中西医结合治疗IgA肾病的进展.ppt
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1、中西医结合治疗IgA肾病的进展概述:概念:概念:IgAIgA肾病是一个免疫病理学诊断名称,肾活检病肾病是一个免疫病理学诊断名称,肾活检病理检查在肾小球系膜内以免疫球蛋白理检查在肾小球系膜内以免疫球蛋白A A为主的颗粒沉为主的颗粒沉积,是一组不伴有系统性疾病,临床上以血尿为主要积,是一组不伴有系统性疾病,临床上以血尿为主要表现的肾小球肾炎。表现的肾小球肾炎。19681968年由法国学者首先提出年由法国学者首先提出IgAIgA肾病的命名,经过肾病的命名,经过3030多年来各国广泛深入的研究,已同意将其作为一个独多年来各国广泛深入的研究,已同意将其作为一个独立的临床病理综合症。立的临床病理综合症。发
2、病率:不同地区和种族人群的发病率有明显差异,亚洲及太平洋不同地区和种族人群的发病率有明显差异,亚洲及太平洋地区高达地区高达30%-40%30%-40%,欧洲地区在,欧洲地区在29%29%以下,南美为以下,南美为10%10%,我国,我国IgAIgA肾病发病率在肾病发病率在30%30%左右。左右。白种人群白种人群亚裔黄种人群亚裔黄种人群非洲黑种人群,以非洲黑种人群,以16-3516-35岁年岁年龄患者最多,约占龄患者最多,约占80%80%,男性,男性女性,我国男女发病率女性,我国男女发病率之比为之比为3 3:1 1。IgA肾病的病因:1.1.免疫复合物引起的肾小球疾病,(系膜区,毛细血管内免疫复合
3、物引起的肾小球疾病,(系膜区,毛细血管内有有IgAIgA,C3C3沉积。)沉积。)2.2.免疫紊乱的机制可使黏膜免疫屏障减弱,抗原暴露于黏免疫紊乱的机制可使黏膜免疫屏障减弱,抗原暴露于黏膜表面,产生异常膜表面,产生异常IgAIgA,大分子,大分子IgAIgA,激活补体,凝血,激活补体,凝血纤溶障碍,炎症介质(呼吸道,肠道黏膜的刺激损害)。纤溶障碍,炎症介质(呼吸道,肠道黏膜的刺激损害)。3.3.非免疫因素,血流动力学的影响(肾球旁器增生,肾小非免疫因素,血流动力学的影响(肾球旁器增生,肾小动脉损害)。动脉损害)。4.4.遗传因素在遗传因素在IgAIgA肾病的发病中有一定的位置。肾病的发病中有一
4、定的位置。确切的发病机理尚未清楚。确切的发病机理尚未清楚。IgA肾病病理检查特征:1.1.光镜:最常见的变化是系膜区由于基质增生和细胞增光镜:最常见的变化是系膜区由于基质增生和细胞增多而扩大,局部系膜区出现多而扩大,局部系膜区出现1-21-2叶细胞增生,称为:叶细胞增生,称为:“局灶节段性系膜增生局灶节段性系膜增生”,少数病例可见白细胞增生或,少数病例可见白细胞增生或轻微增生,称为轻微增生,称为“微小系膜损害微小系膜损害”,当肾小球血管内,当肾小球血管内出现内皮细胞增生,称为:出现内皮细胞增生,称为:“毛细血管内增生病变毛细血管内增生病变”,肾小球血管硬化,肾小囊粘连,可发展为:,肾小球血管硬
5、化,肾小囊粘连,可发展为:“肾小肾小球新月体形成球新月体形成”。2.2.免疫荧光镜:肾小球系膜区由荧光标记的免疫荧光镜:肾小球系膜区由荧光标记的IgAIgA,呈融合,呈融合块状物,或散在颗粒状沉积物,这是块状物,或散在颗粒状沉积物,这是IgAIgA肾病的特征标肾病的特征标志。同时可伴有志。同时可伴有IgG,IgMIgG,IgM补体的沉积物。补体的沉积物。临床表现:1.1.发作性肉眼血尿:通常在呼吸道,胃肠炎,腹膜炎,疱发作性肉眼血尿:通常在呼吸道,胃肠炎,腹膜炎,疱疹,注射疫苗等疹,注射疫苗等24-7224-72小时后,出现肉眼血尿,可持续小时后,出现肉眼血尿,可持续数小时至数天。数小时至数天
6、。2.2.镜下血尿为主,或伴蛋白尿,常在健康体检时发现。镜下血尿为主,或伴蛋白尿,常在健康体检时发现。3.3.蛋白尿较明显,血尿少量,一般蛋白尿较明显,血尿少量,一般2424小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量1-21-2克。克。4.4.一般无特异性体征,部分患者出现水肿,血压升高。一般无特异性体征,部分患者出现水肿,血压升高。5.5.常有并发症:呼吸道感染,尿路感染,皮肤感染等。常有并发症:呼吸道感染,尿路感染,皮肤感染等。6.6.极个别患者可表现为肾病综合征,急性肾炎,急性肾功极个别患者可表现为肾病综合征,急性肾炎,急性肾功能衰竭。能衰竭。实验室和辅助检查:1.1.尿液检查:常规检查(多次跟踪检查
7、),尿红细胞形尿液检查:常规检查(多次跟踪检查),尿红细胞形态观察,尿系列蛋白测定,态观察,尿系列蛋白测定,2424小时尿蛋白定量。小时尿蛋白定量。2.2.血清免疫学:部分患者(血清免疫学:部分患者(30-45%30-45%)血清)血清IgAIgA增高,急增高,急性感染发病后检测阳性率较高,为性感染发病后检测阳性率较高,为50-60%50-60%,血清,血清IgAIgA抗体,免疫复合物可见增高,患者抗抗体,免疫复合物可见增高,患者抗“O”O”滴度,补体滴度,补体C3,C4C3,C4常高于正常。常高于正常。3.3.肾功能:肾功能:IgAIgA肾病的患者可有不同程度的肾功能减退,肾病的患者可有不同
8、程度的肾功能减退,表现在内生肌酐清除率下降,血清中尿素氮,肌酐升表现在内生肌酐清除率下降,血清中尿素氮,肌酐升高,血高,血2-MG2-MG升高,以上有肾小球硬化,新月体形成升高,以上有肾小球硬化,新月体形成增多为不良指标。增多为不良指标。诊断要点:1.1.了解病情发生,进展情况,多见于男性青少年,感染了解病情发生,进展情况,多见于男性青少年,感染后伴有肉眼血尿,发热退后血尿消失,血尿为肾性血后伴有肉眼血尿,发热退后血尿消失,血尿为肾性血尿等特点。尿等特点。2.2.血清免疫检查中,如血清免疫检查中,如IgAIgA增高,有助于诊断的支持。增高,有助于诊断的支持。3.3.皮肤活检,皮肤血管和肾组织有
9、相同的免疫病理改变。皮肤活检,皮肤血管和肾组织有相同的免疫病理改变。4.4.肾穿刺活检:在肾穿刺活检:在B B超下定位进行。超下定位进行。鉴别诊断:1.1.链球菌感染后急性肾小球肾炎:多见于链球菌感染后链球菌感染后急性肾小球肾炎:多见于链球菌感染后2 2周出现血尿,蛋白尿,水肿及高血压,血清周出现血尿,蛋白尿,水肿及高血压,血清C3C3下降,下降,IgAIgA水平正常。水平正常。2.2.薄基底膜性肾病:患者基底膜厚度为正常肾小球基底薄基底膜性肾病:患者基底膜厚度为正常肾小球基底膜厚度的膜厚度的1/31/3,临床表现为反复血尿,又,临床表现为反复血尿,又1/21/2患者有家患者有家族史,临床过程
10、稳定良好,无特殊其他症状。族史,临床过程稳定良好,无特殊其他症状。3.3.过敏性紫癜性肾炎:可有突发镜下血尿,肉眼血尿,过敏性紫癜性肾炎:可有突发镜下血尿,肉眼血尿,血清中血清中IgAIgA水平增高及病理系膜区水平增高及病理系膜区IgAIgA沉积,但紫癜性沉积,但紫癜性肾炎有典型的皮肤紫癜,腹痛,关节痛等表现。肾炎有典型的皮肤紫癜,腹痛,关节痛等表现。4.4.其他病种:慢性酒精性肝病,银屑病,狼疮性肾炎等其他病种:慢性酒精性肝病,银屑病,狼疮性肾炎等患者肾脏虽有免疫病理显示系膜区有患者肾脏虽有免疫病理显示系膜区有IgAIgA沉积,但各有沉积,但各有临床特点,可以鉴别。临床特点,可以鉴别。西医治
11、疗:l lIgAIgA肾病目前无特异性治疗方法。根据病因病机的认识,肾病目前无特异性治疗方法。根据病因病机的认识,治疗方案包括以下几个方面:治疗方案包括以下几个方面:1.1.避免抗原的侵入:反复血尿发作者,考虑扁桃腺切除避免抗原的侵入:反复血尿发作者,考虑扁桃腺切除术,感染发作时应用抗菌素(青霉素,头孢菌素),术,感染发作时应用抗菌素(青霉素,头孢菌素),控制饮食,限制异型蛋白的摄入。抗过敏药物,控制饮食,限制异型蛋白的摄入。抗过敏药物,VitB,CVitB,C口服色甘酸钠,肠道抗过敏。口服色甘酸钠,肠道抗过敏。2.2.调整异常的免疫反应,激素,免疫抑制剂主要用于大调整异常的免疫反应,激素,免
12、疫抑制剂主要用于大量蛋白尿和肾病综合征患者,如有高血压,氮质血症量蛋白尿和肾病综合征患者,如有高血压,氮质血症者应谨慎使用。用法用量:首量宜足,撤减宜慢,维者应谨慎使用。用法用量:首量宜足,撤减宜慢,维持宜长的原则,激素疗效不佳,联合应用免疫抑制剂持宜长的原则,激素疗效不佳,联合应用免疫抑制剂如如CTX,CTX,环胞霉素环胞霉素A A,晓悉等。,晓悉等。西医治疗:3.3.肾小球损伤的调节:控制血压,减免血流动力学及血肾小球损伤的调节:控制血压,减免血流动力学及血管损伤加重原有肾脏病变,最常选用的是血管紧张素管损伤加重原有肾脏病变,最常选用的是血管紧张素转换酶抑制剂(转换酶抑制剂(ACEIACE
13、I)。)。4.4.抗凝治疗:抗凝治疗:IgAIgA肾病患者尿液中血小板因子肾病患者尿液中血小板因子4(Pf4)4(Pf4),浓,浓度明显升高,增强了血小板的活性,血小板聚集,增度明显升高,增强了血小板的活性,血小板聚集,增加肾小球内血栓形成,肾小球内压增高,高过滤促进加肾小球内血栓形成,肾小球内压增高,高过滤促进肾小球硬化。选用:潘生丁,阿司匹林,抵克力得,肾小球硬化。选用:潘生丁,阿司匹林,抵克力得,低分子肝素治疗。低分子肝素治疗。西医治疗:5.5.循环循环IgAIgA免疫复合物的清除:血浆置换法对恶性进行性免疫复合物的清除:血浆置换法对恶性进行性IgAIgA肾病,清除肾病,清除IgAIgA
14、免疫复合物有明显疗效,但费用较高。免疫复合物有明显疗效,但费用较高。6.6.其他:补充必需氨基酸。其他:补充必需氨基酸。鱼油剂,可缓解蛋白尿,肾功能下降。鱼油剂,可缓解蛋白尿,肾功能下降。免疫球蛋白制剂。免疫球蛋白制剂。病因病机l lIgAIgA肾病宜表现为血尿为特点。中医认为血尿病机为热、肾病宜表现为血尿为特点。中医认为血尿病机为热、虚、瘀。结合本病特点,虚、瘀。结合本病特点,IgAIgA肾病多由肾阴亏虚,阴虚肾病多由肾阴亏虚,阴虚内热,灼伤血络而导致血尿,而出血多有瘀滞。瘀血内热,灼伤血络而导致血尿,而出血多有瘀滞。瘀血阻络,血不循经,则尿血不止。此外,肾阴亏损,精阻络,血不循经,则尿血不
15、止。此外,肾阴亏损,精不化气,卫外乏源,表气不固,肾病及肺,故易反复不化气,卫外乏源,表气不固,肾病及肺,故易反复外感,感邪之后,邪热下扰肾络,则往往使血尿加重外感,感邪之后,邪热下扰肾络,则往往使血尿加重或反复。肾虚不能固涩,精微随尿液下泄而成蛋白尿。或反复。肾虚不能固涩,精微随尿液下泄而成蛋白尿。至于腰痛,多由肾虚、腰失所养使然。至于腰痛,多由肾虚、腰失所养使然。病因病机l l本病的发生,多在于人体御邪能力薄弱时,外感风热本病的发生,多在于人体御邪能力薄弱时,外感风热之邪,或思虑劳倦过度,损伤脾胃,致气血失和,湿之邪,或思虑劳倦过度,损伤脾胃,致气血失和,湿热内聚,瘀血阻络,血络损伤而成本
16、症。病延日久,热内聚,瘀血阻络,血络损伤而成本症。病延日久,或反复发作,正气损伤,邪气仍盛。故本病的病理性或反复发作,正气损伤,邪气仍盛。故本病的病理性质总属本虚标实。一般发作期多为风热犯肺或火热炽质总属本虚标实。一般发作期多为风热犯肺或火热炽盛,或湿热瘀阻,终致络伤血溢,以邪实为主;慢性盛,或湿热瘀阻,终致络伤血溢,以邪实为主;慢性持续阶段多因脾肾气虚,或气血双亏,或阴亏阳伤,持续阶段多因脾肾气虚,或气血双亏,或阴亏阳伤,或因虚致瘀,以致阴络损伤,血溢于外。故辩证以正或因虚致瘀,以致阴络损伤,血溢于外。故辩证以正虚为主,或虚中夹实,或虚实错杂。虚为主,或虚中夹实,或虚实错杂。辩证治疗:原则:
17、实则泻之,虚则补之。原则:实则泻之,虚则补之。l l攻邪治以:宣散风热,清热利湿,泻火解毒或理气活血等攻邪治以:宣散风热,清热利湿,泻火解毒或理气活血等方法。方法。l l补虚治以:补气养血,健脾益肾养肝等。补虚治以:补气养血,健脾益肾养肝等。急性发作阶段:风热扰络:风热扰络:l l主证:发热咽痛,咳嗽,尿赤,血尿,腰酸,舌质淡红,主证:发热咽痛,咳嗽,尿赤,血尿,腰酸,舌质淡红,苔薄黄,脉浮数。苔薄黄,脉浮数。l l治法:宣肺清热,凉血止血。治法:宣肺清热,凉血止血。l l方药:银翘散加减方药:银翘散加减 l l杏仁,贝母,射干,玄参,山豆根。杏仁,贝母,射干,玄参,山豆根。急性发作阶段:下焦
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