急性心肌梗死护理查房ppt课件.pptx
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1、急性心肌梗死(急性心肌梗死(AMI)王美娟 一一、急性、急性心肌梗心肌梗死死定义定义 急性心肌梗死急性心肌梗死AMI(acute myocardial infarction)系指冠状动脉突然完全性闭塞,心肌发生缺血、损伤和坏死,出现以剧烈胸痛、心电图和心肌酶学的动态变化为临床特征的一种急性缺血性心脏病。其基础病变大多数为冠状动脉粥样硬化,少数为其他病变如急性冠状动脉栓塞等。目前,在全球每年1700万人死于心血管疾 病者,有一半以上死于心肌梗死。病因与发病机制?病因和发病机制病因和发病机制 急性心梗为冠心病严重类型。基本病因是冠状动脉粥样硬化,造成管腔急性心梗为冠心病严重类型。基本病因是冠状动脉
2、粥样硬化,造成管腔严重狭窄和心肌供严重狭窄和心肌供血不足血不足,而侧支循环未充分建立。在此基础上,一旦,而侧支循环未充分建立。在此基础上,一旦血供进一步急剧减少或中断,使心肌严重而持久地急性缺血达血供进一步急剧减少或中断,使心肌严重而持久地急性缺血达1 1小时以上,小时以上,即可发生心肌梗死即可发生心肌梗死。这。这些情况是:些情况是:1 1、心梗的原因多数是不稳定粥样斑块破溃,继而出血或心梗的原因多数是不稳定粥样斑块破溃,继而出血或 管腔内管腔内血栓形成血栓形成或血管持续痉挛,使或血管持续痉挛,使血管腔完全闭塞血管腔完全闭塞。2 2、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常,致、休克、脱水、出
3、血、外科手术或严重心律失常,致心排血量降低心排血量降低,冠状动脉灌流量锐减。冠状动脉灌流量锐减。3 3、重体力活动,情绪过分激动,大量饮酒、重体力活动,情绪过分激动,大量饮酒后,用力大便或后,用力大便或血压剧升,血压剧升,致致左心室负荷明显加重左心室负荷明显加重,儿茶酚胺分泌增多;,儿茶酚胺分泌增多;心肌需氧需血量猛增心肌需氧需血量猛增,冠,冠状动脉供血明显不足。状动脉供血明显不足。心肌梗死往往在饱餐特别是进食多量脂肪后,晨心肌梗死往往在饱餐特别是进食多量脂肪后,晨6 6时至时至1212时,夜间或时,夜间或用力大便时发生。用力大便时发生。这与这与进餐后,血脂进餐后,血脂 升高,血液粘稠度增高,
4、引起局部血流升高,血液粘稠度增高,引起局部血流 缓慢,血小缓慢,血小板易于聚集而板易于聚集而 致血栓致血栓 形形 成,成,上午冠状动脉张力高,易使冠状动脉痉挛,上午冠状动脉张力高,易使冠状动脉痉挛,睡眠时迷走神经张力增高,是冠状动脉睡眠时迷走神经张力增高,是冠状动脉 痉挛,都可加重心肌缺血而致坏死,痉挛,都可加重心肌缺血而致坏死,心心 肌梗死即可发生于频发心肌梗死即可发生于频发心 绞绞 痛的痛的 病人,病人,也可发生在原来并无症状者中。也可发生在原来并无症状者中。心梗后发生严重心律失常、休克、心衰,进一步使心肌坏死范围扩大。心梗后发生严重心律失常、休克、心衰,进一步使心肌坏死范围扩大。诱因诱因
5、(1)工作过累、重体力劳动(心肌耗氧增加)。(2)精神紧张、情绪激动时(交感神经兴奋冠脉收缩)(3)饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质(血脂浓度 增高,血栓易形成)(4)便秘,尤其是在老年人中,因排便用力屏气而 导致心肌梗塞。(5)寒冷刺激,特别是迎冷风疾走(血压升高、心肌缺血)(6)大出血、大手术、休克、严重心律失常(可能触发 粥样斑块破裂)急性心肌梗死的临床表现急性心肌梗死的临床表现(一)先兆(一)先兆/前驱症状前驱症状 约约1/31/3病人突然发病,无先兆症状。病人突然发病,无先兆症状。50%81.2%50%81.2%病人发病前数日病人发病前数日至数周可有胸部不适、活动时气急、烦躁、心绞痛
6、等前驱症状。其至数周可有胸部不适、活动时气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。其中以初发型心绞痛或原有心绞痛恶化。心绞痛发作较以往频繁、性中以初发型心绞痛或原有心绞痛恶化。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长,硝酸甘油疗效差,诱发因素不明显。心电图质较剧、持续时间长,硝酸甘油疗效差,诱发因素不明显。心电图示示STST段一时性的明显抬高或压低,段一时性的明显抬高或压低,T T波倒置或者增高。及时处理先波倒置或者增高。及时处理先兆症状,可以使部分病人避免发生心肌梗死。兆症状,可以使部分病人避免发生心肌梗死。(二)主要表现(二)主要表现 1.1.疼痛:最常见,也是最先出现的症状,性质可与过去曾发作的心
7、疼痛:最常见,也是最先出现的症状,性质可与过去曾发作的心绞痛相似,但程度较前严重,难以忍受,大汗,有濒死感;疼痛持绞痛相似,但程度较前严重,难以忍受,大汗,有濒死感;疼痛持续时间长,一般续时间长,一般3030分钟;休息或口含硝酸甘油不能缓解。少数不分钟;休息或口含硝酸甘油不能缓解。少数不典型者可表现为上腹痛,易误认为急腹症;部分病人疼痛可放射至典型者可表现为上腹痛,易误认为急腹症;部分病人疼痛可放射至下颌、咽部、牙龈、颈部,常被误诊为相应的其他疾病。下颌、咽部、牙龈、颈部,常被误诊为相应的其他疾病。急性心肌梗死的临床表现急性心肌梗死的临床表现 2.2.全身症状:可有发热,全身症状:可有发热,T
8、38CT38C左右,持续约左右,持续约1 1周,白细胞增高、周,白细胞增高、血沉增快,一般在发病血沉增快,一般在发病24244848小时出现,为坏死物质吸收所致。小时出现,为坏死物质吸收所致。3.3.胃肠道症状:上腹痛可以是首发症状和主要症状,也可以是放胃肠道症状:上腹痛可以是首发症状和主要症状,也可以是放射痛的表现;伴有恶心、呕吐等;多见于下壁心肌梗死,一般认为是射痛的表现;伴有恶心、呕吐等;多见于下壁心肌梗死,一般认为是坏死心肌对迷走神经的刺激。坏死心肌对迷走神经的刺激。4.4.心律失常:可以有多种类型的心律失常频繁发作,以室性心律心律失常:可以有多种类型的心律失常频繁发作,以室性心律失常
9、最常见,室性期前收缩最普遍,室扑失常最常见,室性期前收缩最普遍,室扑/室颤最致命。心肌梗死后在室颤最致命。心肌梗死后在2424小时内发生心律失常最多见和最为严重,是早期死亡小时内发生心律失常最多见和最为严重,是早期死亡的主的主要原因。要原因。一般前壁心肌梗死常出现室性心律失常,下壁心肌梗死常出现窦性心一般前壁心肌梗死常出现室性心律失常,下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞,而前壁心肌梗死出现传导阻滞,是梗死范围动过缓、房室传导阻滞,而前壁心肌梗死出现传导阻滞,是梗死范围广泛的表现。广泛的表现。急性心肌梗死的临床表现急性心肌梗死的临床表现 5.5.心力衰竭:可以是急性心肌梗死患者首发或唯
10、一的表现,主要心力衰竭:可以是急性心肌梗死患者首发或唯一的表现,主要是急性左心衰竭,严重者出现急性肺水肿甚至心源性休克;下壁心肌是急性左心衰竭,严重者出现急性肺水肿甚至心源性休克;下壁心肌梗死时,若合并右室梗死,可出现急性右心衰竭。梗死时,若合并右室梗死,可出现急性右心衰竭。6.6.低血压、休克:低血压比较常见,当心肌损伤范围广泛,可发低血压、休克:低血压比较常见,当心肌损伤范围广泛,可发生心源性休克;右室心肌梗死时可出现右心衰竭及严重的休克。生心源性休克;右室心肌梗死时可出现右心衰竭及严重的休克。7.7.少数病人以心律失常或心力衰竭为首发症状,可称为少数病人以心律失常或心力衰竭为首发症状,可
11、称为“无痛性无痛性心肌梗死心肌梗死”,多见于老年、有脑血管病变或糖尿病病人。,多见于老年、有脑血管病变或糖尿病病人。急性心肌梗死的体征急性心肌梗死的体征(1 1)心脏体征:通常没有特异性体征,可完全正常;也可出现心率)心脏体征:通常没有特异性体征,可完全正常;也可出现心率 增快、心尖部第增快、心尖部第一心音减一心音减弱。弱。(2 2)血)血压:普遍下降,除压:普遍下降,除极早期血压可增高外,几乎所有病人都有极早期血压可增高外,几乎所有病人都有血压降低。血压降低。(3 3)如出现并发症可有相应体征:心)如出现并发症可有相应体征:心律失常,心力衰竭,休克的体律失常,心力衰竭,休克的体征。征。并发并
12、发症症 1 1、乳头肌功能失调或断、乳头肌功能失调或断裂:裂:乳头肌功能失调或断裂总发生率可高乳头肌功能失调或断裂总发生率可高达达50%50%,但乳头肌整体断裂极少见,这主要因为乳头肌的血液供应差,但乳头肌整体断裂极少见,这主要因为乳头肌的血液供应差,常有慢性缺血小梗死灶,存在较多的纤维瘢痕,故不易发生完全断裂。常有慢性缺血小梗死灶,存在较多的纤维瘢痕,故不易发生完全断裂。多数发生在急性心肌梗死后多数发生在急性心肌梗死后1 1周周内,内,见于下壁心梗。见于下壁心梗。2 2、心脏破裂、心脏破裂 :起病一周内出现,多为心室游离壁破裂,造成心包积:起病一周内出现,多为心室游离壁破裂,造成心包积血引起
13、急性心包压塞而猝死。其血引起急性心包压塞而猝死。其次是室间隔穿孔,而乳头肌断裂极少次是室间隔穿孔,而乳头肌断裂极少见见。心。心脏破裂是脏破裂是AMIAMI早期死亡的主要原因之一。早期死亡的主要原因之一。3 3、血栓形成与栓、血栓形成与栓塞:见于起病后塞:见于起病后1212周,可引发脑、肾、脾、四肢等周,可引发脑、肾、脾、四肢等动脉栓塞。动脉栓塞。4 4、心室室壁瘤、心室室壁瘤 心室室壁瘤是心室室壁瘤是STST段抬高性段抬高性AMIAMI中较常见的并发症之一。中较常见的并发症之一。室壁瘤见于室壁瘤见于12%12%15%15%的的AMIAMI存活的患者。存活的患者。5 5、梗死后综合征、梗死后综合
14、征 梗死后综合征是急性心肌梗死的一种少见的并发症,梗死后综合征是急性心肌梗死的一种少见的并发症,发生率为发生率为3%3%4%4%。与心肌梗死后数周至数月内出现,可反复发生,。与心肌梗死后数周至数月内出现,可反复发生,表现为心包炎,胸膜炎或肺炎,有发热,胸痛等症状。可能为机体对表现为心包炎,胸膜炎或肺炎,有发热,胸痛等症状。可能为机体对坏死物质过敏。坏死物质过敏。实验室及其他检查实验室及其他检查 1.1.心电图心电图(1 1)特征性的改变:)特征性的改变:STST段抬高性急性心肌梗死心电图表现特点为:段抬高性急性心肌梗死心电图表现特点为:在面向透壁心肌坏死区的导联在面向透壁心肌坏死区的导联STS
15、T段明显抬高呈弓背向上型,宽段明显抬高呈弓背向上型,宽而深的而深的QQ波波(病理性(病理性QQ波波Q Q波宽度波宽度0.04s0.04s;Q Q波振幅大于同导联波振幅大于同导联R R波的波的1/41/4;不不该该出出现现Q Q波的导联上出现了波的导联上出现了Q Q波波 )T T波倒置波倒置;在背向心肌坏在背向心肌坏死区的死区的导联则出现导联则出现相反的改变,既相反的改变,既R R波增高,波增高,STST段压低和段压低和T T波直立并增高。非波直立并增高。非STST段抬段抬高的心肌梗死的心电图特点:高的心肌梗死的心电图特点:无病理性无病理性QQ波,有普遍性波,有普遍性STST段压低段压低不小于不
16、小于0.1mv,0.1mv,但是但是aVRaVR导联导联STST段抬高,或者有对称性段抬高,或者有对称性T T波倒置;波倒置;无病理性无病理性QQ波,也无波,也无STST段改变,仅有段改变,仅有T T波倒置变化。波倒置变化。(2 2)动态性改变:)动态性改变:STST段抬高急性心肌梗死的心电图演变过程为:段抬高急性心肌梗死的心电图演变过程为:在起病数小时内可无异常或者出现异常高大两支不对称的在起病数小时内可无异常或者出现异常高大两支不对称的T T波;波;数小时后,数小时后,STST段明显抬高,弓背向上与直立的段明显抬高,弓背向上与直立的T T波连接,形成单相波连接,形成单相曲线;数小时到两天内
17、出现病理性曲线;数小时到两天内出现病理性Q Q波,同时波,同时R R波减低,为急性期改变。波减低,为急性期改变。Q Q波在波在3-43-4天内稳定不变,此后大多永久存在。天内稳定不变,此后大多永久存在。如果急性心肌梗死早期不进行干预,太高的如果急性心肌梗死早期不进行干预,太高的STST段可在数天至两周段可在数天至两周内逐渐回到基线水平,内逐渐回到基线水平,T T波逐渐平坦或者倒置,为亚急性期改变。波逐渐平坦或者倒置,为亚急性期改变。数周至数月后,数周至数月后,T T波成波成V V形倒置,两支对称,为慢性期改变。非形倒置,两支对称,为慢性期改变。非STST段改变的心肌梗死则表现为普遍压低的段改变
18、的心肌梗死则表现为普遍压低的STST段(除段(除AVRAVR,有时,有时V1V1外)和外)和堆成倒置加深的堆成倒置加深的T T波逐渐恢复,但是始终不出现波逐渐恢复,但是始终不出现Q Q波。波。正常心电图正常心电图实验室及其他检查实验室及其他检查(3)定位诊断:ST段抬高性心肌梗死的定位和范围可根据出现特征性改变的导联数来判断:心肌梗死的定位导联心肌梗死的定位导联急性侧壁前壁心肌梗死的心电图急性侧壁前壁心肌梗死的心电图急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死高侧壁和广泛前壁心肌梗死高侧壁和广泛前壁心肌梗死实验室及其他检查实验室及其他检查2.超生心电图 有助于了解心室壁的运动和左心室功能,诊断室壁瘤和乳头
19、及功能失调等3.放射性核素检查 可显示心肌梗死的部位和范围,观察左心室的运动和左心室的射血分数,有助于判断心室功能、诊断梗死后造成的室壁运动失调和心室壁瘤。实验室及其他检查实验室及其他检查4.实验室检查 (1 1)血液检查)血液检查:急急性心肌梗死后性心肌梗死后24244848小时后白细胞可增至小时后白细胞可增至(10102020)109109升,中性粒细胞增多,可达升,中性粒细胞增多,可达0.750.750.900.90,嗜酸粒细胞减少或消失,红细胞沉降率增,嗜酸粒细胞减少或消失,红细胞沉降率增快,快,C C反应蛋白增高均可可持续反应蛋白增高均可可持续1 13 3周。周。酶学变化:急性心肌梗
20、死时,在心肌缺血坏死过程酶学变化:急性心肌梗死时,在心肌缺血坏死过程中,由于细胞肿胀,多种酶体大量释放进入血流,中,由于细胞肿胀,多种酶体大量释放进入血流,并且这些酶在血清中的活性及在急性心肌梗死后开并且这些酶在血清中的活性及在急性心肌梗死后开始升高,到达峰值及回到正常的时间,均有各自的始升高,到达峰值及回到正常的时间,均有各自的特点。因此,根据这些血清酶的变化可以反映心肌特点。因此,根据这些血清酶的变化可以反映心肌坏死的演变过程。坏死的演变过程。实验室及其他检查实验室及其他检查(2 2)血)血清心肌坏死标志物清心肌坏死标志物肌肌红蛋白是心肌梗死早期诊断的良好指标。起病红蛋白是心肌梗死早期诊断
21、的良好指标。起病2 2小时内小时内升高升高,1212小时达高峰,小时达高峰,24244848小时恢复正常。小时恢复正常。肌肌钙蛋白钙蛋白I I(cTnIcTnI)或肌钙蛋白)或肌钙蛋白T T(cTnTcTnT):是更具有心脏特):是更具有心脏特异性的标记物,在发病异性的标记物,在发病3 34 4小时即可升高,小时即可升高,11112424小时达高峰,小时达高峰,7 71010天恢复正常,天恢复正常,对心梗的早期诊断和发病后较晚就诊的病人对心梗的早期诊断和发病后较晚就诊的病人对心梗的早期诊断和发病后较晚就诊的病人对心梗的早期诊断和发病后较晚就诊的病人均有意义。均有意义。均有意义。均有意义。肌肌酸
22、激酶的同工酶(酸激酶的同工酶(CK-MBCK-MB):诊断的特异性较高,在起病):诊断的特异性较高,在起病后后4 4小时内增高,小时内增高,16162424小时达高峰,小时达高峰,3 34 4日恢复正常日恢复正常,其增高,其增高,其增高,其增高的程度能较准确地反映梗死的范围,高峰出现时间是否提前有助的程度能较准确地反映梗死的范围,高峰出现时间是否提前有助的程度能较准确地反映梗死的范围,高峰出现时间是否提前有助的程度能较准确地反映梗死的范围,高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗的是否成功。于判断溶栓治疗的是否成功。于判断溶栓治疗的是否成功。于判断溶栓治疗的是否成功。肌肌酸磷酸激酶(酸磷酸激酶(
23、CKCK或或CPKCPK)在起病)在起病6 6小时内升高,小时内升高,2424小时达小时达高峰,高峰,3 34 4日恢复正常;日恢复正常;实验室及其他检查实验室及其他检查 天天门冬酸氨基转移酶(门冬酸氨基转移酶(ASTAST)在起病)在起病6 61212小时后升高,小时后升高,24244848小时达高峰,小时达高峰,3 36 6日降至正常;日降至正常;乳乳酸脱氢酶(酸脱氢酶(LDHLDH):敏感性稍差,在起病):敏感性稍差,在起病8 81010小时后升高,小时后升高,达到高峰时间在达到高峰时间在2 23 3日,持续日,持续1 12 2周才恢复正常。周才恢复正常。肌红蛋白出现最早,敏感性强,特异
24、性差;肌钙蛋白随后出现,肌红蛋白出现最早,敏感性强,特异性差;肌钙蛋白随后出现,特异性强持续时间长,特异性强持续时间长,CK-MBCK-MB敏感性弱于肌钙蛋白,对早期诊敏感性弱于肌钙蛋白,对早期诊断有重要价值。断有重要价值。考虑考虑CPKCPK(肌酸磷酸激酶)也可反映心肌梗死的范围,只是没有(肌酸磷酸激酶)也可反映心肌梗死的范围,只是没有CK-MBCK-MB特异性高。特异性高。(3 3)血沉)血沉:血血沉不是冠心病的特异性检验指标,但在急性心肌梗死沉不是冠心病的特异性检验指标,但在急性心肌梗死发病后发病后24244848小时可出现轻、中度的血沉增快,约持续小时可出现轻、中度的血沉增快,约持续2
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