床表现变化大，没有特异性 发热发热80%80%白细胞升高白细胞升高50%50%一般一般不立即出现危重病情或感染性休克不立即出现危重病情或感染性休克诊断依靠血培养阳性诊断依靠血培养阳性血培养阴性血培养阴性也可能发生真菌感染也可能发生真菌感染49-诊诊 断断 未进行过泌尿系统操作未进行过泌尿系统操作,没有留置过尿管没有留置过尿管的病人的病人,出现明显的念珠菌尿出现明显的念珠菌尿,强烈提示强烈提示有血源性的肾感染。有血源性的肾感染。念珠菌尿患者在进行泌尿生殖道操作之念珠菌尿患者在进行泌尿生殖道操作之前，也应进行治疗，前，也应进行治疗，因为念珠菌血症可因为念珠菌血症可能与泌尿道的来源有关，并常发生在泌能与泌尿道的来源有关，并常发生在泌尿生殖道操作之后尿生殖道操作之后.50-诊诊 断断没没有有糖糖尿尿病病，泌泌尿尿生生殖殖系系统统异异常常或或没没有有肾肾移移植植的的病病人人中中，导导尿尿管管中中出出现现念念珠珠菌菌尿尿，但但无无临临床床症症状状，不不治治疗疗，因因为为这这与与导导管管有有关关，一一旦旦除除去去这这些些因因素，念珠菌尿就会消失。素，念珠菌尿就会消失。因因此此，具具有有念念珠珠菌菌尿尿的的患患者者泌泌尿尿道道中中的的假假体体材材料料或或导导管管，如如果果可可能能的的话话应应统统去掉。统统去掉。51-诊诊 断断在在腹腹腔腔中中分分离离到到既既有有细细菌菌又又有有念念珠珠菌菌的的情情况况，目目前前认认为为：只只有有当当抗抗细细菌菌疗疗法法无无效效时时才才考考虑虑抗真菌治疗抗真菌治疗。52-诊诊 断断在无菌条件下获取的体液，如脑在无菌条件下获取的体液，如脑脊液等检测出念珠菌，应考虑到脊液等检测出念珠菌，应考虑到有侵入性感染，有侵入性感染，可以作为临床上可以作为临床上开始治疗真菌的充分依据。开始治疗真菌的充分依据。53-诊诊 断断 内眼炎内眼炎占念珠菌血症占念珠菌血症9-15%9-15%。眼科检查有一定价值。眼科检查有一定价值。播散性念珠菌病播散性念珠菌病难以确定诊断难以确定诊断 生前诊断生前诊断5.9%5.9%。54-诊诊 断断播散性念珠菌病的诊断、治疗困难播散性念珠菌病的诊断、治疗困难：高危病人的识别高危病人的识别（8 8种病人）种病人）早期经验性治疗早期经验性治疗55-临床开始早期经验性治疗的情况临床开始早期经验性治疗的情况：1新的新的发热发热（体温正常或已下降）（体温正常或已下降）或持续性发热伴白细胞或持续性发热伴白细胞。2除外除外尿路、肺、实质脏器、脓肿、鼻窦、伤口等尿路、肺、实质脏器、脓肿、鼻窦、伤口等细菌感染细菌感染。3更换抗生素，疗效不佳更换抗生素，疗效不佳。（抗生素种类不影响引起真菌感。（抗生素种类不影响引起真菌感 染的种类）染的种类）4伴有诱发真菌感染的伴有诱发真菌感染的危险因素危险因素。5高危患者高危患者痰液，尿液中痰液，尿液中发现真菌，菌丝。发现真菌，菌丝。6高危病人同时在两个部位，两次以上找到真菌高危病人同时在两个部位，两次以上找到真菌。考虑真菌感染，去除深静脉导管，行血培养及其他部考虑真菌感染，去除深静脉导管，行血培养及其他部 位培养，酌情给予抗真菌治疗。位培养，酌情给予抗真菌治疗。56-英国抗真菌化疗学会（英国抗真菌化疗学会（BSACBSAC）工作小组推荐经工作小组推荐经 验性使用抗真菌治疗的适应症：验性使用抗真菌治疗的适应症：（1994199419941994）1 1临床上不稳定性早产儿伴临床上不稳定性早产儿伴念珠菌尿或念念珠菌尿或念 珠菌繁殖性皮肤破损。珠菌繁殖性皮肤破损。2 2高危患者病情恶化伴高危患者病情恶化伴念珠菌尿症。念珠菌尿症。3 3高危患者高危患者血念珠菌培养（血念珠菌培养（+）。）。4 4体液（尿除外）能体液（尿除外）能分离出念珠菌。分离出念珠菌。5 5无菌标本中无菌标本中酵母菌显微镜阳性。酵母菌显微镜阳性。6 6高危患者组织中高危患者组织中有酵母菌或菌丝体的组有酵母菌或菌丝体的组 织学证据。织学证据。57-诊诊 断断放射科：放射科：CTCT扫描肝、胆、肺等的表现。扫描肝、胆、肺等的表现。临床检验：临床检验：血常规、尿常规、各种体液的常规检查。血常规、尿常规、各种体液的常规检查。实验室检查：实验室检查：1抗体的检测：抗体的检测：测抗甘露聚糖抗体测抗甘露聚糖抗体(不敏感、不特异不敏感、不特异)。近年提出测定血近年提出测定血 清中清中半乳甘露聚糖半乳甘露聚糖值可能有助于毛霉菌的诊断值可能有助于毛霉菌的诊断。（9999年旧金山国际会议）年旧金山国际会议）2抗原测定：抗原测定：对大多数不敏感、不特异对大多数不敏感、不特异（隐球菌除外）。（隐球菌除外）。3PCRPCR技术：技术：目前正在观察。目前正在观察。4放射法测定：放射法测定：非特异性，非特异性，对慢性播散性念珠菌（肝、脾）有益。对慢性播散性念珠菌（肝、脾）有益。5改进的血培养：改进的血培养：可提高阳性率可提高阳性率25-60%70-90%25-60%70-90%。6活体组织检查：活体组织检查：利用荧光显微镜可特异性的显示真菌。利用荧光显微镜可特异性的显示真菌。58-尿，便，痰涂片中找到真菌尿，便，痰涂片中找到真菌的临床意义的临床意义菌丝（菌丝（-）:1 1）不产菌丝）不产菌丝的真菌感染。的真菌感染。2 2）真菌处于真菌处于 静静 息状态，患者为息状态，患者为带菌者带菌者。治疗：治疗：根据临床症状、病人情况、是否存在高危因素、根据临床症状、病人情况、是否存在高危因素、存在多少存在多少酌情给与经验性治疗酌情给与经验性治疗。菌丝（菌丝（+）:1 1）酵母类真菌）酵母类真菌（多为白念）繁殖过程中（多为白念）繁殖过程中 形成芽孢连接形成芽孢连接假菌丝假菌丝。2 2）霉菌营养）霉菌营养 或繁殖菌丝，为真菌丝或繁殖菌丝，为真菌丝（如毛霉菌，曲霉（如毛霉菌，曲霉 菌感染）菌感染）治疗：治疗：说明致病真菌处于活动期，繁殖期，可以诊断为说明致病真菌处于活动期，繁殖期，可以诊断为真菌感染。真菌感染。应开始抗真菌治疗。应开始抗真菌治疗。59-念珠菌血症病人中心静脉导管问题念珠菌血症病人中心静脉导管问题始终存在争议，始终存在争议，经经常常更更换换导导管管的的花花费费是是极极大大的的，尤其对手术置入的导管更为重要。尤其对手术置入的导管更为重要。更更换换导导管管对对于于总总的的临临床床结结果果和和对对于于念念珠珠菌菌血血症症缓缓解解作作用用，尚尚未未设设计出针对性试验。计出针对性试验。60-念珠菌血症病人中心静脉导管问题念珠菌血症病人中心静脉导管问题一组试验分析表明：抗真菌的同时一组试验分析表明：抗真菌的同时早期去除中心静脉导管可使念珠菌早期去除中心静脉导管可使念珠菌血症病人血症病人病程从病程从5.55.5天降至天降至4.24.2天。天。另外的报告证实：另外的报告证实：念珠菌血症病人念珠菌血症病人,在抗真菌治疗的条件下在抗真菌治疗的条件下,去除中心静去除中心静脉导管脉导管并不明显改善预后。并不明显改善预后。61-念珠菌血症病人中心静脉导管问题念珠菌血症病人中心静脉导管问题目前认为：目前认为：一次或多次血培养阳一次或多次血培养阳性，应更换非手术置入的导管，性，应更换非手术置入的导管，手术置入的导管应尽力设法除去手术置入的导管应尽力设法除去血液中的念珠菌，而不是马上更血液中的念珠菌，而不是马上更换导管。换导管。62-念珠菌血症病人中心静脉导管问题念珠菌血症病人中心静脉导管问题女性女性.68.68岁岁.心肌梗塞。二尖瓣后瓣腱索断裂，严重心肌梗塞。二尖瓣后瓣腱索断裂，严重心功能不全，血压下降，心功能不全，血压下降，应用应用IABPIABP治疗治疗，福乐信、特美力抗感染。福乐信、特美力抗感染。IABPIABP用后用后9 9天寒战、高烧天寒战、高烧3939度，连续多次，长达度，连续多次，长达3 3天天，取出取出IABPIABP能导致病人死亡，能导致病人死亡，在没有血培养结果的情在没有血培养结果的情况下，经验性使用抗真菌（大肤康）况下，经验性使用抗真菌（大肤康）和抗球菌（稳和抗球菌（稳可信），可信），当天体温降至当天体温降至36-3736-37度，目前已经度，目前已经8 8天，情况良好，天，情况良好，正在等待手术正在等待手术(搭桥搭桥.换瓣换瓣)。63-ICU中念珠菌感染的诊断程序中念珠菌感染的诊断程序病人出现新的或持续不退的发烧和白细胞上升病人出现新的或持续不退的发烧和白细胞上升；寻找一般常见的发烧原因：寻找一般常见的发烧原因：尿路感染、尿路感染、胆囊炎、胆囊炎、鼻窦炎、鼻窦炎、肺拴塞、肺拴塞、肺炎、肺炎、脓肿、脓肿、伤口感染、伤口感染、药物热。药物热。撤除或撤除或更换静脉导管更换静脉导管；培养所有可能感染的部位：尤其是培养所有可能感染的部位：尤其是血培养血培养；重新评价抗生素的治疗；重新评价抗生素的治疗；更换抗生素更换抗生素；继续评价抗生素的治疗效果继续评价抗生素的治疗效果4848小时；小时；64-ICU中念珠菌感染的诊断程序中念珠菌感染的诊断程序如果发烧继续存在应考虑真菌感染，分析：如果发烧继续存在应考虑真菌感染，分析：住住ICUICU的时间的时间;是否使用广谱抗生素；是否联合使用抗生素；是否使用广谱抗生素；是否联合使用抗生素；几种抗生素联合使用；几种抗生素联合使用；长期使用的深静脉导管是否应该更换；长期使用的深静脉导管是否应该更换；发烧是否可以用其他原因解释；发烧是否可以用其他原因解释；是否可以找到真菌定植的培养证据；是否可以找到真菌定植的培养证据；如果决定开始进行抗真菌治疗如果决定开始进行抗真菌治疗 使用充足剂量的抗真菌药物；使用充足剂量的抗真菌药物；确定对治疗有反应的期限，连续观察评价治疗效果确定对治疗有反应的期限，连续观察评价治疗效果。65-预预 防防1 1）合理使用抗生素，激素、合理使用抗生素，激素、细胞毒性药物细胞毒性药物 及免疫抑制剂。及免疫抑制剂。2 2）工作人员洗手、工作人员洗手、保持器械消毒，保证住保持器械消毒，保证住 院环境卫生。院环境卫生。3 3）对所在病区）对所在病区进行菌群和真菌的监测进行菌群和真菌的监测。4 4）危重患者治疗的全过程中，）危重患者治疗的全过程中，保护胃肠粘保护胃肠粘 膜屏障。膜屏障。66-治治 疗疗常用的抗真菌药物：常用的抗真菌药物：多多 烯烯 类类：（：（两性霉素两性霉素B B）、）、氟胞嘧啶氟胞嘧啶：（：（5 5氟胞嘧啶）、氟胞嘧啶）、吡吡 咯咯 类：咪唑组：咪康唑、酮康唑。类：咪唑组：咪康唑、酮康唑。三唑组：氟康唑、伊曲康唑。三唑组：氟康唑、伊曲康唑。67-两性霉素两性霉素B B（amphotericin B,AmBamphotericin B,AmB）：）：大大环环内内酯酯多多烯烯类类，与与真真菌菌细细胞胞膜膜麦麦角角固固醇醇结结合合，膜膜渗渗透透性改变性改变真菌死亡。真菌死亡。对人体胆固醇也产生毒性作用。对人体胆固醇也产生毒性作用。抗菌谱广，抗菌谱广，几乎对所有的真菌都有较强的抗菌作用。几乎对所有的真菌都有较强的抗菌作用。适用于各种深部真菌感染。适用于各种深部真菌感染。葡葡萄萄芽芽念念珠珠菌菌无无效效，皮皮肤肤癣癣菌菌所所至至的的浅浅部部真菌病无效。真菌病无效。68-两性霉素两性霉素B B（amphotericin B,AmBamphotericin B,AmB）：）：肝中浓度最高，肝中浓度最高，其次是脾、肾和肺。其次是脾、肾和肺。不不能能穿穿透透血血脑脑屏屏障障，可可在在脑脑室室引引流流后后做做脑脑室室内内注注射射，脑脑脊脊液液反反复复稀稀释释后后缓缓慢慢注注入入(浓浓度度0.32weeks 1-5mg/kg/day.2weeks 后后FCZFCZ 400mg/day 11weeks 400mg/day 11weeks 侵袭性毛、曲霉菌侵袭性毛、曲霉菌:AmB+5FCAmB+5FC AmB AmB 1-1.5mg/kg/day 1-1.5mg/kg/day 5FC 5FC 3-6g/day(150mg/kg/day)3-6g/day(150mg/kg/day)99-念珠菌血症治疗念珠菌血症治疗近年证实：近年证实：治疗治疗念珠菌血症念珠菌血症患者患者氟康唑与氟康唑与AmBAmB的作用相似，的作用相似，氟康唑已作为治疗念珠菌氟康唑已作为治疗念珠菌血症的首选药