正常甲状腺病态综合征【51页】.ppt
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1、 正常甲状腺病正常甲状腺病态综合征合征 TSHTH诊断断继发性甲亢性甲亢原原发性甲减性甲减-亚临床甲减床甲减继发性甲减性甲减原原发性甲亢性甲亢-亚临床甲亢床甲亢-正常正常-ESS-ESS 定定 义正常甲状腺病正常甲状腺病正常甲状腺病正常甲状腺病态综态综合征合征合征合征(euthyroid sick(euthyroid sick syndrome,ESS)syndrome,ESS)又称非甲状腺疾病又称非甲状腺疾病又称非甲状腺疾病又称非甲状腺疾病综综合征合征合征合征(nonthyroidal illness(nonthyroidal illness syndrome,NTIS),syndrome,
2、NTIS),是指由于是指由于是指由于是指由于非甲状腺非甲状腺非甲状腺非甲状腺的全身性疾病、手的全身性疾病、手的全身性疾病、手的全身性疾病、手术术和禁食引起和禁食引起和禁食引起和禁食引起的的的的甲状腺功能甲状腺功能甲状腺功能甲状腺功能检查检查的的的的异常异常异常异常。19631963年年OppenheimerOppenheimer等首先等首先报道了非甲状腺疾道了非甲状腺疾病病人的甲状腺功能病病人的甲状腺功能,10,10年后年后ReichlinReichlin和和ProtnayProtnay等等发现一些有一些有严重的危及生命的疾病的非甲状腺疾重的危及生命的疾病的非甲状腺疾病病人病病人,实验室室检查
3、表表现血清三碘甲状腺原氨酸血清三碘甲状腺原氨酸(triio-dothyronine,triio-dothyronine,T3)T3)减少减少,反三碘甲状腺原氨反三碘甲状腺原氨酸酸(reverse trii-odothyronine,(reverse trii-odothyronine,rT3)rT3)增加增加,甲状甲状腺素腺素(thyroxine,(thyroxine,T4)T4)无无变化化,促甲状腺激素促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone,(thyroid stimulating hormone,TSH)TSH)正常或减低。正常或减低。文献文献报道道,约70%
4、的住院病的住院病人尤其是外科危重病人存在人尤其是外科危重病人存在ESS,认识这些些综合征及其所伴合征及其所伴随的甲状腺功能随的甲状腺功能检查上的上的变化化,对于于防止防止误诊、错治治非常有必要。非常有必要。ESS的甲状腺功能异常包括:低T3综合征 低T3和T4综合征 高T4综合征 高T3和T4综合征 以及其它异常。病因病因 其常其常见的病因有的病因有:感染性疾病、感染性疾病、脓毒毒血症、各种外科手血症、各种外科手术后、后、头部部损伤、慢、慢性退行性疾病、心力衰竭、呼吸衰竭、性退行性疾病、心力衰竭、呼吸衰竭、代代谢性疾病、异体骨髓移植、糖尿病、性疾病、异体骨髓移植、糖尿病、营养不良、养不良、饥饿
5、、结缔组织疾病疾病(特特别是是SLE)SLE)、精神性疾病以及、精神性疾病以及应用大用大剂量量肾上上腺皮腺皮质激素激素(激素激素)治治疗时。发病机制病机制 有关有关ESSESS的的发病机制病机制,不同的学者有不同的学者有不不同的同的观点点,主要有以下几种学主要有以下几种学说:甲状腺功能甲状腺功能检查(1)(1)(1)(1)血清甲状腺激素血清甲状腺激素血清甲状腺激素血清甲状腺激素():包括甲状腺素:包括甲状腺素:包括甲状腺素:包括甲状腺素(4)4)4)4)、三碘、三碘、三碘、三碘甲状腺原氨酸甲状腺原氨酸甲状腺原氨酸甲状腺原氨酸(3)3)3)3)、反、反、反、反3(3(3(3(3)3)3)3)、促
6、甲状腺激素、促甲状腺激素、促甲状腺激素、促甲状腺激素()。其中。其中。其中。其中4 4 4 4有有有有总总4(4(4(4(4)4)4)4)及游离及游离及游离及游离4(4(4(4(4)4)4)4)、3 3 3 3有有有有总总3(3(3(3(3)3)3)3)及游离及游离及游离及游离3(3(3(3(3)3)3)3)之分之分之分之分;(2)(2)(2)(2)甲状腺激素甲状腺激素甲状腺激素甲状腺激素结结合球蛋白合球蛋白合球蛋白合球蛋白()测测定定定定;(3)(3)(3)(3)血清促甲状腺激素的血清促甲状腺激素的血清促甲状腺激素的血清促甲状腺激素的测测定定定定(););););(4)(4)(4)(4)有关
7、的功能有关的功能有关的功能有关的功能检查检查包括促甲状腺素包括促甲状腺素包括促甲状腺素包括促甲状腺素释释放激素放激素放激素放激素()兴兴奋试验奋试验及甲状腺碘及甲状腺碘及甲状腺碘及甲状腺碘131(131(131(131(或或或或131)131)131)131)摄摄取率取率取率取率测测定定定定;甲状腺激素甲状腺激素:生成生成:无机碘(150ug300ug食物)甲状腺聚碘碘化硌氨酸I 甲状腺激素在体内的分布甲状腺激素在体内的分布甲状腺激素的甲状腺激素的调控控31下丘下丘脑-垂体垂体-甲状腺甲状腺轴功能的改功能的改变 临床床观察表明察表明:ESS:ESS病人的血病人的血浆TSHTSH浓度大多度大多处
8、于正常范于正常范围,大多数学者大多数学者认为这主要是由于疾病状主要是由于疾病状态下下垂体垂体对外周血外周血T3T3、T4T4的反的反应能力下降所致。能力下降所致。HermusHermus等等(1992(1992年年)在在ESSESS大鼠模型的大鼠模型的研究中研究中发现垂体垂体对促甲状腺激素促甲状腺激素释放激放激素素(thyrotropin releasing hormone,(thyrotropin releasing hormone,TRH)TRH)的反的反应能力明能力明显受抑受抑。Sumita(1994Sumita(1994年年)在多器官功能衰竭在多器官功能衰竭的病人中亦的病人中亦证实了上
9、述了上述观点。点。故而故而,目前大多数学者目前大多数学者认为ESSESS实际上存在下丘上存在下丘脑-垂体垂体-甲状腺甲状腺轴功能的改功能的改变。3232甲状腺激素外周代甲状腺激素外周代谢障碍障碍 在在ESSESS病人的甲状腺外周病人的甲状腺外周组织中中,T4T4向向T3T3的的转化下降化下降,这与与55脱碘脱碘酶的活性的活性和和浓度下降有关。度下降有关。SantiniSantini等等(1992(1992年年)已已证实大鼠大鼠ESSESS模型中肝模型中肝脏55脱碘脱碘酶含量含量明明显下降。此外下降。此外,组织对T4T4的的摄取减少取减少,也是也是T3T3生成减少的原因。生成减少的原因。ESSE
10、SS患者患者T4T4向向T3T3转变减少减少,但游离但游离T4T4不增高。不增高。在在严重感染、重感染、创伤、大手、大手术以及多以及多种外科危重症情况下种外科危重症情况下,组织中的中的55脱碘脱碘酶活性受抑制或含量下降活性受抑制或含量下降,从而从而导致外周致外周组织中中T3T3生成减少生成减少,致使血清致使血清T3T3浓度下降。度下降。T4T4的内的内环脱碘脱碘酶被激活被激活,T4,T4转换为rT3rT3增加增加,同同时55脱碘脱碘酶活性受抑制或含活性受抑制或含量下降使量下降使rT3rT3代代谢分解亦减少分解亦减少,故而血清故而血清中中rT3rT3浓度升高。度升高。T4T4转变为T3T3虽然受
11、到抑然受到抑制制,但其余途径的代但其余途径的代偿可以使可以使T4T4浓度保持度保持正常或稍下降。正常或稍下降。3333甲状腺激素甲状腺激素结合球蛋白的改合球蛋白的改变 甲状腺素甲状腺素结合球蛋白合球蛋白(thyroxine binding globulin,TBG)发生改生改变是是ESS甲状腺激素水平甲状腺激素水平变化的原因之一。化的原因之一。血血浆白蛋白能与多种化合物白蛋白能与多种化合物结合合,其中包其中包括脂肪酸括脂肪酸,后者能替代甲状腺激素而与后者能替代甲状腺激素而与TBG结合。合。ESS时由于病人血由于病人血浆白蛋白降低白蛋白降低,故脂故脂肪酸肪酸对T4的的竞争力增加。甲状腺激素在血争
12、力增加。甲状腺激素在血浆中以游离的和与蛋白中以游离的和与蛋白结合的两种形式存在合的两种形式存在,只只有游离的甲状腺激素才能有游离的甲状腺激素才能进入入细胞胞,发挥作用。作用。甲状腺功能正常人甲状腺功能正常人,其其总的甲状腺激素的甲状腺激素水平取决于甲状腺激素水平取决于甲状腺激素结合蛋白合蛋白,包括包括TBGTBG、甲状腺甲状腺转运蛋白和白蛋白的数量及运蛋白和白蛋白的数量及亲合力合力,目目前前认为TBGTBG是其中最主要的成分。是其中最主要的成分。在在肾病病综合征、合征、营养不良、肝衰竭、养不良、肝衰竭、雄激素或雄激素或药理理剂量的激素治量的激素治疗时,TBG,TBG下下降降,而在妊娠、超生理而
13、在妊娠、超生理剂量的雌激素治量的雌激素治疗,包括口服避孕包括口服避孕药、一些肝硬化和急性肝、一些肝硬化和急性肝炎病人、服用炎病人、服用氯贝丁丁酯(安妥明安妥明)后后,TBGTBG增加增加。因此。因此肾病病综合征、低蛋白血症患合征、低蛋白血症患者可者可出出现低低T3T3、T4T4综合征合征。孕孕妇可出可出现高高T3T3、T4T4综合征合征。肝炎肝炎患者一方面存在患者一方面存在TBGTBG增加增加,另一方面存在另一方面存在I I型脱碘型脱碘酶(type 1 deiodinase)(type 1 deiodinase)的抑制的抑制,结果可以出果可以出现高高T4T4综合征合征。3434细胞因子的作用胞
14、因子的作用 LeeLee等的研究等的研究认为,ESS,ESS患者的患者的细胞分裂胞分裂产物会增加。物会增加。PangPang等等(1990(1990年年)在研究重在研究重组肿瘤坏死因子瘤坏死因子对下丘下丘脑-垂体垂体-甲状腺甲状腺轴的影的影响响发现,其可以降低下丘其可以降低下丘脑促甲状腺激素促甲状腺激素释放放激素信使核糖核酸的含量激素信使核糖核酸的含量,抑制抑制TSHTSH的生物活的生物活性性,降低甲状腺降低甲状腺对TSHTSH的反的反应性性,当当给人或人或实验动物使用前炎症物使用前炎症细胞因子胞因子,如如肿瘤坏死因子瘤坏死因子、白介素、干白介素、干扰素素后后,甲状腺功能所甲状腺功能所发生的生
15、的变化和化和ESSESS相似。相似。但与此同但与此同时,人和人和动物也会出物也会出现严重重的全身反的全身反应,所以所以,甲状腺功能的改甲状腺功能的改变是是属于属于细胞因子引起的全身反胞因子引起的全身反应,抑或是由抑或是由细胞因子直接引起胞因子直接引起,尚尚难以确定。以确定。3535三碘甲状腺原氨酸受体的三碘甲状腺原氨酸受体的调节作用作用 W illiamsW illiams等等(1989(1989年年)通通过对ESSESS病人外病人外周血周血单核核细胞以及肝胞以及肝组织中中T3T3受体信使核糖受体信使核糖核酸量的核酸量的测定定证实,ESS,ESS时组织中中T3T3受体表达受体表达水平的升高水平
16、的升高是是维持甲状腺功能正常的关持甲状腺功能正常的关键原原因因,并并认为T3T3主要是通主要是通过T3T3受体而受体而发挥其其组织效效应的。的。3636血血浆硒硒浓度下降度下降 有学者有学者观察到察到ESSESS患者血患者血浆硒硒浓度下度下降明降明显,认为其其发生与危重病人的分解代生与危重病人的分解代谢过度有关。度有关。4临床表现及意义 在ESS中低T3综合征较常见。占住院人的25%50%。低低T3T3综合征的特点是血清合征的特点是血清T3T3水平降水平降低低,而甲状腺本身功能正常。一般而甲状腺本身功能正常。一般认为该征是各种疾病状征是各种疾病状态下出下出现的一种的一种自我保自我保护机制机制,
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