肝性脑病的护理.ppt
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1、第四章消化系统疾病病人的护理第四章消化系统疾病病人的护理第九节肝性脑病病人的护理第九节肝性脑病病人的护理概念:概念:是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征,其础的中枢神经系统功能失调的综合征,其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。迷。目的要求目的要求掌握肝性脑病的概念;掌握肝性脑病的概念;了解肝性脑病的病因与发病机制;了解肝性脑病的病因与发病机制;熟悉其临床表现、辅助检查及处理熟悉其临床表现、辅助检查及处理要点;要点;学会对肝性脑病提出护理诊断并提学会对肝性脑病提出护理诊断并提供有关护理措施和健康
2、指导。供有关护理措施和健康指导。(一)病因及诱因:(一)病因及诱因:1.1.各型肝硬化,尤其是肝炎后肝硬化最常见。各型肝硬化,尤其是肝炎后肝硬化最常见。2.2.重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段。病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段。诱因:诱因:上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿和放腹水、催眠镇静药和麻醉药、便秘、和放腹水、催眠镇静药和麻醉药、便秘、感染、尿毒症、低血糖、外科手术等。感染、尿毒症、低血糖、外科手术等。病因及发病机制病因及发病机制(二)发病机制:(二)发病机制:肝性脑病的发病机
3、制迄今尚未完全明了。肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了。一般认为本病产生是由于肝细胞功能衰竭一般认为本病产生是由于肝细胞功能衰竭和门和门-腔静脉之间手术造成或自然形成的侧腔静脉之间手术造成或自然形成的侧枝循环,使来自肠道的许多毒性产物未被枝循环,使来自肠道的许多毒性产物未被肝解毒或清除,经侧枝循环进入体循环,肝解毒或清除,经侧枝循环进入体循环,透过大脑屏障,引起脑功能紊乱透过大脑屏障,引起脑功能紊乱 。病因及发病机制病因及发病机制1.1.氨中毒学说:氨中毒学说:氨代谢紊乱引起氨中氨代谢紊乱引起氨中毒是肝性脑病的重要发病机制。毒是肝性脑病的重要发病机制。2.2.假神经递质假神经递质3.-3.-氨
4、基丁酸苯二氮卓复合体学说氨基丁酸苯二氮卓复合体学说4.4.色氨酸色氨酸5.5.锰的毒性锰的毒性 病因及发病机制病因及发病机制氨中毒学说主要论点:氨中毒学说主要论点:血氨血氨,进入脑组织,引起脑的代谢和功能障碍,进入脑组织,引起脑的代谢和功能障碍氨对脑的毒性作用氨对脑的毒性作用(1)(1)干扰脑细胞能量代谢干扰脑细胞能量代谢(2)(2)使脑内神经递质发生改变使脑内神经递质发生改变(3)(3)抑制神经细胞膜抑制神经细胞膜肝病时血氨升高的原因:肝病时血氨升高的原因:氨的生成过多氨的生成过多和和代谢清代谢清除减少除减少。病因及发病机制病因及发病机制正常血氨的来源和清除正常血氨的来源和清除 鸟氨酸鸟氨酸
5、 循环循环尿素尿素尿素尿素 氨基酸氨基酸 分分解解NH3尿素尿素 来源:来源:(1 1)肠道产)肠道产NH3NH3(2 2)肾脏产)肾脏产NH3NH3(3 3)肌肉产)肌肉产NH3NH3血血NH3腺苷酸腺苷酸腺苷酸腺苷酸25%肾小管肾小管肾小管肾小管上皮细胞上皮细胞上皮细胞上皮细胞75%尿素尿素1.血氨增高的原因:血氨增高的原因:NH NH33的产生的产生的产生的产生 NH NH33的清除的清除的清除的清除ATPNH3NH3尿素尿素鸟氨酸鸟氨酸瓜氨酸瓜氨酸精氨酸精氨酸4(1 1)鸟氨酸循环障碍)鸟氨酸循环障碍肝内酶系统受损肝内酶系统受损肝功能肝功能肝内底物不足肝内底物不足 ATP鸟氨酸循环鸟氨
6、酸循环1.血氨增高的原因:血氨增高的原因:NH NH33的清除的清除的清除的清除(2 2)门体侧支循环形成)门体侧支循环形成(1 1)鸟氨酸循环障碍)鸟氨酸循环障碍蛋白质蛋白质NH3NHNH33尿素尿素尿素尿素脑脑正常人正常人正常人正常人氨的清除氨的清除氨的清除氨的清除门门门门-体分流体分流体分流体分流蛋白质蛋白质NH3脑脑NHNH33尿素尿素尿素尿素血氨血氨NH31.血氨增高的原因:血氨增高的原因:NH NH33的产生的产生的产生的产生(1 1)肠道产)肠道产NH3肝硬化肝硬化门静脉回流门静脉回流受阻受阻肠粘膜淤肠粘膜淤血、水肿血、水肿蛋白质潴留蛋白质潴留肠道细菌繁殖肠道细菌繁殖产产NH3血
7、液蛋白被肠血液蛋白被肠道细菌分解道细菌分解肝硬化晚期肝硬化晚期合并肾功能障碍合并肾功能障碍氮质血症氮质血症尿素弥散尿素弥散入肠腔入肠腔上消化道出血上消化道出血ClCl-COCO2 2HCOHCO3 3HH管周管周管周管周CapCap肾小管管腔肾小管管腔肾小管管腔肾小管管腔HH2 2COCO3 3 H H2 2OOHH质子质子质子质子泵泵泵泵NHNH4 4+CANHNH3 3NHNH3 3 NH NH33的产生的产生的产生的产生1.血氨增高的原因:血氨增高的原因:(2 2)肾脏产)肾脏产NH3(1 1)肠道产)肠道产NH3通气过度导致呼碱通气过度导致呼碱碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂排排K+类利尿
8、剂类利尿剂NHNH33 NH NH33的产生的产生的产生的产生1.血氨增高的原因:血氨增高的原因:(1 1)肠道产)肠道产NH3(3 3)肌肉产)肌肉产NH3(2 2)肾脏产)肾脏产NH3肌肉震颤、抽搐肌肉震颤、抽搐腺苷酸分解腺苷酸分解产产NH3OH-H+NH4+NH3(4 4)肠道)肠道pHpH的影响的影响(易吸收)(易吸收)(不吸收)(不吸收)尿素尿素AANH3NHNH3 3NH3 尿素尿素NHNH3 3 肾肾脑脑体循环体循环肝肝肠肠侧侧支支循循环环 鸟氨酸循鸟氨酸循环环继发性的脑水肿。继发性的脑水肿。病病 理理根据意识障碍程度、神经根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变,系统表现和脑
9、电图改变,分四期:分四期:一期(前驱期):一期(前驱期):轻度性轻度性格改变和行为异常,应格改变和行为异常,应答尚准确,但吐词不清答尚准确,但吐词不清楚且较缓慢。可有楚且较缓慢。可有扑翼扑翼样震颤,脑电图多数正样震颤,脑电图多数正常常。历时数日或数周,。历时数日或数周,有时症状不明显,易被有时症状不明显,易被忽视。忽视。临床表现临床表现二期(昏迷前期):二期(昏迷前期):以以意意识错乱、睡眠障碍、行识错乱、睡眠障碍、行为异常为主要表现为异常为主要表现。病。病人有明显神经系统阳性人有明显神经系统阳性体征,如腱反射亢进、体征,如腱反射亢进、肌张力增高等。此期肌张力增高等。此期扑扑翼样震颤存在,脑电
10、图翼样震颤存在,脑电图有特征性异常有特征性异常。病人可。病人可出现不随意运动及运动出现不随意运动及运动失调。失调。临床表现临床表现三期(昏睡期):三期(昏睡期):以以昏昏睡睡和和精神错乱精神错乱为主,为主,病人大部分时间呈昏病人大部分时间呈昏睡状态,可以唤醒,睡状态,可以唤醒,醒时尚可应答,但常醒时尚可应答,但常有神志不清和幻觉。有神志不清和幻觉。各种神经体征持续或各种神经体征持续或加重。加重。扑翼样震颤仍扑翼样震颤仍可引出,脑电图有异可引出,脑电图有异常波形常波形。临床表现临床表现 临床表现临床表现四期(昏迷期):神志完四期(昏迷期):神志完全丧失,不能唤醒全丧失,不能唤醒。浅昏。浅昏迷对疼
11、痛等强刺激尚有反迷对疼痛等强刺激尚有反应,腱反射和肌张力仍亢应,腱反射和肌张力仍亢进,进,扑翼样震颤无法引出扑翼样震颤无法引出;深昏迷时,各种腱反射消深昏迷时,各种腱反射消失,肌张力降低,瞳孔散失,肌张力降低,瞳孔散大,可出现阵发性惊厥、大,可出现阵发性惊厥、踝阵挛阳性。踝阵挛阳性。脑电图明显脑电图明显异常异常。扑翼样震颤扑翼样震颤也称肝震颤。嘱也称肝震颤。嘱病人两臂平伸,病人两臂平伸,肘关节固定,手肘关节固定,手掌向背侧伸展,掌向背侧伸展,手指分开时,可手指分开时,可见到手向外侧偏见到手向外侧偏斜,掌指关节、斜,掌指关节、腕关节、甚至肘腕关节、甚至肘与肩关节的急促与肩关节的急促而不规则的扑击
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