足踝外科：热点与问题.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,1,唐康来,足踝外科：热点与问题,第三军医大学西南医院骨科,/,国家重点学科,全军矫形外科中心,/,重庆市运动创伤研究所,中华医学会骨科学分会全国足踝外科医师培训中心,研究背景,“,千里之行，始于足下,”,-,运动的起源,足踝部伤病,发病率高,体育训练：,30-40%,竞技运动：,47%,以上,手术是治疗严重足踝伤病的最有效手段,亚专业领域,六个亚专业,前足外科,中足外科,后足外科,踝关节外科,关节镜与运动医学,矫形外科,前足,中足,踝关节,后足,运动医学,矫形,前足外科,主要伤病,:,拇外翻,拇外翻合并转移性骨痛,拇僵直,籽骨损伤,第五跖滑囊炎,Freigerg,病,跖间神经瘤,前足类风湿性关节炎,跖板损伤,转移性骨痛，鉴别诊断叫我,i,困难,发病隐匿，损伤机制、修复困难,拇外翻,足踝部伤病,发病率最高,6,大类、,130,余种手术方式,微创手术方式：经皮手术,共识,中重度拇外翻往往合并第,2-4,转移性跖骨痛等，需要联合手术,单纯软组织手术疗效较差，需要结合骨性手术,存在问题和争议,鉴于拇外翻治疗方法众多，选择合适的手术方式,微创的滥用,人工跖趾关节的应用,前足伤病的其他问题,跖板损伤认识不足,常常忽略籽骨问题,青壮年,Freigerg,病的治疗选择,前足类风湿性关节炎处理方式选择错误,中足,主要伤病,:,舟骨坏死,Lisfranc,关节骨折脱位,Mller,氏病,距舟关节创伤性关节炎,Chorcot,关节病,国内外研究热点,舟骨坏死,足踝部伤病,发病率较高,Lisfranc,关节损伤,可能是足踝部最常见的漏诊,*,Chorcot,关节病,常常合并糖尿病，治疗非常困难,骨质破坏较重，骨愈合时间较长,第五跖骨骨折,骨折线对位的关系，将决定治疗方式的选择,*,*,Ahmed Saleh,Primary Care,，,Vol 40 Issue 2,，,June 2013,Pages 383,406,Lisfranc,骨折的治疗,共识,早期诊断，避免漏诊，三维,CT,检查的重要性,内侧柱、中间柱、外侧柱损伤的处理原则（内侧中间柱保持稳定，外侧柱保留活动度）,难点和争议,内固定是采用螺钉还是支撑钢板，取不取（利弊）,切口选择（单一切口、内外侧双切口）？,中足伤病的其他问题,舟骨坏死治疗不及时,第五跖骨基底部骨折治疗误诊,Chorcot,关节病，固定不牢固,Mller,氏病矫形术后前足外展问题,后足,主要伤病,:,距骨局灶性坏死,距骨缺失,距下关节创伤性关节炎,距骨骨折,距骨骨折畸形愈合,跟骨骨折,跟骨骨折畸形愈合,国内外研究热点,跟腱断裂,对于急性的跟腱断裂，手术治疗降低了再断裂的风险,对于高风险人群（糖尿病等），手术增加了并发症的发生率,*,距下关节创伤性关节炎,是否融合前距下关节、中距下关节,螺钉的数量、螺钉的方向、螺钉的位置,切口的选择,*,Ahmed Saleh,Primary Care,，,Vol 40 Issue 2,，,June 2013,Pages 383,406,跟骨骨折的治疗,共识,术前三维,CT,检查（斜冠状位）的重要性,手术时机的选择,距下关节面良好复位的重要性,扩大,L,形切口以及术中的复位顺序,难点与争议,保守治疗？手术治疗？,小切口微创治疗跟骨骨折的应用,距下关节面粉碎性骨折是一期融合还是复位内固定,后足伤病的其他问题,跟骨骨折畸形愈合治疗单一,距骨骨折手术时机选择不当,距骨骨折血供破坏，手术入路选择不佳,脊柱关节病的腱止点末端型累及的跟腱炎、跖腱膜止点炎的治疗,踝关节,主要伤病,:,踝关节骨折,Pilon,骨折,踝关节骨折畸形愈合,Pilon,骨折畸形愈合,踝关节关节炎（创伤性、类风湿性、结核性、感染性）,踝关节骨折的治疗,共识,移位的、不稳定的踝关节骨折（,B/C,型），均采用,ORIF,治疗,重视下胫腓联合损伤的诊断和处理,术前影像检查中三维,CT,的重要性,争议,后踝骨折的手术适应证、入路,下胫腓联合损伤固定方法及固定效果评判标准,三角韧带损伤的治疗原则,Pilon,骨折的治疗,共识,术前三维,CT,检查的重要性,分期手术概念,根据骨折类型和伤口情况灵活选择手术切口，例如前内或前外入路,支撑钢板和辅助钢板的结合运用,前内和后外双切口,360,度显露复位固定,Pilon,骨折的治疗,难点与争议,累及关节面的严重粉碎,Pilon,骨折，后期并发创伤性关节炎甚至致残等尚无有效的解决方法,一期复位不良的,PILON,骨折的二期翻修,分期治疗的手术步骤，一期仅行外架固定，留待二期完成内固定，还是同时内固定腓骨和后踝，二期才处理胫骨（更多取决于急诊处理医生的经验）,踝关节伤病的其他问题,踝关节骨折切开复位术中，腓骨长度及旋转问题,踝关节陈旧性骨折手术方式选择,跟腱陈旧性断裂手术切口及感染问题,踝关节融合术，纠正力线问题,畸形与支具,主要伤病,:,马蹄内翻高弓畸形,脑瘫后遗症,儿麻后遗症,先天性高弓足,平足症,副舟骨源性,成年人获得性,作者,手术,方式,例数,邻近关节退变,(%),畸形矫正满意度,(%),并发症,(%),唐康来,非融合,20,5,95,5,陈建新,融合,68,-,79,20,Maria,融合,23,75,87,13,Maria,，,The Journal of Foot&Ankle Surgery,2008,；,陈建新，中国骨关节损伤杂志,2009,非融合技术,在足踝部畸形的应用,国内外研究热点,畸形的其他问题,平足症病因认识不清,副舟骨源性平足临床处理不当,对垂直距骨引起的平足症认识不足,高弓足肌力不平衡，肌腱转位选择不当,缺乏非融合理念、综合性治疗理念,关节镜与运动损伤,主要伤病,:,踝关节撞击症,跖腱膜止点炎伴骨刺形成,跟腱断裂,踝关节慢性不稳,距骨顶骨软骨损伤,下胫腓分离,腓骨肌腱习惯性滑脱,国内外研究热点,手术难度：,由单纯探查、清理到关节镜下修复与重建手术,手术范围：,由单纯关节内手术发展至内镜造腔手术,运动医学理念,逐渐植入足踝部伤病,踝关节慢性不稳的治疗,共识,严重的韧带损伤,-,踝关节不稳定,-,踝关节创伤性关节炎,所有的,急性韧带损伤的,RICE,治疗和支具保护,*,多次的、反复的踝关节扭伤或踝关节不稳定者，应考虑手术干预,争议和存在问题,基层医生对外侧副韧带急性损伤的早期诊断治疗重视不够,异体腱和人工腱的应用,关节镜下修复距腓前韧带,*,Ahmed Saleh,Primary Care,，,Vol 40 Issue 2,，,June 2013,Pages 383,406,距骨骨软骨损伤的治疗,共识,急性扭伤后,踝周慢性疼痛超过,2,周，应考虑软骨损伤的可能,MRI,诊断的重要性,根据损伤面积大小选择微骨折和骨,/,软骨移植,争议和存在问题,较大软骨缺损的治疗效果欠佳,较大面积骨软骨损伤的治疗选择：微骨折技术、取髌骨软骨马赛克植骨、取带骨膜髂骨植骨、,取同侧胫骨带骨膜,-,松质骨植骨,自体软骨细胞移植技术进展缓慢,运动医学的其他问题,关节镜只能用于踝关节的误区,距骨骨软骨损伤择期性踝关节融合的错误治疗方式,运动损伤保守治疗错过了最佳治疗时间,小切口,=,微创？,踝关节置换导致踝关节僵硬，行踝关节置换是否合适？,踝关节置换,/,融合均有效的减轻疼痛、明显的改善步态。多中心研究表明，置换与融合术后,5,年的临床效果相似。,如果术前踝关节僵硬，关节置换增加了踝关节活动度。,如果术前踝关节活动较好，关节置换会导致关节僵硬。术后的功能锻炼增加踝关节的活动度。,Flavin R.Foot Ankle Int 2013 Oct;34(10):1340-8.,Choi JH.Foot Ankle Int 2013 Nov;34(11):1472-8.,三角韧带是否修复？,踝三角韧带分浅层、深层。,浅层包括：胫弹簧韧带,TSL,胫舟韧带,TNL,后胫距韧带浅层,STTL,胫跟韧带,TCL,深层包括：后胫距韧带深层,PTTL,，前胫距韧带,ATTL,前侧限制距骨外展，深层限制距骨外旋。,急性三角韧带损伤，尽量一期修复,慢性三角韧带损伤，,77%,导致慢性内侧不稳，需要等长修复。,Hintermann B.Am J Sports Med 32:183-190,2004,Patrick L,tscher,.Sports Medecine 2014 Nov;290-295.,足踝部手术止血带应用时，是否需要衬垫？,大部分足踝部手术应用止血带时，止血带下方应用纱布衬垫防止皮肤并发症（消毒液灼伤）。,踝上锥形止血带可不需要衬垫。,Noordin S.J Bone Joint Surg2009;91-A:2958,67.,Hilary A.Bosman.The Foot 24(2014)72,74,足踝部的骨巨细胞瘤、绒毛结节滑囊炎复发风险较高，是否联合放疗？,术中联合骨水泥或植骨填塞、高速打磨、冲洗、扩大清理等治疗，仍有较高复发率。,截肢是骨巨细胞瘤的终极治疗。,是否联合放疗仍然存在争议。,Rajiv Rajani,The Journal of Foot&Ankle Surgery(2015)1,5.,M.T.Korim.Foot and Ankle Surgery 20(2014)130,134,慎用地塞米松注射！,地塞米松等甾体类药物注射用于急性镇痛。,长期腱鞘内注射或局部封闭，会导致肌腱（跟腱、胫后肌腱、跖腱膜）的断裂。,特别是小关节（跖趾关节等），会导致关节脱位等严重后果,Pearls and pitfalls in foot and ankle treatment.By Jennie McKee,跖趾关节融合？跖骨头切除？,前足类风湿性关节炎治疗多种多样。,第一跖趾关节融合,+,第二,-,五跖骨头切除术，可给患者带来更多的活动度,第一,-,五跖趾关节融合也可缓解疼痛。但是，患者足底会形成无痛性胼胝体，并且前足推进时会感到不适感。,Pearls and pitfalls in foot and ankle treatment.By Jennie McKee,籽骨骨折复位失败，是否全切除？,籽骨骨折问题常常被忽视。患者跖趾关节外侧疼痛时，需要提高警惕。,籽骨的全切除会导致跖骨头坏死,籽骨骨折无法复位，尽可能部分切除籽骨,Pearls and pitfalls in foot and ankle treatment.By Jennie McKee,38,