多发性骨髓瘤相关骨病诊治方略.ppt
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1、多发性骨髓瘤骨病诊治指南多发性骨髓瘤骨病诊治指南中西医结合科中西医结合科 王王 斌斌背景国内缺乏多发性骨髓瘤骨病的诊治指南。本指南旨在建立国内相对统一和规范的多发性骨髓瘤骨病诊断标准及治疗原则,以提高我国多发性骨髓瘤骨病的诊治水平。目录一、前言一、前言二、多发性骨髓瘤骨二、多发性骨髓瘤骨病概述病概述三、多发性骨髓瘤骨三、多发性骨髓瘤骨病诊断病诊断四、多发性骨髓瘤骨四、多发性骨髓瘤骨病治疗病治疗五、双膦酸盐治疗多五、双膦酸盐治疗多发性骨髓瘤骨病发性骨髓瘤骨病的安全性的安全性多发性骨髓瘤骨病的定义 多发性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)骨病是指由于骨骼破坏导致的病理性骨折、压缩性骨
2、折、高钙血症以及骨痛等。多发性骨髓瘤骨病是多发性骨髓瘤最常见的并发症之一。指南的产生原则多学科的专家参与:血液科、肿瘤科、放射科及同位素室、生物统计、医药界代表等。通过回顾公开发表的文献(到2010年12月为止)和药厂提供的处方资料起草。根据文献或资料的可信等级确定本指南。对现有资料不足但临床意义较大的问题采用“专家共识”的方法解决。目录一、前言一、前言二、二、多发性骨髓瘤骨多发性骨髓瘤骨病概述病概述三、多发性骨髓瘤骨三、多发性骨髓瘤骨病诊断病诊断四、多发性骨髓瘤骨四、多发性骨髓瘤骨病治疗病治疗五、双膦酸盐治疗多五、双膦酸盐治疗多发性骨髓瘤骨病发性骨髓瘤骨病的安全性的安全性多发性骨髓瘤骨病发生
3、机制骨病发生最常见的病因之一为多发性骨髓瘤,发生率可达70%95%。其发生机制关键在于:Coleman RE.Cancer Treat Rev.2001,27(3):165-176.最终导致骨代谢失衡激活破骨细胞抑制成骨细胞活性多发性骨髓瘤骨病的危害多发性骨髓瘤骨病的主要临床特征为骨痛,约一半到2/3的多发性骨髓瘤患者因骨痛就诊。此外还可导致多种骨并发症,其中包括骨相关事件(skeletal related events,SREs)。骨相关事件是指骨侵犯、骨破坏或骨损伤所致的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症,为缓解骨痛需要进行放射治疗,为预防或治疗脊髓压迫或病理性骨折需进行的骨外科手术等。骨髓瘤
4、所致的骨骼病变及骨相关事件,不仅严重影响患者自主活动能力和生活质量,甚至还威胁患者的生命。目录一、前言一、前言二、多发性骨髓瘤骨二、多发性骨髓瘤骨病概述病概述三、多发性骨髓瘤骨三、多发性骨髓瘤骨病诊断病诊断四、多发性骨髓瘤骨四、多发性骨髓瘤骨病治疗病治疗五、双膦酸盐治疗多五、双膦酸盐治疗多发性骨髓瘤骨病发性骨髓瘤骨病的安全性的安全性多发性骨髓瘤的临床表现多发性骨髓瘤骨病的临床表现包括:病理性骨折压缩性骨折高钙血症骨痛多发性骨髓瘤骨病的临床特征为骨痛,常为疾病的首发症状和患者就医的主要原因。胸背痛(20%)腰骶部痛最为常见腰骶部痛最为常见(70%)其他部位疼痛(10%)诊断方法影像学检查骨组织计
5、量学检查及骨密度测定生化指标检查多发性骨髓瘤骨病影像学诊断方法1普通普通X线摄片:线摄片:对颅骨、肋骨、脊柱、骨盆及四肢长骨进行普通X线摄片,是诊断骨病的常规标准检查。2.CT扫描扫描:可以作为常规检查,可早期发现骨质破坏及病程中出现的溶骨改变,尤其适用于肋骨病变的检测。318F-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描(氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描(18-FDG PET):比普通X线更敏感,可以有效发现早期骨病变。4(核)磁共振(核)磁共振(MRI):比普通X线更敏感,特别有助于脊柱病变定位、脊髓压迫和髓内浆细胞瘤的确诊。脊柱骨病优先推荐。对怀疑有多发性骨髓瘤骨病的病人推荐进行以下的检查,以帮助明确
6、诊断:证据级别:II 推荐级别:AX线摄片在普通X线检查中多发性骨髓瘤既可表现为局部的溶骨改变,也可为广泛的骨质疏松。确切的诊断依据是多发溶骨改变和/或伴有骨折的严重骨质疏松。普通X线检查难以发现早期病变,约20%普通X线检查阴性的病人,通过其他检查可发现骨髓瘤活动的证据。X线对头颅、骨盆和四肢的骨病的检查较敏感。Durie BG,et al.J Nucl Med,2002,43(11):1457-1463.CT扫描CT扫描可发现早期骨质破坏及病程中新发的溶骨病变。但CT扫描不能区分陈旧骨质破坏病变部位是否存在着骨髓瘤的活动。CT肋骨三维成像有助于发现肋骨病变。MRI检查MRI检查:MRI检查
7、能发现骨髓瘤的骨髓浸润,尤其是脊椎骨部位。在可疑溶骨部位或骨质疏松部位的骨髓浸润的判断上,MRI具有重要的诊断意义,MRI主要反映的是骨髓瘤的骨髓浸润,而且能客观反映脊柱的骨破坏情况。Walker R,et al.J Clin Oncol,2007,25(9):1121-1128.PET检查PET检查不仅可有效地早期发现骨髓瘤的活动,另一优点是全身范围的扫描。因PET可检测骨髓瘤的活动,CT扫描能发现骨质破坏的部位,PET-CT是检测多发性骨髓瘤伴骨骼破坏的良好手段,如骨髓瘤骨病恢复期PET-CT可作为疗效判断最有效的指标之一。价格昂贵,仅在必要时应用。Smith A,et al.Br J H
8、aematol,2006,132(4):410-451.Ohimann C,et al.Support Care Cancer 2003;11:396骨组织计量学检查及骨密度测定 虽然骨组织计量学能够有效地评估单位点的骨丢失程度,但由于其为侵入性操作,且骨受累不均一,需熟练的病理学家对结果进行判定,因此其应用受到了限制。双光子X射线吸收光度法(DEXA)进行骨密度测定能够更好地评估患者总的骨状态。生化指标检查 骨代谢生化指标是近年探索用于骨转移诊断及病情监测的新方法。反映溶骨性骨代谢生化指标:型胶原交联羧基端肽(ICTP),型胶原氮端肽(NTX),型胶原碳端肽(CTX),骨唾液酸糖蛋白(BSP
9、)等。反映成骨性骨代谢生化指标:骨特异性碱性磷酸酶(BALP),总碱性磷酸酶(ALP),型前胶原氮端前肽(PINP)等。研究显示,尿NTX等骨代谢标志物对骨转移诊断及病情监测有一定的应用前景,但是目前该类指标尚不能作为骨转移诊断的可靠方法。有条件的单位可以开展骨吸收与骨形成标记物以及骨密度检测。目录一、前言一、前言二、多发性骨髓瘤骨二、多发性骨髓瘤骨病概述病概述三、多发性骨髓瘤骨三、多发性骨髓瘤骨病诊断病诊断四、多发性骨髓瘤骨四、多发性骨髓瘤骨病治疗病治疗五、双膦酸盐治疗多五、双膦酸盐治疗多发性骨髓瘤骨病发性骨髓瘤骨病的安全性的安全性多发性骨髓瘤骨病的治疗原则和目标1.原发病及骨髓瘤本身的治疗
10、是骨病治疗的基础和关键;2.治疗和预防骨相关事件(SREs);3.缓解疼痛,改善生活质量;4.控制肿瘤进展,延长生存期。多发性骨髓瘤骨病的治疗手段除非脊柱骨折的急性期,一般不建议患者绝对卧床,否则更容易发生脱钙,应鼓励患者进行适当的活动,如步行和游泳等,但应避免剧烈运动或对抗性运动。有脊柱病变的患者应卧加有软垫的硬板床,预防脊柱骨折导致的脊髓压迫。止痛手术治疗局部放疗双膦酸盐类药物治疗化疗、靶向治疗化疗和靶向治疗l标准化规范化的化疗、靶向治疗和双膦酸盐治疗是治疗多发性骨髓瘤骨病的基础和最重要的部分。l通过联合治疗,延缓多发性骨髓瘤的疾病进程和减少新的骨病发生,避免骨质破坏的进一步加重,达到预防
11、和治疗骨病的作用。l许多病人在接受化疗、靶向治疗及双膦酸盐治疗后,骨痛可以明显减轻。双膦酸盐类药物治疗治疗多发性骨髓瘤骨病治疗多发性骨髓瘤骨病对于多发性骨髓瘤骨病,建议使用双膦酸盐,也可以与止痛药(非甾体类)、化疗、靶向治疗、放射治疗合并使用。证据级别:证据级别:II 推荐推荐级别:级别:A双膦酸盐类药物治疗适应症对于孤立性浆细胞瘤、无症状性多发性骨髓瘤及未定性单克隆丙种球蛋白血症(MGUS),目前不推荐临床常规使用,除非进行临床试验。对于症状性多发性骨髓瘤患者,若平片显示溶骨性改变、骨平片或骨无机质密度测量提示骨量减少、或存在高钙血症时,应常规应用双磷酸盐治疗。双膦酸盐药物的选择由于双膦酸盐
12、化学结构中与中心碳原子连接的侧链不同,因此双膦酸盐类药物的临床活性和功效亦有所不同。第一代双膦酸盐第二代双膦酸盐第三代双膦酸盐氯膦酸二钠帕米膦酸唑来膦酸唑来膦酸由于其特有的含氮杂环结构,使得其在用药方法和疗效上均有优势。双膦酸盐类药物治疗常用双膦酸盐的推荐用法:疗程:从多发性骨髓瘤骨病确诊后就开始使用,总疗程建议持续2年以上,直至出现明显副作用或患者体力状态出现明显下降。种类用法剂量滴注时间氯屈膦酸口服或静脉1600 mg/日或300 mg/日,5天/月持续至少2小时帕米膦酸静脉90 mg/月持续至少2小时唑来膦酸静脉4 mg/月持续至少15分钟E.Terpos,et al.Ann Oncol
13、.2009;20(8):1303-17.多发性骨髓瘤应用双膦酸盐的研究进展:MRC IX研究多中心、多重比较、期随机临床研究。目的:评估沙利度胺加入诱导化疗以及维持治疗能否使病人获益,同时也比较了化疗基础上唑来膦酸与氯屈膦酸的疗效。入组了1970例新诊断多发性骨髓瘤患者(ISS分期、),其中1960例患者可评估。在接受化疗基础上随机分为2组,接受唑来膦酸(ZOL,4 mg/月)或氯屈膦酸(CLO,每天口服1600 mg)治疗至少至疾病进展。MRC IX研究研究终点次要次要终终点点主要主要终终点点无进展生存期(PFS)、总生存期(OS)、总缓解率(ORR)骨相关事件(包括发生SREs患者比例、至
14、首次SREs时间)、安全性、生活质量MRC IX研究结果MRC IX研究中位3.7年随访结果显示:ZOL较CLO明显降低SREs发生风险,改善无进展生存和总生存期。研究还显示,唑来膦酸比氯屈膦酸更显著减少新发溶骨病灶和获得更高的缓解率,不良事件发生率相当。该研究首次证实了双膦酸盐头对头研究中,唑来膦酸优于氯屈膦酸,同时也支持了唑来膦酸的抗肿瘤作用。2019.51918.51817.51716.5无进展生存期(月)17.519.5 ZOL CLOP=0.0179ZOL:唑来膦酸;CLO:氯屈膦酸;SREs:骨相关事件1.Gareth J.Morgan,et al.Amercian Society
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