ICU镇痛镇静.ppt
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1、ICU镇痛镇静:根据器官功能设定镇痛镇静目标根据器官功能设定镇痛镇静目标4目前镇痛镇静存在的争议123如何制定镇静目标-根据器官功能?选用哪些指标进行器官功能评估?如何实施精准镇静?目录2006年第年第一个国内一个国内指南指南2013年年iPAD指南指南2015年2003年年SARS.2013年年iPAD指南指南2015年精准医学1990-1999 萌萌芽状芽状态态,美,美国指南国指南制定制定.程序化镇静浅镇静精准镇静捆绑式治疗镇痛为先的镇静分层镇静重症医学镇痛镇静治疗理念不断进步?一项镇痛镇静不当发生率的系统评价一项镇痛镇静不当发生率的系统评价Crit Care.2009;13(6):R20
2、4.该系统评价发现,各研究中的“最佳镇静”的定义差异很大,同时评估方法差异也很大。国内国内ICU患者疼痛发生率高患者疼痛发生率高镇痛不足时有发镇痛不足时有发生生Incidence of discomfort and recall of source-specific,seriously uncomfortable experiencesMa Penglin,et al.J Crit Care(2010)25,451457一项前瞻性,观察性队列研究31个ICU中心(n=163)不恰当镇静的比例在1-75%之间,大多数报道20%。其中过度镇静2.8%-44%,镇静不足2-31%Crit Care.
3、2009;13(6):R204.镇静过度和镇静不足的发生率都很高镇静过度和镇静不足的发生率都很高文献出处镇静评估方法镇静目标Martin,et al.,200630RamsayscaleIndividualtoeachpatientHarper,et al.,199125Ramsay(assessedhourly)2-5Carson,et al.,200622Ramsay2-3Anis,et al.,2002 31,Hall,et al.,200160RamsayIndividualtoeachpatientMacLaren,et al.,200742Ramsayscore4-5Shehabi
4、,et al.,20042Ramsay2-4Tallgren,et al.,20063Ramsay/Carrasco,et al.,199326Ramsayscale;Glasgowcomascale(modifiedbyCookandPalma)Ramsayscale2-5,Glasgowcomascale8-13McCollam,et al.,199923Ramsayscale;Glasgowcomascale(modifiedbyCookandPalma)Ramsayscale2-5,Glasgowcomascale8-13镇静观念不同导致镇静目标的差异很大镇静观念不同导致镇静目标的差异
5、很大文献出处镇静评估方法镇静目标Sandiumenge,et al.,2000 36ModifiedRamsayEquivalentofRamsay5-6(fordeepsedation)Barr,et al.,2001 34ModifiedRamsay3-4(5-6=oversedation)Finfer,et al.,1999 33ModifiedRamsay1-4Richman,et al.,200637ModifiedRamsayIndividualtoeachpatientMacLaren,et al.,200035ModifiedRamsay4Payen,et al.,200743
6、Multiple:mostCommonlyRamsay,RASS,Sedation-AgitationscaleOver-sedationdefinedasRamsay5-6,RASS-5or4,Sedation-Agitationscale1-2Chinachoti,et al.,200240SASSAS4withnoormildpain2-3(plussubjectivenurseassessment)SAS4Karabinis,et al.,200439SAS1-3MacLaren,et al.,200742SAS3-4到底如何制定镇静目标?到底如何制定镇静目标?何时该深,何时该浅一项以
7、浅镇静为目标的相关研究n设计:前瞻性、多中心(6个)、随机对照、非盲平行研究。n患者分组:早期目标导向镇静(EGDS)组、标准镇静方案(STDS)组n镇静目标:两组均为浅镇静(RASS-2-1)n结论:实施早期目标导向镇静是安全可行的,有利于达到早期轻度镇静,减少苯二氮卓类药物和丙泊酚的使用,减少物理约束的需求。75%患者因各种原因被排除入选标准:过去12h内插管,预计机械通气超过24h,需立即和持续镇静主要排除标准:脑创伤 55例持续衰弱 10例肝功能衰竭 11例预期无法存活 9例药物过量 8例心率55次/分 3例平均动脉压55mmHg 4例预期需要非去极化肌松药 4例12小时内不同意入组
8、5例其他 8例Crit Care Med 2013;41:19831991对排除细则分析发现:l被排除患者病情较重,出现中枢、循环或者重要脏器中一种或多种功能衰竭。l那被排除的患者镇静目标应该是什么?被排除患者和最终入选患者之间最大的不同器官功能不同目前目前已已有研究采用了器官功能相关指标决有研究采用了器官功能相关指标决定镇静目标定镇静目标决定镇静目标的因素文献来源深镇静转为浅镇静的标准:Pao260,FiO250%,PEEP10 cmH2O;血流动力学稳定,没有使用大量的血管升压药物(多巴胺或多巴酚丁胺5g/kg/min或去甲肾上腺素2g/min)呼吸和循环系统功能Critical Care
9、 2014,18:R122深镇静转为浅镇静的标准:Pao2/FiO2200,呼吸频率10-20次/分,肺活量10ml/kg呼吸系统功能Anesth Analg 2003;96:8348停用镇静药物标准:Pao2/FiO2200,PH7.34,每分钟通气15L/min,呼吸频率35次/min,Fio20.5,PEEP6 cmH2O呼吸系统功能Crit Care Med 2009;37:25272534根据器官功能水平制定镇静目标?器官功能水平决定镇静深度病因不同基础状态不同病程不同治疗反应性不同疾病病理生理过程重症患者的个体化因素器官功能水平不同抑制躁动,预防意外拔管,降低感染,促进器官功能恢复
10、降低代谢和氧耗,改善氧供需平衡,实现器官保护浅镇静深镇静“代偿期”“失代偿期”深镇静浅镇静这个阶段患者实施深度镇痛镇静策略,目的是抑制过度应激,降低代谢和氧耗,使机体尽可能适应受到损害的氧输送状态,从而实现器官保护这个阶段患者应降低镇静深度,实施轻度镇痛镇静策略,目的是缓解疼痛,焦虑,躁动,改善睡眠,诱导遗忘,从而保证患者安全舒适。器官功能“失代偿期”/急性重症期 器官功能“代偿期”/恢复期不同器官功能阶段有不同的镇静目的,相应的镇静深度亦不同不同疾病的不同阶段镇痛镇静的目的不同,因此需要根据患者器官功能水不同疾病的不同阶段镇痛镇静的目的不同,因此需要根据患者器官功能水平制定相应的镇静目标。同
11、时依据药代和药效动力学特点选择最合适的镇平制定相应的镇静目标。同时依据药代和药效动力学特点选择最合适的镇静药物进行配伍,从而实现精准镇静,以加速患者康复,改善预后。静药物进行配伍,从而实现精准镇静,以加速患者康复,改善预后。器官功能器官功能“代偿期代偿期”浅镇静可抑制躁动及降浅镇静可抑制躁动及降低并发症低并发症躁动未躁动P意外拔管16.5%1.7%0.003中心静脉导管脱出15.9%1.2%0.001意外拔除导尿管23%0%0.498Jaber S et al.Chest.2005;128:2749-2757 器官功能器官功能“失代偿期失代偿期”深镇静降低代谢和氧耗,深镇静降低代谢和氧耗,实现
12、器官功能保护实现器官功能保护1器官功能衰竭的情况直接影响ICU患者死亡率2氧供需失衡可导致重要器官功能衰竭3器官功能失代偿时再增加氧供对患者无益,需通过减少氧耗达到平衡4浅镇静主要目的是抑制躁动,减少不良事件。促进器官功能恢复,而深镇静则可有效降低氧耗,实现器官保护为何选用器官功能水平决定镇痛镇静目标?器官功能的衰竭直接影响ICU患者死亡率Fig 2.Number of organ failure on admission and day 3.PLoS One.2015 Aug 4;10(8):e0134329.l在ICU治疗5天以上的患者n=23795,普遍存在一个或多个器官功能衰竭,发生率
13、为51.4%。l器官功能衰竭的个数越多,死亡率越高。大脑:4-6min小脑:10-15min;延髓:20-25min心肌和肾小管30min肝1-2h肺2h氧供需失衡可导致重要器官功能衰竭人体各器官对缺氧的耐受能力不同,最敏感的是大脑,在缺氧4-6分钟就会出现不可逆的病变。接着是小脑、延髓、心肌细胞、肾小管细胞、肝脏、肺脏.ICU患者耗氧量显著增加Acta Med Indones.2008 Jul;40(3):161-70.维持氧供需平衡是危重维持氧供需平衡是危重症治疗关键之一影响危重症患者氧供需失衡的因素氧供氧供氧需氧需氧耗氧耗代谢水平增高应激感染高热.CO降低低血容量呼吸衰竭呼吸、循环功能障
14、碍降低氧耗的方法低温镇痛镇静机械通气防止感染肌松.改善氧供的方法吸氧、PEEP输血、输液血管活性药物强心.器官功能衰竭时进一步增加氧供对患者无益,器官功能衰竭时进一步增加氧供对患者无益,需要通过减少氧耗达到平衡需要通过减少氧耗达到平衡l该文章指出:当器官功能“代偿期”时,增加氧供是获益的当器官功能“失代偿”后,增加氧供是不获益甚至是有害的,而需要通过降低氧耗保护器官功能。器官功能“失代偿”时镇痛镇静的目的是降低氧耗,保护器官功能。深度镇静更显著降低氧耗l深度镇静控制患者的基础代谢,可在一定程度缓解组织氧供需矛盾,减轻组织器官缺氧性损伤1。l同时,有研究显示,随着镇静深度的增加,机体组织氧耗降低
15、更明显2。1.实用重症医学第1版,p8832.Crit Care Med 2003;31:830 833当镇静目的是降低代谢和氧耗时,需要深镇静小结小结l镇静理念的发展中依然存在很多争议,其中主要集中在镇静目标如何确定。l器官功能衰竭是ICU患者死亡的主要原因,而氧供需失衡可导致器官功能衰竭。深镇静可以降低氧耗改善氧供需平衡,因此可以根据器官功能水平决定镇痛镇静目标。如何判断器官功能处于“失代偿”or”代偿“状态“失代偿”存在个体差异“失代偿”定义界定“失代偿”与“代偿”状态的关键点Volume(ml)Pressure(cm HPressure(cm H2 2O)O)With little o
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