癌痛发生机制及类型ppt课件.ppt

癌痛发生机制、分类及特殊疼痛 处理策略 四川省肿瘤医院胸部肿瘤内科 赵新 课程内容?疼痛的发生机理及镇痛药物作用机制?疼痛的分类及相关的临床表现?特殊类型癌痛治疗原则 课程内容?疼痛的发生机理及镇痛药物作用机制?疼痛的分类及相关的临床表现?特殊类型癌痛治疗原则 疼痛的定义 疼痛是组织损伤或潜在的组织损伤引起的不愉快的感 觉和情感体验。疼痛是患者的主观感受，只能由患者描述，医务人员 不能想当然地根据自身的临床经验对患者的疼痛强度 做出结论；?病人说痛，就是痛?病人说有多痛，就有多痛 Margo McCaffery,1968 疼痛的意义?对患者而言，疼痛是损伤或疾病的信号，提示应 重视，及早治疗，防止更大或更长久损害?对医生而言，疼痛是疾病的症状，是机体对创伤 或损害的反应,就应该重视，寻找病因及治疗?患者有陈述疾病，表达疼痛程度，得到治疗，受 到尊重，得到心理和精神支持及知情权 8 人类对疼痛观念的转变 缓解疼痛是基本人权 2，疼痛是“天经地 合理使用药物控制癌痛 义”的 使得越来越多的癌痛患 者临床获益，生活质量 有了极大的改善 1 1.刘端祺等.中国药物依赖性杂志.2008;17(4):252-254.2.International Association for the Study of Pain,2004.Available at:http:/www.iasppain.org/AM/AMTemplate.cfm?Section=HOME&CONTENTID=763 6&TEMPLATE=/CM/ContentDisplay.cfm&SECTION=HOME 对疼痛认识的进展 全世界的共识:“慢性疼痛是一类疾病”“消除疼痛是患者的基本人权”2001 年 2 月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出 疼痛第五大生命指征?2002 年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：?疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血压、脉搏、体温、疼痛状态 疼痛对机体的影响 精神情绪反应 消化系统-急性：兴奋、焦虑-恶心、呕吐-慢性：抑郁、淡漠、反应迟钝-消化功能障碍 神经内分泌及代谢(应激反应)泌尿系统-激素释放：儿茶酚胺、ACTH、皮质醇、-膀胱尿道排尿无力 醛固酮、ADH-反射性肾血管收缩，垂体 ADH ，尿量 -负氮平衡：分解类激素 ，合成类激素 -尿路感染-水钠潴留 骨骼肌肉系统-糖原分解加强：血糖、酮体、乳酸 -诱发肌肉痉挛 心血管系统-交感神经活性 ，末梢伤害感受器敏感性 -交感 NS 兴奋：血压 ，心率 ，心律失常，-痛觉过敏或异常疼痛 增加心肌耗氧 免疫系统-深部剧痛可兴奋副交感神经-免疫力下降-活动受限，血液粘滞-肿瘤扩散 呼吸系统 凝血系统(高凝状态)-肌张力 ，膈肌功能 ，肺顺应性 -血小板粘附功能增强-呼吸浅快，通气/血流比 ，低氧血症-纤溶功能减弱-不敢用力呼吸咳嗽，肺不张、肺炎 WHO：10 月 11 日为“世界镇痛日”?“医生之外，也许没有人了解长而持续的、令人难 以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影响 ，这种 折磨使人的性格发生了变态。温顺的人变得暴躁、坚强的人变得懦弱，就连最顽强的人也不比最歇斯 底里的姑娘显得更安静”S.W.Mitchell,1872 疼痛的生理性传导分四个阶段 伤害感受器的痛觉传感 疼痛产生机理 一级传入神经：（A-?纤维、C 纤 维）-脊髓丘脑束等上行束的痛觉 脊髓 传递 丘脑-A 纤维是有髓鞘纤维，传导快速 疼痛 大脑 的信号，终止于脊髓背角第 I 和第 V 中枢 层-C 纤维较细，传导慢速信号，终 止于脊髓背角第 II 层 上 下 行 行-突触前膜包括阿片受体、NMDA 传 调 局麻药 受体、NK-1 受体、capsaicin 受体、导 控 阿片类物质 以及众多离子通道 2 受体激动剂 脊髓背角 皮层和边缘系统的疼痛整合 选择性 Cox-2 抑制剂 丘脑-至网状结构和丘脑核；背根神经节 至边缘系统以及额叶和扣带回；至上行性网状系统；脊髓丘脑束 至大脑皮层 下行控制和神经介质的疼痛调控 外周神经 中脑导水管 对脊髓背角的痛 丘脑 创伤 周围灰质 机械损伤 觉传入活动进 下丘脑 温度变化 行疼痛感知的调节 化学因素 脑和脊髓通过分泌阿片肽，肾上腺素 有害刺激 能物质和 5-羟色胺能物质调节疼痛 外周伤害感受器 镇痛作用机制 阿片类药物 2 受体激动剂 中枢性镇痛药物 NSAID 作用机制：抑制中枢和外 疼痛 三环类药 周环氧化酶(COX)，阻断花生四烯 抗癫痫药 酸转为前列腺素，从而减少这些 抗炎药(Cox-2 抑制剂、炎症介质引起的疼痛刺激向中枢 非选择性 上 下 传递 NSAID)行 行 传 调 局麻药 导 控 阿片类药物作用机制：阿片类物质 2 受体激动剂 作用于外周神经的阿片受体 脊髓背角 选择性 Cox-2 抑制剂 与位于脊髓背角感觉神经元上 的阿片受体结合，抑制 P 物质 背根神经节 释放，阻止疼痛传入脑内 脊髓丘脑束 作用于大脑和脑干的疼痛中枢，局麻药 发挥下行疼痛抑制作用 抗炎药物 外周神经 曲马多作用机制：弱的 阿片受体作用 创伤 局麻药 抑制 5-HT 和去甲肾上腺素的再 抗炎药物(Cox-2 摄取 抑制剂、非选择 性 NSAID)阿片类药物 外周伤害感受器 抗癫痫药 课程内容?疼痛的定义、发生机理及镇痛药物作用机制?疼痛的分类及相关的临床表现?特殊类型癌痛治疗原则 疼痛的分类 轻度 中度 重度 急性，慢性 伤害感受性 神经病理性 混合性 头痛 颌面部痛 颈肩痛 上肢痛 腹痛 腰腿痛等 癌痛，非癌痛 按疼痛持续时间分类 急性疼痛 慢性疼痛 持续时间 持续时间短暂(3 个月)病因 病因明确 病因可能不明 预后 可估计预后 预后不明 疼痛例子的描述 锐痛，刀割样痛 酸痛，烧灼样痛 患者的表现 焦虑的，害怕的 孤僻的，抑郁的 治疗 常规应用镇痛药物治疗 需多学科综合治疗 举例 创伤(如骨折)，术后痛 腰痛，癌痛，骨转移痛 临床常见的急性疼痛?急性疼痛包括手术后疼痛，创伤、烧伤后疼痛，分娩痛，心绞痛、胆绞痛、肾绞痛等内脏痛，骨 折痛，牙痛等。?手术和创伤后疼痛是临床最常见和最急需处理的 急性疼痛。-19-急性疼痛可以演变为慢性疼痛-20-慢性疼痛癌痛和非癌痛 与普通疼痛相比，癌性疼痛有以下几个特点：?癌性疼痛比较剧烈。重度癌痛患者常常形容是“疼的不想 活了”。用“痛不欲生”形容癌性疼痛的程度一点都不过 分；?癌性疼痛持续时间长，是一个反复发生，持续存在，不断 加重的疼痛过程。如果癌症没有得到有效治疗，癌痛一旦 出现就很难自行消失；-21-癌痛的特点?癌性疼痛常常伴有患者的心理变化。癌症患者出现焦虑的现象非 常普遍；还可伴随抑郁症状，情绪低落，觉的自己快要死了；?癌性疼痛引起的原因非常复杂：肿瘤侵润、压迫；肿瘤治疗相关；肿瘤合并症及并发症引起。?慢性非癌痛与慢性癌痛有一定区别。癌痛缓解有赖于肿瘤细胞杀 灭和疼痛传导路径的阻断，但不少患者生存时间有限，对药物长 期使用的副作用顾虑小，而非癌痛患者减轻疼痛和提高生活质量 同样重要。患者可能有与常人一样的预期生命-22-癌症本身引起(癌肿压迫、浸润软组织、内脏、神经、或 骨转移)躯 78.2%手术治疗后：手术切口疤痕，脏器粘连、神经损伤、幻肢痛 体 癌 化 疗 后：粘膜损害、口腔炎、周围神经病变 癌症治疗相关 因 放 疗 后：局部损害，周围神经损伤、纤维化，放射性脊髓 8.2%素 痛 病 的 社 与癌症有关(病理性骨折、空腔脏器的穿孔、梗阻、褥疮、肌痉挛等)原 会 6.0%心 因 理 与癌症无关(骨关节炎、骨质疏松、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等)因 7.2%素 恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独 内脏痛分类?器官/炎性内脏痛疾病?妇科疼痛 胰腺炎 子宫内膜异位 胆囊炎 痛经 憩室炎 间质性膀胱炎（盆腔疼痛综合症）阑尾炎?泌尿系疼痛 腹膜炎 肾/输尿管结石 克隆氏病?神经病理性内脏痛 胃食管返流病（GERD）手术/外伤/生产?功能性内脏痛疾病?术后疼痛 肠易激综合症 大手术 非溃疡性吞咽困难?低灌注/缺血 非心源性胸痛?癌性内脏痛?肠梗阻 内脏痛的发生机制?内脏痛种类繁多，其中除了伤害性内脏痛，主要包括神 经病理性内脏痛（是由手术、外伤和生产引起的）和癌 性内脏痛等。?牵涉痛是内脏痛的独特表现，牵涉痛及疼痛范围的扩展 是中枢痛觉加工的结果，是中枢敏化的一个重要临床指 标，患者主诉特点：（1）述说不清；（2）定位不明；-25-内脏痛的体表牵涉区域 肺和隔膜 心脏 肝脏和胆囊 胃 肝脏和胆囊 小肠 胰脏 阑尾 结肠 卵巢 膀胱 输尿管 肾脏 常见的牵涉痛有胰腺癌的背痛、肝肿瘤的肩痛等等。-26-按病理学特征分类 伤害感受性 躯体和内脏结构遭受伤害并 最终激活伤害感受器引起?常更加弥散?表现为酸痛和痉挛痛?常发生于胸腹部脏器受 到挤压、侵犯或牵拉后 外周或中枢神经系统遭受伤害导致的，神经病理性 可形容为灼痛、刀割性痛或电击样痛 伤害感受性疼痛 vs.神经病理性疼痛 伤害性疼痛 神经病理性疼痛 有害刺激(力学，热学，化学)起源 感觉神经损伤 对伤害感受器的刺激 神经功能 正常 不正常 相关损伤或病理位置 组织 神经自身 描述 钝痛，锐痛，酸痛 烧灼样痛，电击痛，刺痛 不正常的感觉(异常性 无 有 疼痛等)对镇痛药的反应 有效 对镇痛药反应较差 刀割，烧灼样，损伤后的疼痛，疱疹后遗痛，神经受压综合征，举例 肿瘤侵犯神经系统造成的疼痛，术后痛 幻肢痛，AIDS 相关性疼痛 神经病理性疼痛发病机制 1.神经源性疼痛的异位放电 2.损伤局部形成神经瘤 3.Na 通道上调，神经细胞兴奋性提高 4.甲基门冬氨酸（NMDA）受体上调，Ca 2 大量 进入细胞，激活 NO 合成等产生过氧化物，加重 神经损伤-29-神经病理性疼痛?是神经系统的一种疾病；?包括 中枢敏感化 外周敏感化 引起；?是顽固性癌痛的主要原因。-30-神经病理性疼痛的分类 中枢性：外周性：?中风后疼痛 弥散性?脊髓损伤后疼痛?糖尿病性神经痛?多发性硬化?癌症和艾滋病相关的神经痛 局灶性：?神经根性疼痛?带状疱疹神经痛?外伤后神经痛?残肢痛，幻肢痛?复杂区域疼痛综合征(II 型)病理性疼痛临床特点 低 课程内容?疼痛的定义、发生机理及镇痛药物作用机制?疼痛的分类及相关的临床表现?特殊类型癌痛治疗原则 慢性癌痛治疗的常见方法 一、抗肿瘤治疗：手术、放疗、化疗、靶向治疗 二、镇痛药物治疗:阿片类药物及非阿片类药物 三、非药物治疗手段 1、神经阻滞疗法 2、介入手术疗法：椎体成形术 3、物理疗法 4、中医疗法 5、心理疗法:放松疗法-34-骨转移疼痛?骨转移是癌症转移的常见部位，约 60 84 晚期癌症 病人会出现骨转移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的 骨转移率高达 85。?虽然止痛药是骨转移疼痛治疗的主要方法，但是采用 个体化综合止痛治疗才能镇正解决骨转移疼痛。?个体化综合止痛治疗不仅能提高止痛效果，还能减低 发生病理性骨折、神经压迫等并发症的危险。骨转移疼痛综合治疗方法?放射治疗：针对骨转移病灶；?化疗：针对敏感肿瘤（SCLC、乳腺癌、淋巴瘤等等）?固定术：椎体成形术?阿片类止痛药：根据疼痛程度选择药物；?非甾体类抗炎药：?双磷酸盐类药：第一、二、三代药物?辅助性药：抗惊厥、抗抑郁药物?放射性核素治疗 骨转移疼痛的药物治疗?骨转移引起疼痛的病理机制：病灶区破骨细胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多导致骨痛。?非甾体类抗炎药?非甾类抗炎药通过抑制前列腺素的合成而减轻骨转移痛。?可选阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯芬酸钠、氯诺昔芬等。?扑热息痛抑制前列腺素合成的作用较弱，故此时不首选。?双磷酸盐类药物?明显抑制破骨细胞活性，减少骨吸收的作用。神经病理性疼痛辅助治疗药物?强阿片药物?抗抑郁药：三环类(阿米替林/丙咪嗪等)、文法拉辛、安非他酮等?抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林及其他抗惊厥药?局部用药：5%利多卡因贴片、1%NSAID-双氯芬 酸凝胶及双氯芬酸贴片?试用皮质类固醇-38-难治性神经病理性疼痛治疗策略?多学科会诊；?选择性的局部神经阻滞麻醉：如肋间神经、脊神 经、臂丛神经?神经毁损术：谨慎使用该方法；?鞘内注射麻醉止痛药：吗啡类、局麻药；?全面麻醉、镇静治疗：-39-恶性肠梗阻伴疼痛的药物治疗（一）病因治疗：1.手术：病灶切除、造瘘术 2.放疗：敏感肿瘤如精原细胞瘤、淋巴瘤 3.化疗：对化疗敏感肿瘤，如 NHL、腹膜癌 4.分子靶向治疗：肾癌、胃肠间质瘤等等 5.其他治疗：中医中药 -40-恶性肠梗阻伴疼痛的药物治疗（二）止痛药物治疗：1.止痛药物品种选择：根据疼痛程度不同，选择阿 片类/非阿片药物辅助药物；2.给药途径：非口服途径（经皮、舌下、直肠给药）3.爆发痛的处理：首先需仔细甄别梗阻原因，如果是 麻痹性肠梗阻谨慎使用阿片类药物，其他类型肠梗 阻可根据情况使用。-41-恶性肠梗阻伴疼痛的药物治疗（三）、其他处理：?胃肠减压，引流；?根据梗阻程度、性质不同选择止吐药物；?抑制胃肠消化液分泌的药物使用；?糖皮质激素的作用及疗效：谨慎使用；?避免使用的药物：麻痹性肠梗阻慎用解痉、镇静 药物。-42-什么是爆发性疼痛 目前为大家所公认的 BTP 定义：在用阿片类药物治疗的患者稳定的疼痛形式（持续痛，Presistent Pain）的基础上，而出现的疼痛短暂剧烈的发作。关于“爆发痛”?爆发痛的产生与多种机制相关，尤其与癌组织侵犯、压 迫导致外周或/和中枢神经系统发生一系列病理生理改变，即神经病理性疼痛（异位放电、外周敏化、中枢敏化）；偶发性疼痛（Incident pain，活动相关性疼痛）：是爆 发性疼痛的一种，主要与某些特殊的活动相关，如进 食、排泄、翻身、走路等。爆发性疼痛的发病率?全球肿瘤患者中爆发痛的总体发生率 65%。其他 爆发痛发 病率 Ref:Caraceni A,Pain.1999;82:263-74.爆发痛特点 特点：中度至重度疼痛（强度）；快速(在 43%病人 3 分钟)；维持时间相对较短；频率:每天 1-4 次；与原慢性疼痛无必然联系、大多不可预测。爆发性疼痛的分类 60 50 46%40 30%30 20 14%10%10 躯体痛 神经病理痛 混合性疼痛 内脏痛 Ref:G Zeppetella,J Pain Symptom Manage.2000;20(2):87-92.爆发性疼痛（BTP）的评估?目前临床常用的评估方法：视觉模拟疼痛评估法（Visual analog scale）数字疼痛评估法（Numerical rating scale）主诉简易疼痛评估法（Verbal rating scale）直接针对爆发痛的测量工具 爆发痛问卷（Breakthrough Pain Questionnaire，BPQ)Ref:1,Portenoy RK，Pain.1990;41(3):273-81.2，Portenoy RK，Pain 1999;81:129 134.爆发痛的处理?爆发痛发生突然,持续时间不定,处理应选择起效快,可控性强的药物：通常即时使用即释阿片类药物（如即释吗啡、羟考酮）?偶发性疼痛（活动相关性疼痛）：去除诱因，预见性用药 老年患者癌痛的治疗原则 1、合理选择止痛药：慎用 NSAIS 2、低剂量开始：吗啡 20mg/d 不能口服者可用芬太尼透皮贴剂 4.2ug/h；3、个体化滴定用药剂量；（成人剂量的 1/2-3/4)4、选择恰当给药途径，避免血药峰值浓度过高；5、肝肾功正常者耐受性好，应达到适宜有效量；6、动态评估疼痛及病情。儿童癌痛患者的止痛治疗原则 1.镇痛药治疗原则与成人相同；2.仔细评估疼痛及病情；3.尽可能选简单、有效、创伤最小的方法；4.注意用药剂量个体化滴定。终末期癌痛止痛的建议?持续镇痛：不因血压、呼吸或意识下降减少吗啡用量，需行止痛治疗剂量滴定，使患者处于舒适状态；?逐渐减量：如欲减少吗啡用量，每 24 小时减少 50，避免戒断症状或疼痛危象，除出现阿片药物过量，不主 张使用阿片拮抗剂（纳洛酮）；终末期癌痛止痛的建议?尊重患者：尊重其意愿和选择，使止痛治疗和避免意识障 碍之间维持“倾向患者意愿的平衡”；?改变途经：p.o、iv、舌下、经皮均可选择；?镇静治疗：对难治性疼痛可考虑使用，与“安乐死”无关，没有证据证明镇静治疗可促进死亡。Thanks For Your Attention!-54-