直肠癌诊疗图解ppt课件.pptx
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1、直肠癌诊疗直肠癌诊疗图解图解肿瘤中心三区 李土华直肠癌是我国最常见的消化道肿瘤之一,其中低位直肠癌占全部直肠癌的70左右。说到直肠癌治疗,就不得不提放化疗后直肠全系膜切除术(TME,包括直肠、直肠周围系膜脂肪及周围淋巴结等)、新辅助放化疗。图 1肿瘤穿透直肠肠壁累及系膜脂肪和淋巴结,沿直肠系膜筋膜的切缘无肿瘤浸润,可行 TME。对直肠癌患者进行准确分期,有助于判断患者能否行 TME以及是否需要新辅助放化疗。MRI是直肠癌局部分期最准确的手段,让我们通过这篇图谱一起来学习一下。ESMO指南直肠癌术前分期检查建议ESMO直肠癌TNM分期的细分标准T3 亚组T3 肿瘤定义为侵犯超过直肠固有肌层,但侵
2、犯的距离差异很大。ESMO 标准:T3a 为肿瘤 1 mm,T3b 为肿瘤 1 5 mm,T3c 为肿瘤 5 15 mm,T3d为肿瘤 15 mm。Shin 等分析的 291 例 T3 直肠癌患者中,按侵犯深度将 T3分为 4 个亚组:T3a 为肿瘤 1 mm,T3b 为肿瘤 1 5 mm,T3c 为肿瘤 5 15 mm,T3d 为肿瘤 15 mm,5年 DFS 在 4 个亚组人群中分别为,86 5%,74 2%,58 3%和 29%(P 0 001)。盆腔的磁共振(特别是高分辨成像序列的 T2 加权成像),除了常规的 T 和 N 分期之外,在T3 的亚分期、环周切缘受累情况、腔外脉管侵犯(E
3、MVI)、以及盆腔淋巴结转移具有非常明显的优势。MRI评估直肠癌肿瘤位置直肠位于肛门直肠交界处至乙状结肠之间,直乙交接约在肛缘以上 15 cm处,距肛缘 15 cm以上的肿瘤为乙状结肠肿瘤。由于 MRI无法确定肛缘,只能通过肛门直肠角判断(图 4)。图 4.直肠癌位置划分:距肛门直肠角 15 cm、1015 cm、510 cm、5 cm的肿瘤分别为乙状结肠肿瘤、高位直肠癌、中位直肠癌、低位直肠癌MRI评估T分期有 meta分析显示,MRI评估肿瘤穿透直肠壁深度的敏感性达 94%,并且能清楚显示周边盆腔软组织结构,所以 MRI是标准的术前评估非表浅型直肠肿瘤的手段。直肠内超声评估 T1T2 MR
4、I评估 T3T4 MR有时无法区分肿瘤是局限于黏膜下层还是浸润至固有肌层,联合直肠内超声(US)能够更准确地区分 T1和 T2。T1分期,白色箭头示“C”形相对稍低信号病灶,黑色箭头示明亮高信号影T2分期,黑色箭头示环形的中等信号病灶,粗箭头示固有肌层局部变薄,白色箭头示固有肌层外缘光整图 6.T2期直肠癌MRI检测直肠周围组织浸润的敏感性为 82%,肿瘤侵犯或促结缔组织增生反应均可表现为直肠周围浸润(图 7),为了避免分期不足,出现直肠周围浸润即作为 T3期肿瘤。T3分期,黑色箭头示不规则形的稍高信号病灶穿透固有肌层,粗箭头示固有肌层外缘可见毛刺样低信号T4a分期,粗箭头示不规则形的中等信号
5、病灶穿透固有肌层并侵犯腹膜返折。T4b分期直肠下段环状狭窄,肿瘤侵犯邻近左侧肛提肌图 9.直肠癌前列腺转移CT应用于直肠癌T分期的局限性1.分期不足或者分期过度。2.原因:空间分辨率高,软组织分辨率低。3.MRI禁忌症时选择。图1 患者男性,53岁,CT轴位片显示肿瘤与精囊腺间隙模糊,右侧精囊腺体积和密度无明显改变,CT过低诊断为T3期。术中发现肿瘤与右侧精囊腺粘连,切除了部分精囊腺组织,术后病理检查证实精囊腺旁见癌侵润图3-4是两例T2期过度诊断为T3期的病人,CT影像见肿瘤处直肠外壁形状不规则,脂肪间隙模糊,有条索状影。术前均诊断为直肠癌侵犯全层,术后病检为肿瘤侵犯肠壁肌层。MRI评估环周
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