中国癌痛治疗进展ppt课件.pptx
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1、中国癌痛治疗进展与挑战内 容癌痛治疗观念发生转变癌痛治疗相关指南不断更新癌痛治疗药物不断涌现,合理选择药物十分关键人类对疼痛的认识和了解不断深入提出疼痛是来自于外周感觉器官感受刺激并将痛觉传导到中枢的理论,为疼痛的理论研究奠定了基础认识到脑内存在对吗啡特别敏感的区域,吗啡可通过与这些区域的特异性受体相结合而发挥很强的镇痛作用古埃及和古印度,人们把疼痛称作”恶魔”,认为疼痛是”上帝”对人类的惩罚中世纪时期,基督教视疼痛为生命和灵魂遭受折磨的形式王雅杰.药学服务与研究.2009;9(2):81-83.人类对疼痛治疗观念转变1.刘端祺等.中国药物依赖性杂志.2008;17(4):252-254.2.
2、InternationalAssociationfortheStudyofPain,2004.Availableat:http:/www.iasppain.org/AM/AMTemplate.cfm?Section=HOME&CONTENTID=7636&TEMPLATE=/CM/ContentDisplay.cfm&SECTION=HOME疼痛是“天经地义”的,痛则给药,不同则不给药缓解疼痛是基本人权2,合理使用药物控制癌痛使得越来越多的癌痛患者临床获益,生活质量有了极大的改善1人类对阿片类药物的认识不断加强1840年年1805年年首次从罂粟分离出吗啡1898年年开始工业合成吗啡,发现”吗啡
3、成瘾”问题海洛因上市,造成比吗啡成瘾更严重的社会问题1983、1991年年硫酸吗啡控释片和芬太尼透皮贴剂上市,患者成瘾率低至可以忽略王雅杰.药学服务与研究.2009;9(2):81-83.从成瘾到消除成瘾顾虑提高医护人员对癌痛治疗的重视度是关键造影剂使用肾毒性的问题医务人员对癌痛治疗不够重视、对镇痛药物及辅助止痛用药知识不足药品供应与管理上过分强调严格,而忽视了管理的目的是为了保障合理的止痛医疗用药病人、家属及社会缺乏癌痛治疗知识,对阿片类药物的“成瘾性”过度担心王雅杰.药学服务与研究.2009;9(2):81-83.癌痛规范化治疗,世界在行动.1982年WHO提出:21世纪让所有的癌症病人无
4、痛WHO推荐三阶梯疼痛治疗原则,遵循该原则使85%的癌痛达到有效缓解王雅杰.药学服务与研究.2009;9(2):81-83.癌痛治疗在世界范围内倍受关注美国中华疼痛学会国际疼痛学会2000年美国批准2000-2010年为“疼痛控制与研究的10年”计划2004年起,国际疼痛学会将每年的10月11日定为“全球征服疼痛日”将2004年10月11日-17日定为第1个“中国镇痛周”提出“免除疼痛,是病人的基本权利,也是医生的神圣职责”的口号王雅杰.药学服务与研究.2009;9(2):81-83.讲员广州1990年起步:WHO癌症疼痛与姑息治疗研讨会疼痛管理宣言强化癌痛治疗规范承认病人对疼痛有适当评估和接
5、受处理的权利对所有病人确认有无疼痛,如有疼痛应评估疼痛的性质和程度用简单方法定期再评估和追踪疼痛,并记录评估结果判定医护人员评估、控制疼痛的能力,保持熟练程度,对新参加工作的人员应定向培训,传授评估、控制疼痛方面的知识为了更容易开出有效止痛药的处方或医嘱,医院内必须采取相应措施和手续向病人及家属介绍有效管理疼痛的知识对计划出院的病人,探讨控制病人症状的必要性王雅杰.药学服务与研究.2009;9(2):81-83.癌痛规范化治疗,中国在行动.在广州召开了第一届WHO和卫生组织的癌症疼痛和姑息治疗会议,十几年来对临床医师进行相关培训,使医师对麻醉药使用和管理有进一步认识国家卫生部发布麻醉药品临床应
6、用指导原则规定了药物镇痛药物使用方法。并且明确规定,癌痛病人禁忌使用盐酸哌替啶王雅杰.药学服务与研究.2009;9(2):81-83.卫生部于2011年在全国范围内启动了“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动,进一步加强我国肿瘤规范化诊疗管理,逐步完善重大疾病规范化诊疗体系,提高癌痛规范化治疗水平,提高肿瘤患者生存质量10万医师培训中国癌痛治疗进展小 结随着癌痛规范化治疗日益深入,指南也不断进行更新以指导临床实践。下面的内容就NCCN及EAPC最新指南的更新进行阐述疼痛治疗历史悠久,人们对疼痛和疼痛治疗的观念不断发展,近年来国内外为癌痛规范化治疗做出了诸多努力内 容癌痛治疗观念发生转变癌痛治疗相关
7、指南不断更新癌痛治疗药物不断涌现,合理选择药物.近十年癌痛指南汇总NCCN成人癌痛指南EAPC癌痛治疗指南2007年、2010年、2013年连续更新,指导临床实践2012年推出阿片类药物用于癌痛治疗的循证推荐WHO癌痛与姑息治疗指南自1986年以来已出版8个癌痛治疗相关指南ESMO指南、NICE指南等WorldHealthOrganization:CancerPainReliefWithaGuidetoOpioidAvailability.Geneva,Switzerland1996WHO 3-step ladderWHO 3-step ladder123无癌痛无癌痛阿片类药物治疗中重度疼痛
8、非阿片辅助用药阿片类药物治疗轻中度疼痛非阿片 辅助用药非阿片 辅助用药疼痛持疼痛持续续或或疼痛增加疼痛增加疼痛持疼痛持续续或或疼痛增加疼痛增加WHO癌痛三阶梯治疗原则口服首选按时给药按阶梯给药个体化注意细节最新NCCN指南及EAPC指南要点癌痛评估及治疗原则弱化二阶梯爆发痛的处理阿片类药物的轮换不良反应的处理等癌痛的筛查和评估疼痛筛查和评估对进行合理有效的疼痛管理至关重要疼痛评估旨在诊断疼痛的病因和病理生理(躯体,内脏或神经性),并依据临床情况和患者意愿进行个体化治疗,以使患者的生活功能和质量最大化全面筛查评估疼痛处理疼痛筛查疼痛无痛预计会出现疼痛的事件或操作见临床操作相关的疼痛与焦虑(PAI
9、N-B)每次后续随访时重新筛查确定疼痛强度和性质(见疼痛强度评分PAIN-A)重度未控疼痛属内科急症,应立即进行评估进行全面疼痛评估(见PAIN-C)以确定疼痛的-病因-病理生理-特殊癌痛综合征(见PAIN-D)-确定患者对舒适度和功能需求的期望目标与肿瘤急症无关的疼痛未使用过阿片类药物的患者阿片类药物耐受的患者预计会出现疼痛的事件或操作见临床操作相关的疼痛与焦虑(PAIN-B)疼痛评分4(见PAIN-5)或疼痛评分0-3(见PAIN-6)的阿片类药物耐受患者的疼痛处理见未使用过阿片类药物患者的疼痛处理(PAIN-3)与肿瘤急症相关的疼痛:-骨折或承重骨骨折先兆-硬膜外转移-软脑膜转移-与感染
10、相关的疼痛-内脏器官梗阻或穿孔(急腹症)除进行肿瘤急症的针对性治疗(如手术、激素、放疗、抗生素)外,根据上述步骤进行镇痛NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive未使用过阿片类药物患者的疼痛管理:提倡早期使用强阿片类药物所有程度的疼痛阿片类药物用药原则,处方,滴定和维持(PAIN-E)识别并治疗镇痛药物副作用(PAIN-F)针对特殊疼痛综合征(
11、PAIN-D),考虑添加辅助镇痛用药(PAIN-G)提供社会心理支持(PAIN-H)对患者及其家庭进行相关教育(PAIN-I)优化非药物性介入治疗(PAIN-J)考虑NSAIDs或对乙酰氨基酚(PAIN-K)参看上述所有程度疼痛的处理以及考虑进行短效阿片类药物剂量滴定(PAIN-E)开始针对肠道症状进行处理(PAIN-F)轻度疼痛评分1-3NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidel
12、ines.asp#supportive阿片类药物治疗原则适当的药物剂量为:减轻整个给药间隔期间患者的疼痛,而不会造成难以控制的不良反应以下患者滴定时应谨慎:肝肾功能不全、慢性肺疾病、上呼吸道功能失调、睡眠呼吸暂停及较差的临床状态口服为最常见的首选给药途径;根据前24小时内使用药物的总剂量计算增量按时按需增加药物剂量,剂量增加速度应与症状严重程度相关根据FDA指导原则,当需要更高剂量的镇痛药时,使用阿片类药物与其他药物(如阿司匹林或对乙酰氨基酚)的复方制剂,以提供足够的镇痛作用,同时避免非阿片类药物的毒副作用5个半衰期内达到稳态若疼痛改善,需减少阿片类药物剂量,在控制疼痛的前提下优化运用非阿片类
13、药物。通过再评估及进一步剂量调整后,在适当的情况下,阿片类药物剂量可减少10%-25%患者出现难治的副作用,且疼痛评分4分,考虑减量25%,再评估止痛效果考虑药物转换的情况:止痛效果差;不能耐受的副作用等爆发痛监测异常药物服用行为,应包括病人调查工具(如COMM)NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive阿片类药物维持治疗原则持续性疼痛:最好按
14、时给予阿片类药物,同时处方短效药物治疗爆发痛短效阿片类药物剂量稳定时:增加缓释或长效制剂以控制慢性持续性疼痛短效或缓释制剂尽量使用同一种阿片类药物爆发痛可能要求在常规计划剂量的长效吗啡(如缓释剂型)无法缓解的基础上加用额外剂量的吗啡挽救剂量:10-20%口服日剂量(mg)的短效阿片类药物/小时,需不断重复挽救剂量时可能表明需要对阿片类药物的常规剂量进行调整当阿片类药物耐受患者发生不能归因于阿片类药物剂量不足的偶发性疼痛短暂发作时,考虑使用起效迅速的芬太尼透皮贴剂NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Avail
15、ableat:http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive剂量转化表中删除曲马多的换算率曲马多为弱阿片受体激动剂,有部分去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用,用于轻中度疼痛为避免中枢毒性,推荐的日剂量上限400mg/天即使是最大剂量,曲马多的镇痛效果依然不如吗啡弱化二阶梯用药,提示癌痛患者避免使用曲马多NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:http:/www.nccn.org/pro
16、fessionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive爆发痛:持续的镇痛方案中未被控制的偶发疼痛2013年NCCN指南:爆发痛的定义和治疗患者持续需要阿片药物按需给药,或按时给药在药物峰效应或剂量间期末端时仍无法缓解疼痛,可增加缓释药片类药物剂量事先给予短效阿片类药物突发痛:疼痛由特殊活动或事件引发增加按时阿片类药物剂量药物剂量末期疼痛:疼痛反复发生在按时阿片类药物方案的剂量间期末端增加按时阿片类药物剂量未控制的持续疼痛:疼痛总是不能被按时阿片类药物方案控制NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adu
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