急重症-创伤性休克的液体治疗ppt课件.pptx
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1、创伤性休克的液体治性休克的液体治疗1.创伤性休克性休克01液体治液体治疗策略策略02液体液体选择03C O N T E N T S目目 录录2.创伤的的流行病学流行病学全球全球 创伤致死致死 500500万万/年年 44 44岁以下以下人人群群死亡的最常死亡的最常见原因原因创伤所致死亡所致死亡中中1/31/3是是由由急性急性失失血性休克血性休克引起引起我国每年我国每年发生生创伤患者患者约350350万万1.OReilly D,Mahendran K,West A,et al.Opportunities for improvement in the management of patients
2、who die from haemorrhage after traumaJ.Br J Surg,2013,100(6):749-755.2.杜晓冬,余海放,王玲ISS、补液量、BE对创伤失血性休克患者的影响现代预防医学,2005,32(7):837838.3.创伤性休克(性休克(traumatic shocktraumatic shock)机体遭受到机体遭受到严重重创伤的刺激和的刺激和组织损伤,通,通过“血管血管神神经”反射所引起的以微循反射所引起的以微循环障碍障碍为特征的急性循特征的急性循环功功能不全,以及由此能不全,以及由此导致致组织器官血流灌注不足,缺氧和内器官血流灌注不足,缺氧和内脏
3、损害的害的综合症。合症。失失血性休克血性休克是是临床常床常见的急危重症,是一种危及生命的的急危重症,是一种危及生命的紧急状急状态,也是,也是休克最常休克最常见类型。型。失失血性休克血性休克创伤性休克性休克非失非失血性休克血性休克4.创伤导致死亡致死亡10%10%全因死亡全因死亡死亡高峰:死亡高峰:创伤导致死亡主要原因致死亡主要原因6680%6680%因失血因失血创伤失血失血导致死亡的致死亡的发生生时间伤后后6 6小小时内内早期行有效的液体管理,早期行有效的液体管理,预计可减少可减少1015%1015%创伤导致的死亡!致的死亡!50%现场死亡心脏大血管、脑干损伤30%伤后1-4小时大量失血20%
4、后期死亡失血、感染5.(1)丧失血浆:严重灼伤和肠梗阻(2)丧失血液:1.各种创伤引起 2.消化道出血 3.大手术后出血 4.凝血功能异常急性失血性休克具有急性失血性休克具有严重的危害重的危害6.创伤失血性休克与失血性休克与“死亡三死亡三连征征”低温低温代代谢性酸性酸中毒中毒凝血障碍凝血障碍恶性循性循环7.对创伤失血性休克失血性休克评价价创伤失血性休克是失血性休克是创伤最常最常见的致命性并的致命性并发症症创伤失失血血性性休休克克引引起起组织灌灌流流不不足足、细胞胞代代谢紊紊乱乱,多多器器官官功功能能障障碍碍甚至死亡甚至死亡液液体体复复苏治治疗是是创伤失失血血性性休休克克的的关关键,有有效效的的
5、液液体体复复苏治治疗可可显著著降低降低创伤失血性休克死亡率失血性休克死亡率创伤失血性休克液体复失血性休克液体复苏的方法、液体的方法、液体选择以及复以及复苏终点的判断等仍点的判断等仍存在一定的存在一定的争争议8.对创伤失血性休克失血性休克评价价目前目前认为微循微循环动脉血灌流急脉血灌流急剧减少,引起重要生命器官因缺氧而减少,引起重要生命器官因缺氧而发生功能和代生功能和代谢障碍,是各型休克障碍,是各型休克发生生发展的共同展的共同规律律根据根据这一理一理论,休克的治,休克的治疗应着重于尽快改善微循着重于尽快改善微循环,休克的恢复取,休克的恢复取决于微循决于微循环的改善,而不的改善,而不单纯取决于提高
6、血取决于提高血压虽然目前然目前对休克本休克本质有了有了进一步的一步的认识,但,但还存在存在许多争多争论和没有被和没有被认识的的问题9.休克休克引起急性多器官引起急性多器官损伤:脑:脑部血流量减少,可导致脑组织缺血、缺氧,而缺血、缺氧又可引起脑细胞肿胀、血管通透性升高,从而出现脑水肿和颅内压增高。这时的病人可出现意识障碍,严重者可发生脑疝、昏迷。心心:休克时冠状动脉血流减少,从而心肌缺血,最后引起心脏肌细胞损伤。肺肺:休克时的缺血、缺氧,可使得肺部的毛细血管、肺泡细胞受到损伤。而且在治疗休克时还可引起肺部小血管栓塞,使部分肺泡萎陷、不张、水肿,部分血管闭塞、不通畅,结果就是流入肺部的血液不能很好
7、的从肺得到氧气,各器官也就供氧不足。严重时可导致急性呼吸窘迫综合征。肝肝:休克可引起肝缺血、缺氧性损伤,肝脏功能障碍。肾:病人处于休克状态时,肾脏就不能得到足够的血液供应,严重时可导致肾脏缺血坏死,甚至出现急性肾功能衰竭。胃胃肠道道:休克可引起胃肠道溃疡、肠源性感染。血血液液系系统:如果出现消化道出血或皮肤、粘膜出现瘀斑,则提示病情已经发展至弥散性血管内凝血10.低血容量是引起低血容量是引起MODS的主要原因的主要原因创伤性休克性休克01液体复液体复苏策略策略02液体液体选择03C O N T E N T S目目 录录12.0 min(40%)5 min(25%)30 min(20%)Time
8、 from injury to death of battlefield casualties早期液体复早期液体复苏的的时机机不不论是是战伤还是是创伤,早期救治非常重要,早期救治非常重要13.液体液体复复苏策略的策略的发展:展:研究研究热点点传统观念念充分液体复充分液体复苏限制性液体复限制性液体复苏目目标导向液体治向液体治疗(GDFT)早期开放性液体复早期开放性液体复苏 延延迟性限制性液体复性限制性液体复苏 目目标导向液体治向液体治疗GDFT 恢复正常恢复正常血血压 可容可容许性低血性低血压14.充分液体复充分液体复苏理理论依据:依据:补充充血容量以血容量以维持正常或稍高的血持正常或稍高的血压
9、,满足氧的足氧的输送送补充充细胞外液的胞外液的丢失失清除酸性代清除酸性代谢产物物 研究研究发现:过多液体多液体输注:稀注:稀释性凝血功能障碍,加快出血速度、量和延性凝血功能障碍,加快出血速度、量和延长持持续时间增加增加肝肝细胞胞损伤,肺,肺间质、消化道等水、消化道等水肿性并性并发症症CherkasD.Traumatichemorrhagicshock:Advancesinfluidmanagement.EmergMedPract.2011;13:119.15.限制性液体限制性液体复复苏指指机机体体处于于有有活活动性性出出血血的的创伤失失血血休休克克时,通通过控控制制液液体体输注注的的速速度度,
10、使使机机体体血血压维持持一一较低低水水平平的的范范围内内,直直至至彻底底止血。止血。减减少少出出血血量量,避避免免过多多、过快快输液液导致致的的内内环境境紊紊乱乱、心心功功能能急急性性衰衰竭竭、各各种种形形式式的的肺肺水水肿、出出凝凝血血平平衡衡失失常常等等危及病人生命的并危及病人生命的并发症。症。优点:点:16.限制性限制性液体复液体复苏:以什么以什么为监测指指标:心率?血:心率?血压?CVPCVP?目目标导向液体治向液体治疗(GDFT)降低降低术后死亡率后死亡率应用血流用血流动力学指力学指标监测(TEETEE,TTETTE,PICCO)PICCO),在,在术中和中和术后早期达到后早期达到设
11、定的目定的目标(SvSv、SvvSvv、CardiacCardiac Index)Index)CorredorC,ArulkumaranN,BallJ,etal.Hemodynamicoptimizationinseveretrauma:asystematicreviewandmeta-analysis.Revista Brasileira de Terapia Intensiva.2014;26(4):397-406.doi:10.5935/0103-507X.20140061.17.如果如果未合并未合并颅脑损伤,在,在创伤早期早期,建,建议将目将目标收收缩压维持在持在80100mmHg80
12、100mmHg,直至直至严重重出血得到控制出血得到控制;对于于合并出血性休克和合并出血性休克和严重重创伤性性脑损伤格拉斯哥昏迷格拉斯哥昏迷评分分(GCSGCS)8 8的的病人病人,建,建议将平均将平均动脉脉压维持在持在80 80 mmHgmmHgSpahnDR,BouillonB,CernyV,etal.Managementofbleedingandcoagulopathyfollowingmajortrauma:anupdatedEuropeanguidelineJ.CritCare,2013,17(2):R76.20132013欧洲欧洲多多发创伤出凝血出凝血管理指南管理指南建建议:2009
13、2009美国美国创伤患者院前液体复患者院前液体复苏指南推荐指南推荐应用小容量复用小容量复苏避免使用固定避免使用固定剂量或持量或持续给液液活活动性出血或渗血性出血或渗血处置后置后给予液体复予液体复苏19.液体复液体复苏终点点标准准传统传统的复的复的复的复苏标苏标准准准准血血血血压压心率心率心率心率尿量尿量尿量尿量Text不能反映不能反映不能反映不能反映组织组织灌流和氧合状况,特灌流和氧合状况,特灌流和氧合状况,特灌流和氧合状况,特别别是当病人是当病人是当病人是当病人处处于代于代于代于代偿偿期期期期时时限制性复限制性复苏终点及点及预后后评估估氧供(氧供(DO2DO2)氧耗(氧耗(VO2VO2)乳酸
14、和乳乳酸和乳酸酸清除率清除率碱碱缺失缺失(BE)(BE)在复在复苏时应动态监测血乳酸和血乳酸和BE,并通,并通过监测结果适果适时调整治整治疗方案,尽快使其恢复正常方案,尽快使其恢复正常水平水平。陈凛,崔健新。限制性液体复苏治疗创伤失血性休克争议与共识 J.中国实用外科杂志,2015,35(2):167-170.液体复液体复苏终点点标准准 1.血乳酸和血乳酸和血乳酸血乳酸清除率清除率在在乏乏氧氧条条件件下下,丙丙酮酸酸在在乳乳酸酸脱脱氢酶作作用用下下,生生成成乳乳酸酸,产生生 2 2 molmol ATPATP。血血乳乳酸酸水水平平高高低低可可以以反反映映机机体体组织灌灌流流和和乳乳酸酸中毒情况
15、。酸酸中毒情况。正常正常值:2 mmol/L2 mmol/L动脉脉血血乳乳酸酸恢恢复复正正常常的的时间和和血血乳乳酸酸清清除除率率与与低低血血容容量量休休克克病人的病人的预后密切相关,复后密切相关,复苏效果的效果的评估估应参考参考这两两项指指标。Volland M,Lienert M,Horstmann O.Gasless balloon laparoscopyJ.Surg Endosc,2010,24(7):1566-1572.2.碱缺失(碱缺失(BE)指滴定指滴定1 1升升动脉全血到脉全血到pH7.4pH7.4所需的碱的所需的碱的mmolmmol数。数。轻:-:-2 2-5 mmol/L-
16、5 mmol/L 中中:-6-14 mmol/L:-6-14 mmol/L 重重:-14 mmol/L:10g/dl10g/dl不不输;7g/dl7g/dl考考虑输;7-10g/dl7-10g/dl根据根据经验 个体化个体化输血策略血策略HbHb水平水平+患者氧供患者氧供/氧耗指氧耗指标加加分分维持基本正常心持基本正常心输出量出量所需所需肾上腺素上腺素输注速度注速度维持持SpO2 95%时所需吸入气氧所需吸入气氧浓度度中心中心体温体温心心绞痛痛0不需要不需要35%40 日常活日常活动或休息或休息安静安静时发生生 Hb*SaOHb*SaO2 2*CO *CO 氧供氧供/氧耗平衡氧耗平衡 -VO
17、VO2 2 围手手术期期输血指征血指征评分(分(POTTSPOTTS)加加分分维持基本正常心持基本正常心输出量出量所需所需肾上腺素上腺素输注速度注速度维持持SpO2 95%时所需吸入气氧所需吸入气氧浓度度中心中心体温体温心心绞痛痛0不需要不需要35%40 日常活日常活动或休息或休息安静安静时发生生1 1、上述四、上述四项总计分加分加6 6分分为POTTSPOTTS总分,最高分分,最高分为1010分。分。2 2、动态评分,即在每一次准分,即在每一次准备输入同种异体入同种异体红细胞胞悬液前均需液前均需评分。分。3 3、该评分分为临床床评估血容量正常或基本正常估血容量正常或基本正常时的即的即时评分。
18、分。评分分 实测HbHb,输红细胞胞 红细胞胞输注量注量=(=(评分分-实测Hb)*2Hb)*2大量大量输血血 Massive transfusion,Massive transfusion,MTMT 2424小小时内内输入的入的浓缩红细胞胞20U20U 2424小小时内内输血量血量循循环血容量血容量 3 3小小时内内输血量血量1/21/2循循环血容量血容量创伤大量大量输血患者的致命三血患者的致命三联征:征:凝血病理、酸中毒、低体温凝血病理、酸中毒、低体温损伤控制复控制复苏DCRDCR:针对致命三致命三联征的复征的复苏 可容可容许性低血性低血压:无:无颅脑损伤 SBPSBP 70-90mmHg
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