恶心呕吐护理PPT课件.ppt

恶心呕吐及心呕吐及护理理 上海交通大学医学院附属仁上海交通大学医学院附属仁济医院医院 仇仇晓霞霞1 1.教学目教学目标 1 1了解了解恶心呕吐的概念和心呕吐的概念和发病机制病机制2 2熟悉熟悉临床表床表现和和评估内容估内容3 3熟悉治熟悉治疗原原则4 4掌握掌握恶心呕吐的心呕吐的护理理2 2.一一、概念、概念恶心上腹部的一种特殊不适感上腹部的一种特殊不适感上腹部的一种特殊不适感上腹部的一种特殊不适感觉觉,是欲将胃内容物是欲将胃内容物是欲将胃内容物是欲将胃内容物经经口口口口吐出的吐出的吐出的吐出的强强烈愿望。烈愿望。烈愿望。烈愿望。严严重重重重恶恶心常伴有植物神心常伴有植物神心常伴有植物神心常伴有植物神经经功能紊乱的表功能紊乱的表功能紊乱的表功能紊乱的表现现，它是，它是，它是，它是一种主一种主一种主一种主观观、不能被、不能被、不能被、不能被观观察到的察到的察到的察到的现现象。象。象。象。主要表主要表主要表主要表现为现为上腹部的特殊不适感，常伴有上腹部的特殊不适感，常伴有上腹部的特殊不适感，常伴有上腹部的特殊不适感，常伴有头头昏、昏、昏、昏、流涎、面色流涎、面色流涎、面色流涎、面色苍苍白、冷汗、心白、冷汗、心白、冷汗、心白、冷汗、心动过动过速和血速和血速和血速和血压压降低等降低等降低等降低等迷走迷走迷走迷走兴奋兴奋症状。症状。症状。症状。3 3.一一、概念、概念 呕吐呕吐干呕干呕:横膈和腹肌的横膈和腹肌的痉挛性运性运动所致，一般所致，一般发生在生在恶心心时，最，最终常引常引发呕吐。呕吐。呕吐呕吐:指胃内容物或一部分小指胃内容物或一部分小肠内容物，内容物，经食管逆流出口腔的一种复食管逆流出口腔的一种复杂的反射的反射动作作。4 4.呕吐发生的步骤 1 1声声门关关闭，以防呕吐物吸入气道，以防呕吐物吸入气道 2 2呼吸呼吸暂停在吸气停在吸气阶段段 3 3软腭上提，腹腭上提，腹压增加增加 4 4食道食道-贲门括括约肌放松，胃内容物肌放松，胃内容物进入食道入食道 5 5食道食道产生逆向蠕生逆向蠕动，胃内容物由口中被吐出，胃内容物由口中被吐出5 5.二、二、恶心呕吐的原因心呕吐的原因颅脑肿瘤瘤 消化道梗阻消化道梗阻 化学化学疗法法 放射治放射治疗 精神、心理因素精神、心理因素 其他其他 6 6.三三、化、化疗引起的引起的恶心呕吐心呕吐化化疗引起的引起的恶心呕吐机制心呕吐机制位于第位于第4脑室底的化学室底的化学诱发感受区感受区(CTZ)与化与化疗引起的呕引起的呕吐有关。吐有关。研究研究证明各种神明各种神经介介质作用于作用于CTZ产生呕吐生呕吐,介介质包括包括5羟色胺、多巴胺、色胺、多巴胺、组胺、前列腺素、胺、前列腺素、-羟基丁酸等。基丁酸等。CTZ也是迷走神也是迷走神经传入点入点,其后其后CTZ再刺激催吐中枢，再刺激催吐中枢，产生呕吐。生呕吐。7 7.三三、化、化疗引起的引起的恶心呕吐心呕吐化化疗引起的引起的恶心呕吐机制心呕吐机制化化疗对胃胃肠黏膜的黏膜的损害可害可诱发嗜嗜铬细胞分泌胞分泌5羟色胺色胺3(5-HT3),一旦一旦释放就与迷走神放就与迷走神经传入入神神经5-HT3受体受体结合合,产生呕吐。生呕吐。细胞毒素刺激胞毒素刺激5-HT3释放机制尚不清楚放机制尚不清楚,可能可能与自由基与自由基产生或胆碱能神生或胆碱能神经受累有关。受累有关。8 8.皮皮 层小小 脑催吐化学感受区（催吐化学感受区（CTZ）5-HT3、D2、M1受体受体传入入纤维 呕吐中枢呕吐中枢（延延脑孤束核孤束核）发出冲出冲动内耳前庭、咽喉、胃内耳前庭、咽喉、胃肠道道胆碱能神胆碱能神经5-HT3、D2、M、H1受体受体9 9.三、三、化化疗引起的引起的恶心呕吐心呕吐化化疗引起的引起的恶心呕吐机制心呕吐机制 恶心的机制与呕吐相心的机制与呕吐相似，且常与呕吐相互似，且常与呕吐相互联系系 CINV的的发生除神生除神经生生理机制外，理机制外，还受心理因受心理因素的影响素的影响 中医中医认为，CINV是因是因为化化疗药物之毒邪物之毒邪损伤了脾胃了脾胃 1010.三、三、化化疗引起的引起的恶心呕吐心呕吐（二）（二）CINV的的临床表床表现形式形式急性急性急性急性 化化疗后后24h24h内内发生的呕吐，此生的呕吐，此类型程度型程度最最为严重重延延延延缓缓性性化化疗药物物24h24h至第至第5-75-7天所天所发生的生的恶心呕心呕吐吐 ，持，持续时间较长，对患者患者营养状况及养状况及生活生活质量造成量造成恶劣影响。劣影响。预预期性期性期性期性 既往化既往化疗期期间恶心呕吐症状控制不良的心呕吐症状控制不良的患者，其特点是患者，其特点是恶心呕吐多心呕吐多发生于化生于化疗前或化前或化疗给药的同的同时。1111.三、三、化化疗引起的引起的恶心呕吐心呕吐(三）三）CINV的影响因素：的影响因素：药物因素物因素致吐作用最强 呕吐呕吐发生率生率30%以上以上 呕吐呕吐发生率生率10%10%30%30%呕吐呕吐发生率低于生率低于10%10%顺铂 非顺铂类，如多柔比星、柔红霉素、卡铂等米托蒽醌、紫杉醇类、丝裂霉素、吉西他滨等长春碱类、氟尿嘧啶、博来霉素等 低致吐性药物 中高度致吐药物 中度致吐性药物 最强 化化疗药物的种物的种类是影响呕吐是影响呕吐严重程度的最主要因素重程度的最主要因素 1212.三、三、化化疗引起的引起的恶心呕吐心呕吐(三）三）CINV的影响因素：非的影响因素：非药物因素物因素 化化疗经历既住有化既住有化既住有化既住有化疗疗史的患者容易史的患者容易史的患者容易史的患者容易产产生生生生恶恶心呕吐，而且心呕吐，而且心呕吐，而且心呕吐，而且恶恶心呕吐的心呕吐的心呕吐的心呕吐的严严重程度与以前的化重程度与以前的化重程度与以前的化重程度与以前的化疗疗次数、次数、次数、次数、剂剂量及持量及持量及持量及持续时间续时间明明明明显显相关相关相关相关前次化前次化前次化前次化疗时疗时有有有有恶恶心呕吐心呕吐心呕吐心呕吐经历经历的患者更容易的患者更容易的患者更容易的患者更容易产产生生生生预预期性期性期性期性恶恶心呕吐，且心呕吐，且心呕吐，且心呕吐，且难难以控制。以控制。以控制。以控制。1313.三、三、化化疗引起的引起的恶心呕吐心呕吐(三）三）CINV的影响因素：非的影响因素：非药物因素物因素年年龄、性、性别、饮酒史酒史 年年年年轻轻人呕吐重，儿童和老年人呕吐人呕吐重，儿童和老年人呕吐人呕吐重，儿童和老年人呕吐人呕吐重，儿童和老年人呕吐轻轻，5555岁岁以下的患者以下的患者以下的患者以下的患者比比比比5555岁岁以上的患者更容易以上的患者更容易以上的患者更容易以上的患者更容易产产生生生生恶恶心呕吐心呕吐心呕吐心呕吐 女性比男性女性比男性女性比男性女性比男性恶恶心呕吐的心呕吐的心呕吐的心呕吐的发发病率高，程度病率高，程度病率高，程度病率高，程度严严重重重重生育年生育年生育年生育年龄龄的的的的妇妇女，特女，特女，特女，特别别是是是是怀怀孕孕孕孕时时曾有妊娠曾有妊娠曾有妊娠曾有妊娠剧剧吐吐吐吐经历经历者易者易者易者易发发生生生生恶恶心呕吐心呕吐心呕吐心呕吐慢性慢性慢性慢性长长期期期期饮饮酒患者化酒患者化酒患者化酒患者化疗疗性性性性恶恶心呕吐的心呕吐的心呕吐的心呕吐的发发生率低且容易控制，生率低且容易控制，生率低且容易控制，生率低且容易控制，每日酒精每日酒精每日酒精每日酒精摄摄入接近入接近入接近入接近100g100g者属于低危人群者属于低危人群者属于低危人群者属于低危人群1414.三、三、化化疗引起的引起的恶心呕吐心呕吐(三）三）CINV的影响因素：非的影响因素：非药物因素物因素体体质及心理因素及心理因素体体质质虚弱、机体功能状虚弱、机体功能状态态低下，疲低下，疲劳劳、严严重的味重的味觉觉紊乱，易感胃紊乱，易感胃肠肠疾病的患者，容易疾病的患者，容易发发生呕吐生呕吐治治疗疗前前紧张紧张，恐惧、焦，恐惧、焦虑虑等不良情等不良情绪绪均能减低均能减低对对恶恶心呕吐的耐受性心呕吐的耐受性1515.三、三、化化疗引起的引起的恶心呕吐心呕吐(三）三）CINV的影响因素：非的影响因素：非药物因素物因素评估注意点：估注意点：排除疾病本身因素引起的恶心呕吐，如：肠梗阻、便秘、颅内压增高等1616.四、四、评估估（一）（一）恶心呕吐的心呕吐的诊断断标准准1.WHO规定的定的恶心呕吐的心呕吐的诊断断标准准为 0级-无无恶心呕吐心呕吐 级-只有只有恶心心 级-为一一过性呕吐伴性呕吐伴恶心心 级-呕吐需要治呕吐需要治疗 级-顽固性呕吐，固性呕吐，难以控制。以控制。1717.四、四、评估估2.美国美国东部部肿瘤瘤协作作组的的恶心呕吐的心呕吐的诊断断标准准 0级-无胃无胃肠道反道反应 级-恶心无呕吐心无呕吐 -恶心伴呕吐心伴呕吐 级-顽固性呕吐固性呕吐1818.四、四、评估估（二）（二）恶心呕吐心呕吐评估内容估内容1.呕吐呕吐发生的生的时间、持、持续时间和次数；呕吐和次数；呕吐物的色、物的色、质、量；呕吐前是否伴有、量；呕吐前是否伴有恶心与心与饮食的关系。食的关系。2.呕吐的伴随症状，如有无呕吐的伴随症状，如有无头痛、意痛、意识障碍障碍和腹痛等；腹部有无和腹痛等；腹部有无压痛、反跳痛、肌痛、反跳痛、肌紧张、肠形和形和肠鸣音。音。1919.四、四、评估估（二）（二）恶心呕吐心呕吐评估内容估内容3.询问患者食欲及体重，患者食欲及体重，观察患者的皮肤察患者的皮肤弹性、呼吸情况。性、呼吸情况。4.询问患者有无精神因素、用患者有无精神因素、用药情况等。情况等。2020.四、四、评估估（三）（三）评估工具估工具 症状窘迫症状窘迫评估表估表 莫洛莫洛评估表估表 罗德指德指标 视觉类似物量表似物量表 评估估 2121.（三）（三）评估工具估工具1.症状窘迫症状窘迫评估表估表 评估与估与恶心呕吐相关症状窘迫程度心呕吐相关症状窘迫程度项目包括目包括恶心、情心、情绪、食欲、睡眠影响、疼、食欲、睡眠影响、疼痛程度、下床活痛程度、下床活动度、疲倦、度、疲倦、肠胃蠕胃蠕动情情形、注意力集中情形、外形、注意力集中情形、外观、呼吸型、呼吸型态改改变及咳嗽程度。及咳嗽程度。每一每一项目目评估均有估均有5分，分数越高者代表窘分，分数越高者代表窘迫度高。迫度高。2222.（三）（三）评估工具估工具2.罗德指德指标 主要分主要分为5个方向：个方向：恶心持心持续的的时间。恶心心发生的生的频率。率。恶心心对患者造成的窘迫程度。患者造成的窘迫程度。呕吐呕吐发生的生的频率。率。呕吐量的多少。呕吐量的多少。2323.（三）（三）评估工具估工具3.莫洛莫洛评估表估表 主要主要针对预期性期性恶心、心、预期性呕吐、治期性呕吐、治疗后后恶心、治心、治疗后呕吐等四种症状，后呕吐等四种症状，应用独立用独立式式问题作作为评估工具。估工具。2424.（三）（三）评估工具估工具4.视觉类似物量表似物量表 评估方式是参考疼痛估方式是参考疼痛评估表制定而成，此估表制定而成，此项评估方式具有估方式具有简单易易执行之行之优点，点，临床使床使用用较能能节省省时间。2525.五、五、恶心呕吐的防治与心呕吐的防治与护理理（一）重（一）重视评估估全面收集患者有关全面收集患者有关恶心呕吐的病史，正确心呕吐的病史，正确区分引起区分引起恶心呕吐的原因心呕吐的原因对化化疗患者，了解患者的心理状患者，了解患者的心理状态和化和化疗史，根据化史，根据化疗方案的止吐方案的止吐强度作出估度作出估计2626.五、五、恶心呕吐的防治与心呕吐的防治与护理理（二）（二）饮食食护理理注意注意调整食物整食物结构构对已有呕吐的患者灵活掌握已有呕吐的患者灵活掌握进食食时间，可，可采用少食多餐采用少食多餐限制含限制含5-HT丰富水果、蔬菜，如香蕉、核丰富水果、蔬菜，如香蕉、核桃、茄子等及含色氨酸的蛋白桃、茄子等及含色氨酸的蛋白质的的摄入量，入量，以减少体内游离以减少体内游离5-HT含量。含量。2727.五、五、恶心呕吐的防治与心呕吐的防治与护理理（三）心理和行（三）心理和行为治治疗给予病人有关可能出予病人有关可能出现的治的治疗副反副反应及机体及机体感受等信息感受等信息,通通过保保证和解和解释达到消除疑达到消除疑虑和和错误的概念的概念,帮助病人帮助病人树立信心。立信心。2828.五、五、恶心呕吐的防治与心呕吐的防治与护理理（三）心理和行（三）心理和行为治治疗社会支持家属是病人的最主要看社会支持家属是病人的最主要看社会支持家属是病人的最主要看社会支持家属是病人的最主要看护护者和社会支者和社会支者和社会支者和社会支持来源持来源持来源持来源自我自我自我自我护护理支持一理支持一理支持一理支持一项项源于源于源于源于Orem Orem 的自我的自我的自我的自我护护理理理理理理理理论论的研究的研究的研究的研究,59,59名自愿参加的癌症病人用自我名自愿参加的癌症病人用自我名自愿参加的癌症病人用自我名自愿参加的癌症病人用自我护护理行理行理行理行为为日志日志日志日志记录记录副反副反副反副反应应,结结果果果果50%50%的受治者的受治者的受治者的受治者发现发现“休息休息休息休息”和和和和“繁忙繁忙繁忙繁忙”可作可作可作可作为护为护理理理理恶恶心的心的心的心的辅辅助手段助手段助手段助手段,其中其中其中其中“休休休休息息息息”的效果更明的效果更明的效果更明的效果更明显显。25%-56%25%-56%病人反映可病人反映可病人反映可病人反映可对饮对饮食食食食进进行管理来改善行管理来改善行管理来改善行管理来改善恶恶心。心。心。心。2929.五、五、恶心呕吐的防治与心呕吐的防治与护理理减减轻化化疗患者的呕吐症状患者的呕吐症状冥想冥想音音乐疗法法 松弛松弛疗法法 支持支持支持支持疗疗法法法法3030.五、五、恶心呕吐的防治与心呕吐的防治与护理理(四四)呕吐呕吐时的的护理理护理人理人员应在床旁陪伴，在床旁陪伴，给予扶助予扶助 防止呕吐物防止呕吐物误入气管，保持呼吸道通入气管，保持呼吸道通畅 保持清保持清洁使患者舒适使患者舒适注意口腔注意口腔护理理 严格格记录出入液量，出入液量，认真真观察呕吐物的色、察呕吐物的色、质、量、量 3131.五、五、恶心呕吐的防治与心呕吐的防治与护理理 (五五)环境要求境要求 保持保持环境安静、整境安静、整洁，空气新，空气新鲜、无异味通、无异味通风位置良好位置良好 3232.五、五、恶心呕吐的防治与心呕吐的防治与护理理（六）六）六）六）药药物治物治物治物治疗疗的的的的护护理理理理1.1.降低降低降低降低颅颅内内内内压压 2.2.选择选择合适的化合适的化合适的化合适的化疗时间疗时间 对对102102例例例例肿肿瘤病人化瘤病人化瘤病人化瘤病人化疗时间疗时间与胃与胃与胃与胃肠肠道反道反道反道反应进应进行行行行观观察察察察,认为认为化化化化疗时间疗时间最好最好最好最好选择选择睡前睡前睡前睡前给药给药。有有有有报报道：胃低充盈状道：胃低充盈状道：胃低充盈状道：胃低充盈状态时给药态时给药能减能减能减能减轻恶轻恶心呕吐。心呕吐。心呕吐。心呕吐。3333.五、五、恶心呕吐的防治与心呕吐的防治与护理理3.使用止吐使用止吐药物物 5-HT3受体阻断受体阻断药 5-HT3受体广泛分布于中枢和外周，受体广泛分布于中枢和外周，肿瘤瘤化化疗、放、放疗可使可使肠嗜嗜铬细胞胞释放放5-HT，激，激活腹腔迷走活腹腔迷走传入神入神经，与呕吐有关，与呕吐有关 对化化疗、放、放疗所致呕吐作用所致呕吐作用强大。大。3434.五、五、恶心呕吐的防治与心呕吐的防治与护理理昂丹司昂丹司琼（ondansetron，枢腹宁），枢腹宁）1.作用：阻断作用：阻断5-HT3受体（中枢、迷走），受体（中枢、迷走），阻滞刺激向呕吐中枢阻滞刺激向呕吐中枢传入。入。2.应用：用：对放放疗、化、化疗（环磷磷酰胺、阿霉素）胺、阿霉素）引起的引起的恶心呕吐起效快、心呕吐起效快、强（优于甲氧于甲氧氯普胺）；普胺）；对运运动症、激症、激动多巴胺受体多巴胺受体恶心心呕吐基本无效。呕吐基本无效。其他其他药：格拉司：格拉司琼、多拉司、多拉司琼等。等。3535.五、五、恶心呕吐的防治与心呕吐的防治与护理理甲氧甲氧氯普胺（胃复安）普胺（胃复安）生物利用度生物利用度75%，较易通易通过血血脑屏障。屏障。1.作用作用:阻断阻断CTZ上上D2受体，受体，5-HT3受体，高受体，高剂量量镇吐。阻断胃吐。阻断胃肠上上D受体（多巴胺抑受体（多巴胺抑制胃体平滑肌，收制胃体平滑肌，收缩幽幽门括括约肌，影响胃肌，影响胃排空），促排空），促进胃胃肠正向蠕正向蠕动。2.应用：胃用：胃肠功能失功能失调恶心、呕吐；化心、呕吐；化疗、放放疗、药物引起的呕吐。物引起的呕吐。3636.五、五、恶心呕吐的防治与心呕吐的防治与护理理不良反不良反应 长期大期大剂量使用可致量使用可致锥体外系症状（肌震体外系症状（肌震颤、坐立不安）坐立不安）3737.五、五、恶心呕吐的防治与心呕吐的防治与护理理地塞米松地塞米松：其止吐其止吐疗效肯定，但作用机效肯定，但作用机 理尚不明理尚不明3838.五、五、恶心呕吐的防治与心呕吐的防治与护理理苯海拉明、地西泮苯海拉明、地西泮 能阻断呕吐中枢的能阻断呕吐中枢的H1受体受体 对胃复安等多巴胺受体拮抗胃复安等多巴胺受体拮抗剂有有协同作用。同作用。对与运与运动疾病、咽部刺激、机械性疾病、咽部刺激、机械性肠梗阻和梗阻和颅 内内压增高等有关的增高等有关的恶心有效。心有效。3939.五、五、恶心呕吐的防治与心呕吐的防治与护理理多潘立多潘立酮（吗丁啉）丁啉）DA受体阻断受体阻断药，解除多巴胺，解除多巴胺对胃胃肠的抑制，的抑制，加加强蠕蠕动、促、促进胃排空与胃排空与协调运运动。4040.五、五、恶心呕吐的防治与心呕吐的防治与护理理（2）联合用合用药 地西泮与甲氧地西泮与甲氧氯普胺合用普胺合用，既可减少患者的，既可减少患者的焦焦虑，又能减少甲氧，又能减少甲氧氯普胺所致的普胺所致的锥体外体外系症状。系症状。4141.五、五、恶心呕吐的防治与心呕吐的防治与护理理4 中医治中医治疗 中中药、穴位封、穴位封闭及及针刺等都有一定效果刺等都有一定效果 采用采用维生素生素B6足三里穴位注射治足三里穴位注射治疗化化疗相相关的关的恶心呕吐心呕吐,临床效果床效果较好。好。恶性性肿瘤病人采用涌泉穴中瘤病人采用涌泉穴中药外敷，中外敷，中药外敷能达到舒肝下气、泻肝安胃、降逆止吐外敷能达到舒肝下气、泻肝安胃、降逆止吐之功效。之功效。4242.小小结恶心呕吐是心呕吐是肿瘤患者的常瘤患者的常见症状，症状，约50%的的进行性行性恶性性肿瘤患者出瘤患者出现恶心呕吐的情心呕吐的情形。形。如果不加干如果不加干预，有，有70%-80%接受化接受化疗的患的患者会出者会出现恶心呕吐症状。心呕吐症状。严重的重的恶心呕吐可心呕吐可导致患者脱水、致患者脱水、电解解质失衡和失衡和营养缺乏，而且养缺乏，而且对患者也有一定心患者也有一定心理影响，使生活理影响，使生活质量下降。量下降。4343.小小结 l 肿肿瘤患者，特瘤患者，特瘤患者，特瘤患者，特别别是接受化是接受化是接受化是接受化疗疗的患者的患者的患者的患者经经常承受常承受常承受常承受恶恶心心心心呕吐的痛苦呕吐的痛苦呕吐的痛苦呕吐的痛苦l 药药物治物治物治物治疗疗是目前抗呕吐治是目前抗呕吐治是目前抗呕吐治是目前抗呕吐治疗疗的主要手段的主要手段的主要手段的主要手段l 医医医医护护人人人人员应员应了解患者了解患者了解患者了解患者恶恶心呕吐的原因，正确心呕吐的原因，正确心呕吐的原因，正确心呕吐的原因，正确评评估估估估恶恶心呕吐的心呕吐的心呕吐的心呕吐的严严重程度，制定有效的重程度，制定有效的重程度，制定有效的重程度，制定有效的护护理措施并理措施并理措施并理措施并实实施，提高化施，提高化施，提高化施，提高化疗疗病人的生活病人的生活病人的生活病人的生活质质量。量。量。量。4444.复复习思考思考题1.恶心呕吐的心呕吐的评估内容估内容2.恶心呕吐的心呕吐的临床表床表现形式形式3.呕吐呕吐时的的护理理4545.4646.3/12/20243/12/20244747.