发热的鉴别诊断思路PPT课件.ppt
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1、发热的的鉴别诊断思路断思路1.第一部分第一部分 概概 论论2.发热发热的定的定义义 人体正常体温范人体正常体温范围19世世纪,Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人人进行了近行了近100万次的腋温万次的腋温测量:量:平均体温平均体温37.0,波,波动范范围36.237.2,一一天内的体温波天内的体温波动一般一般1-1.2以内以内。发热的定的定义 腋温超腋温超过37尤其超尤其超过37.2,并且一日内体温并且一日内体温变动超超过1.2 即可即可视为发热。3.产热产热器官器官安静安静时时:骨骼肌、肝:骨骼肌、肝脏脏运运动动或有疾病伴或有疾病伴发热时发热时:骨骼肌
2、:骨骼肌为为主主散散热热器官器官直接直接导导致致 发发 热热甲亢、甲亢、剧剧烈运烈运动动、惊厥、惊厥、癫痫癫痫持持续续状状态态等等主要是皮肤(主要是皮肤(对对流、流、辐辐射、射、传导传导、蒸、蒸发发)广泛的皮肤病广泛的皮肤病变变、心力衰竭等、心力衰竭等发热发热的机理的机理4.下下丘丘脑脑前前 部部后后 部部密集的温密集的温觉觉感受器感受器少数冷少数冷觉觉感受器感受器刺刺 激激散散热热反反应应产热产热反反应应神神经经“情情报报”整合整合处处理的部理的部位位体温体温调节调节中枢中枢发热发热的机理的机理5.发热发热的机理的机理人体的大部分人体的大部分发热发热均可能与致均可能与致热热原(原(pyrog
3、ene)作)作 用于体温用于体温调节中枢有关中枢有关调调定点学定点学说说外源性致外源性致热热原原:LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、抗体复合物、致致热类固醇(如尿睾固醇(如尿睾酮)、尿酸)、尿酸结晶等晶等内源性致内源性致热热原原:IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等等 (白白细胞介素胞介素 肿瘤坏死因子瘤坏死因子)6.发热发热的机理的机理发热发热的目的:的目的:增加炎性反增加炎性反应、抑制、抑制细菌生菌生长、创造一个不利造一个不利于感染或其他疾病于感染或其他
4、疾病发生的病理生理生的病理生理环境。境。发热发热可作可作为临为临床床许许多多类类疾病的共同表疾病的共同表现现7.热度n n据据发热的高低可分的高低可分为:低低热 37.238.0。C 中等度中等度热 38.139。C 高高热 39.141。C 超高超高热 41。C以上以上8.临床分类n引起发热的疾病很多,可分为两大类:n感染性感染性发热n非感染性非感染性发热9.常常见见引起引起发热发热的疾病的疾病总总体分体分类类发热发热性性质质 病病 因因 疾疾 病病 各种病原体(各种病原体(细菌、病毒、菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 感染性感染性 支原体、衣原体、螺旋体、支原体、
5、衣原体、螺旋体、发热 立克次体和寄生虫等)立克次体和寄生虫等)血液病血液病 淋巴瘤、淋巴瘤、恶组、噬血、噬血细胞胞综合合征、征、白血病等白血病等 风湿湿热、药物物热、SLE、皮肌、皮肌炎、炎、变态反反应及及结缔组织病病 多肌炎、多肌炎、结节性多性多动脉炎、脉炎、结节性性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等 实体体肿瘤瘤 肾癌、癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌上腺癌、肝癌、肺癌等等 理化理化损伤 热射病、大的手射病、大的手术、创伤及及烧伤等等 神神经源性源性发热 脑出血、出血、脑干干伤、植物神、植物神经功能功能紊紊 乱等乱等 其其 他他 甲亢、内甲亢、内脏脏血管梗塞、血管梗塞、组织组织坏死、坏死
6、、痛痛风风非非 感感 染染 性性 发发 热热感染、感染、肿肿瘤、瘤、结缔组织结缔组织病最常病最常见见10.鉴别发热总鉴别发热总体上体上应应把握的两个要点把握的两个要点1.注意把握一些常注意把握一些常见病的非特征表病的非特征表现 例如:心内膜炎例如:心内膜炎心心脏杂音;肝音;肝脓肿肝区肝区肿痛、叩痛;胆痛、叩痛;胆道感染道感染黄疸、墨菲征;粟粒性黄疸、墨菲征;粟粒性结核核结素素试验等等2.注意注意发现“定位定位”线索,索,对可疑可疑诊断作初步分断作初步分类无无论论是感染或非感染性疾病,往往具有其常是感染或非感染性疾病,往往具有其常见见的受累部位,的受累部位,即具有一定特征性的即具有一定特征性的“
7、定位定位”表表现现11.第二部分第二部分 诊诊断步断步骤骤12.采集病史与体格采集病史与体格检查检查有的放矢的原有的放矢的原则则“重复重复”原原则13.一、有的放矢原一、有的放矢原则14.有的放矢的原有的放矢的原则.“重复重复”原原则采集病史、采集病史、查查体、重要体、重要检查检查采集病史与体格采集病史与体格检查检查入院初期的入院初期的询问询问病史和病史和检查检查有有时时不可避免地会有所不可避免地会有所遗遗漏漏医生医生遗遗漏或忽漏或忽视视病人病人遗遗忘、忽忘、忽视视,甚至,甚至隐瞒隐瞒 疾病的疾病的发展有其自身的展有其自身的时间规律,有些症状、体征律,有些症状、体征是逐步是逐步显现出来的出来的
8、15.病史病史1、某些寄生虫病如血吸虫病、黑热病、丝虫病等有严格的地区性。2、斑疹伤寒、回归热、白喉、流脑等流行于冬春季节;3、伤寒、乙脑则流行于夏秋。4、麻疹、猩红热、伤寒等急性传染病,病愈后常有较牢固的免疫力,第二次发病的可能性甚少。16.5、中毒型菌痢、食物中毒的病人发病前多有进食不洁食物史。6、疟疾、病毒性肝炎可通过输血传染。7、在用药的过程中出现发热,要注意药热的可能性。药热一般伴有药疹,无皮疹的药热较少见,但最易于忽略。8、目前由于广谱抗生素、抗肿瘤药物、糖皮质激素的广泛应用,引起二重感染而致发热不退,或热退后又再发热也较常见。17.采集病史与体格采集病史与体格检查检查 起病姿起病
9、姿态一般感染性疾病起病一般感染性疾病起病较较急,尤其是急,尤其是细细菌、病毒感染菌、病毒感染 伤寒、寒、结核等除外核等除外非感染性疾病非感染性疾病发发病相病相对较对较慢慢 恶组、淋巴瘤、噬血、淋巴瘤、噬血细胞胞综合征等血液系合征等血液系统疾疾 病,可以表病,可以表现为急急骤起病,且病情凶起病,且病情凶险 不能以不能以发发病的急病的急缓缓作作为为重要的重要的鉴别诊鉴别诊断依据断依据18.热热 型型 1、稽留稽留热热 (体温持续于3940。达数天或数周之久,24h内体温波动不超过1。C)可见于大大叶性肺炎、叶性肺炎、伤伤寒、副寒、副伤伤寒、斑疹寒、斑疹伤伤寒寒等急性传染病的极期。2、弛弛张热张热
10、(体温在24h内波动达2。C或更多)可见于结结核、核、败败血症、局灶性化血症、局灶性化脓脓性感染、支气性感染、支气管肺炎、管肺炎、风风湿湿热热等,也可见于伤寒和副伤寒。3、双峰双峰热热(体温曲线在24h内有两次高热波峰,形成双峰)可见于黑黑热热病、病、恶恶性性疟疟、大、大肠肠杆菌杆菌败败血症、血症、绿脓绿脓杆菌杆菌败败血症血症等。19.4 4、再再再再发热发热 又称回又称回归热归热。特点是高。特点是高热热期于期于无无热热期各持期各持续续若干天,周期地互相交替;若干天,周期地互相交替;见见于于回回回回归热归热、鼠咬、鼠咬、鼠咬、鼠咬热热等。等。5 5、间间歇歇歇歇热热 体温突然上升达体温突然上升
11、达3939。C C以上,往以上,往往伴有寒往伴有寒战战,数小,数小时时下降至正常,大汗淋下降至正常,大汗淋漓,漓,经经一至数天后又再突然升高,如此反一至数天后又再突然升高,如此反复复发发作,是作,是为间为间歇歇热热。是。是间间日日日日疟疟和三日和三日和三日和三日疟疟的特点,也可的特点,也可见见于化于化脓脓性局灶性感染。性局灶性感染。6 6、波状波状波状波状热热 体温在数天内逐体温在数天内逐渐渐上升至高峰,上升至高峰,然后逐然后逐渐渐下降至常温或微下降至常温或微热热状状态态,不久又,不久又再再发发,呈,呈泼泼浪状起伏;可浪状起伏;可见见于于布布布布鲁鲁氏菌病、氏菌病、氏菌病、氏菌病、恶恶性淋巴瘤
12、等。性淋巴瘤等。性淋巴瘤等。性淋巴瘤等。20.7、双相双相热热 第一次热程持续数天,然后经以至数天的解热,又突然发生第二次热程,持续数天而完全解热。可见于某些病毒感染如麻疹、病毒性肝炎等。麻疹、病毒性肝炎等。8、不不规则热规则热 发热持续时间不定,变动无规律,是为不规则热。可见于流感、支气流感、支气管肺炎管肺炎、渗出性胸膜炎、亚急性细菌性心内膜炎、恶性疟、风湿热等。21.热热 型型 大多数病例大多数病例发热的高低、的高低、热型和型和间歇歇时间与与诊断无关断无关动态观动态观察察热热型的型的变变化可能化可能对诊对诊断更有帮助断更有帮助体温体温单单和医嘱和医嘱记录单记录单中往往中往往隐隐藏着重要的藏
13、着重要的诊诊断断线线索索勿勿滥滥用退用退热药热药应应注意:注意:22.提示:治提示:治疗疗得当,病情恢复得当,病情恢复情情 况况 123.情情 况况 2提示:提示:用用药剂药剂量不足或出量不足或出现现耐耐药药菌株;菌株;可能出可能出现现真菌等二重感染,尤其是真菌等二重感染,尤其是应应用广用广谱谱抗菌抗菌药药物物时时24.情情 况况 3提示:提示:细细菌感染的菌感染的诊诊断是否正确;断是否正确;感染菌可感染菌可能能对对所用抗菌所用抗菌药药物耐物耐药药;是否出是否出现药现药物物热热25.热度与度与热程程1.急性急性发热:指自然指自然热热程在程在2周以内者周以内者绝绝大多数大多数为为感染性感染性发热
14、发热病毒是主要病原体病毒是主要病原体非感染者非感染者仅仅占少数占少数26.2.原因不明原因不明发热(Fever of Unknown Origin,FUO):):定定义义:指指发热发热持持续续23周以上,体温几度超周以上,体温几度超过38.5,经完整的病史完整的病史询问、体格、体格检查以及常以及常规的的实验实检查不能明确不能明确诊断者。断者。FUO 病因病因感感 染染肿肿瘤性疾病瘤性疾病结缔组织结缔组织病病最最终诊终诊断不明者断不明者 80%510%27.FUO不同年不同年龄组龄组 FUO 的病因具有各自不同的的病因具有各自不同的规律:律:6岁以下患儿以下患儿感染性疾病的感染性疾病的发病率最高
15、,特病率最高,特别是是 原原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染;性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染;614岁结缔组织血管性疾病和小血管性疾病和小肠炎症性疾炎症性疾 病病为最常最常见的病因;的病因;14岁以上的成人以上的成人感染性疾病仍占首位,但感染性疾病仍占首位,但肿瘤瘤 性疾病的性疾病的发病率明病率明显增高。增高。28.FUOFUO中最常中最常见的疾病分的疾病分类 感感 染染 肿 瘤瘤 结缔组织病病 其他其他夹杂病病心内膜炎心内膜炎 白血病白血病 成人成人Still病病 药物物热骨髓炎骨髓炎 淋巴瘤淋巴瘤 颞动脉炎脉炎 人工人工热导管感染管感染 恶 组 风湿、湿、类风湿湿 家族性地中海家族性地
16、中海热 肝肝 炎炎 胰腺炎胰腺炎 结节病病 甲甲 亢亢前列腺前列腺脓肿 骨髓骨髓发育不良育不良综合征合征 干燥干燥综合征合征 肺栓塞肺栓塞鼻鼻窦炎炎 肉肉 瘤瘤 韦格格纳肉芽肉芽肿 周期性粒周期性粒细胞减胞减少症少症结核病核病 良性心房粘液瘤良性心房粘液瘤 结节性性红斑斑 心肌梗塞心肌梗塞腹腔内腹腔内脓肿 直直肠癌癌 克隆病克隆病HIV 感染感染 肝肝肿瘤瘤 29.FUOFUO 中:中:最常最常见见的的肿肿瘤性疾病瘤性疾病为为淋巴瘤淋巴瘤 最常最常见见的的实实体瘤是体瘤是肾细肾细胞癌胞癌 最常最常见见的全身性的全身性细细菌感染是菌感染是结结核病核病30.3.长期低期低热(慢性微(慢性微热)定定
17、义义:体温体温37.538.4,持,持续4周以上周以上非功能非功能性疾病性疾病功能性功能性疾疾 病病结结核、核、链链球菌感染后状球菌感染后状态态、慢性尿路感染、慢性病、慢性尿路感染、慢性病灶性感染(牙周灶性感染(牙周脓肿脓肿、鼻、鼻窦窦炎、胆道感染、前列腺炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等)、慢性病毒性肝炎、炎、慢性盆腔炎等)、慢性病毒性肝炎、CMV感染、感染、梅毒等梅毒等甲亢、甲亢、结缔组织结缔组织病、肝硬化、消化性病、肝硬化、消化性溃疡溃疡、原因未明、原因未明的的肠肠炎、血液病、炎、血液病、恶恶性性肿肿瘤、瘤、间脑综间脑综合征、原合征、原发发性性选选择择性性IgA缺陷病等缺陷病等感感 染
18、染非非 感感 染染月月经经前低前低热热、妊娠期低、妊娠期低热热、夏季微、夏季微热热、神、神经经功能性微功能性微热热、感染后低感染后低热热等等31.长长期低期低热热 长期低期低热者如伴有血沉明者如伴有血沉明显增快,一增快,一般不能用功能性疾病解般不能用功能性疾病解释,而,而应考考虑结核、核、肿瘤或瘤或结缔组织病等可能。病等可能。32.伴随症状与体征伴随症状与体征1.寒寒 战寒战是由于致热源急剧作用于机体所引起,以某些细菌性感染与疟疾最为常见。临床表现为皮肤血管急剧收缩,肌肉抖动与高度的寒冷感。寒战常见于败败血症、肺炎、血症、肺炎、亚亚急性急性细细菌性心内膜炎、菌性心内膜炎、急性胆道感染、急性急性
19、胆道感染、急性肾肾盂盂肾肾炎、炎、疟疟疾等疾等。寒战罕见于结核病、伤寒、副伤寒、立克次体与病毒感染,一般不见于风湿热。33.2.面面 容容伤寒面容、酒醉貌、蝶形寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口斑、口围苍白等白等麻疹病人麻疹病人口口 唇唇 疱疱 疹疹多多见见于:大叶性肺炎、于:大叶性肺炎、间间日日疟疟、流行、流行 性性脑膜炎等膜炎等一般不一般不见于:小叶性肺炎、干酪性肺于:小叶性肺炎、干酪性肺 炎、炎、恶性性疟和和结核性核性脑膜炎膜炎 34.2024/3/9 周六周六35.3.皮疹、粘膜疹皮疹、粘膜疹出血性皮疹出血性皮疹见于某些较严重的急性传染病、血液病及其他出血素质。钩端螺旋体病、流行性出血热、败
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