ICD编码新进展与要点解析PPT课件.ppt
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1、 是北京市是北京市卫生局医政功能的延伸,生局医政功能的延伸,卫生局从生局从20022002年开始年开始进行工作行工作调整,整,陆续成立了成立了1515个个质量控制和量控制和改改进中心,要求本行中心,要求本行业的的专家家对本本专业进行行行行业标准化、准化、规范化的制定,提出持范化的制定,提出持续的改的改进措施,建立措施,建立起有效推起有效推动行行业自律的机制,并自律的机制,并对辖区内的医区内的医疗机机构构进行行监督管理,包括:麻醉、院感、美容、医学督管理,包括:麻醉、院感、美容、医学影像等影像等“中心中心”。北京市病案质量控制和改进中心简介1.北京市病案北京市病案质量控制和改量控制和改进中心(以
2、下中心(以下简称称“中心中心”)于)于20052005年成立,相年成立,相继开展了开展了“北京地区病北京地区病案管理科室情况案管理科室情况调查”;门急急诊病病历手册手册“一本通一本通”的的实施和督施和督导检查;制定了;制定了北京市医北京市医疗机构病机构病案信息管理案信息管理办法(法(试行)行)和和北京市医北京市医疗机构病机构病历书写及写及质量管理量管理规范(范(试行)行)等一系列的行等一系列的行业管理要求。管理要求。北京市病案质量控制和改进中心简介2.ICD-10编码新新进展与要点解析展与要点解析第一部分第一部分 病案首病案首页的填写与主要的填写与主要诊断的判定断的判定第二部分第二部分 关于关
3、于ICD10ICD10疑疑难编码与常与常见错误解析解析第三部分第三部分 病案管理的流程病案管理的流程简介介第四部分第四部分 病案管理人病案管理人员与与临床医床医师的沟通的沟通3.ICD-10编码新新进展与要点解析展与要点解析第一部分第一部分 病案首病案首页的填写与主要的填写与主要诊断的判定断的判定4.病案首病案首页的填写的填写 病案首病案首页浓缩了病案中最重要的内容,了病案中最重要的内容,传统的病案首的病案首页主要是主要是为医医疗服服务,它可以,它可以使得其他医使得其他医务人人员在在诊治患者治患者时,对其疾病其疾病及一些重要的情况一目了然。及一些重要的情况一目了然。病案首病案首页的作用不断地的
4、作用不断地变化、化、扩展,目展,目前的首前的首页内容已内容已经成成为临床研究、医床研究、医疗管理、管理、医医疗付款等方面的重要数据来源。付款等方面的重要数据来源。5.北京市医北京市医疗机构机构进行的首行的首页修改修改 2006 2006年北京市年北京市卫生局、生局、劳社局、社局、发改委、改委、财政局政局为了有效控制医了有效控制医疗费用,激励医院加用,激励医院加强内部管理,合理利用医内部管理,合理利用医疗资源,降低医源,降低医疗成本。开展了成本。开展了诊断相关断相关组预付款制度付款制度(DRGs-PPSDRGs-PPS)项目的研究目的研究。以前是按服以前是按服务项目付目付费,现在研究按病种在研究
5、按病种付付费。避免医。避免医疗过度和医度和医疗不足。不足。6.北京市医北京市医疗机构机构进行的首行的首页修改修改 北北京京市市医医疗机机构构按按卫生生局局文文件件(京京卫医医字字200717200717号号)的的精精神神对住住院院病病案案首首页进行行了了相相应的的修修改改,增增加加了了病病案案附附页。出出版版了了诊断断分分类(ICD-10ICD-10)临床床版版和和手手术操操作作分分类(ICD-9-CM-ICD-9-CM-3 3)临床床版版。为诊断断相相关关组预付付款款制制度度的的持持续和和有效地开展做了前期准有效地开展做了前期准备。7.北京市医北京市医疗机构机构进行的首行的首页修改修改 20
6、082008年年3 3月月,北北京京市市卫生生局局成成立立了了“诊断断相相关关组预付付款款制制度度(DRGs-PPSDRGs-PPS)研研究究与与推推进工工作作专家家组”(京京卫医医字字200874200874号号文文件件)。对医医疗机机构构开开展展诊断断相相关关组预付付款款制制度度的的情情况况进行行督督导检查,解决,解决实际工作中的工作中的问题。8.图:住院病案首:住院病案首页附附页9.北京朝阳医院北京朝阳医院对住院病案首住院病案首页的修改的修改 在在执行北京市行北京市卫生局相关文件的前提下,生局相关文件的前提下,从医院管理、病案管理和医院从医院管理、病案管理和医院统计的的专业出出发,我院从
7、,我院从20042004年开始年开始对病案首病案首页内容内容进行行了适当的了适当的调整。整。10.图:首:首页正面正面增加了患者是否由其他医院增加了患者是否由其他医院转入;入;将原来的医院感染名称将原来的医院感染名称 ,改改为:按解剖系:按解剖系统分分类,医院感染部位,医院感染部位 1.1.呼吸道呼吸道 2.2.消化道消化道 3.3.泌尿道泌尿道 4.4.浅表切口浅表切口 5.5.深部切口深部切口 6.6.器官腔隙器官腔隙 7.7.其它其它 8.8.无。医院无。医院感染疾病:感染疾病:等等项目目。11.图:首:首页背面背面12.病案首病案首页的填写的填写 1 1、根据、根据关于使用北京市关于使
8、用北京市统一病案首一病案首页的通知的通知(9191)京)京卫医字第医字第4343号号,转发卫生部关于修生部关于修订下下发住院病案首住院病案首页的通知的通知 京京卫医字医字20011332001133号号 和和关关于于规范住院病案首范住院病案首页填填报工作的通知工作的通知 京京卫医字医字(2007)17(2007)17号号 文件的文件的规定,制定本住院病案首定,制定本住院病案首页填写要填写要求。求。2 2、住院病案首、住院病案首页必必须在住院病在住院病历回收之前,由主管医回收之前,由主管医师将首将首页各各项内容按有关内容按有关规定定认真填写完真填写完毕。凡。凡栏目目中有中有“”“”的,的,应在在
9、“”“”内填写适当数字,内填写适当数字,栏目中目中没有可填内容的,填写没有可填内容的,填写“-”-”。如:。如:联系人没有系人没有电话,在在电话处填写填写“-”-”。13.病案首病案首页的填写的填写 3 3、医院名称的上方的、医院名称的上方的2222位医院代位医院代码,在,在“”“”内印内印刷或填写刷或填写单位位专用代用代码。4 4、左眉、左眉栏处增加增加“医医疗保保险手册(卡)号手册(卡)号”,为今今后建立保后建立保险卡和条形卡和条形码管理做准管理做准备。5 5、医、医疗付款方式是指住院患者付款方式是指住院患者对本次住院所本次住院所产生生费用的支付形式。用的支付形式。分分为:1.1.社会基本
10、医社会基本医疗保保险 2.2.公公费医医疗 3.3.大病大病统筹筹 4.4.商商业保保险 5.5.自自费医医疗 6.6.新新农合合 7.7.一老一小一老一小 8.8.其他。在其他。在“口口”内内填写相填写相应阿拉伯数字。阿拉伯数字。14.病案首病案首页的填写的填写 6 6、病案号:指医、病案号:指医疗机构按照某种机构按照某种顺序分配序分配给患者的独患者的独一无二的个人一无二的个人标识符,它可用于符,它可用于连接个人在医接个人在医疗机构机构中相关的信息中相关的信息资料。如患者多次住院料。如患者多次住院则应使用同一病使用同一病案号案号 。7 7、姓名:入院个人具有法律效力的正式名称,包括:、姓名:
11、入院个人具有法律效力的正式名称,包括:姓和名两个部分。姓和名两个部分。8 8、性、性别:指入院者个人的性:指入院者个人的性别。包括:包括:1.1.男性男性 2.2.女性女性 3.3.不确定不确定 说明:明:3 3为真两性畸形或不确定者;真两性畸形或不确定者;变性者性者经历变性手性手术后后在住院档案中在住院档案中应当有他当有他们原来的性原来的性别记录。15.病案首病案首页的填写的填写 9 9、年、年龄:指周:指周岁年年龄或天数或天数(不足一周(不足一周岁婴幼儿)幼儿)。1010、婚姻:个人入院、婚姻:个人入院时所所处的婚姻状的婚姻状态 包括:包括:1.1.未婚未婚 2.2.已婚已婚 3.3.离婚
12、离婚 4.4.丧偶偶 1111、职业:指个人:指个人现有有职业,即个人入院即个人入院时主要从事主要从事的工作或的工作或职务。须填写具体的工作填写具体的工作类别,如:公,如:公务员、职员、医、医师、教、教师、记者、煤者、煤矿工人、工人、农民等,不能民等,不能笼统填写工人、干部、退休、其他等填写工人、干部、退休、其他等 (不可把不可把农民及民及小商小商贩者填者填为无无职业者者)。16.病案首病案首页的填写的填写 12 12、出生地:分娩、出生地:分娩发生的生的实际地区,地区,应填写某省或某填写某省或某市。市。1313、民族:、民族:历史上形成的,史上形成的,处于不同社会于不同社会发展展阶段的段的各
13、种人的共同体。在我国共有各种人的共同体。在我国共有5656个民族。个民族。1414、国籍:是指一个人属于某一国家的国民、国籍:是指一个人属于某一国家的国民资格。格。1515、身份、身份证号:具有中号:具有中华人民共和国国籍的公民所具人民共和国国籍的公民所具有的,由十七位数字本体有的,由十七位数字本体码和一位数字校和一位数字校验码组成的成的一一组特征特征组合合码。住院患者入院。住院患者入院时要如要如实填写。填写。第十八第十八位数字的位数字的计算方法算方法为.doc.doc17.病案首病案首页的填写的填写 16 16、工作、工作单位及地址:指就位及地址:指就诊时患者的工作患者的工作单位及地位及地址
14、。若无工作址。若无工作单位,填写位,填写“-”-”。1717、户口地址口地址/现住址:入院患者住址:入院患者户籍所在地具体地籍所在地具体地理位置的地址,按理位置的地址,按户口簿上登口簿上登记的的户口所在地填写,口所在地填写,现住址按住址按现在居住地填写。在居住地填写。1818、联系人姓名:医院能系人姓名:医院能寻找到的具有正常行找到的具有正常行为能力能力并与入院患者有一定关系的人并与入院患者有一定关系的人员姓名。最好是患者的姓名。最好是患者的直系直系亲属;某些情况下,可以是患者的其他属;某些情况下,可以是患者的其他亲属、朋属、朋友、同事等。友、同事等。18.病案首病案首页的填写的填写 19 1
15、9、入院日期:住院患者正式、入院日期:住院患者正式办理住院手理住院手续的日期。的日期。以每日零以每日零时为界界计算入院日期。算入院日期。2020、入院科、入院科别:住院患者入院:住院患者入院时所入住的具体科所入住的具体科别。2121、住院患者在住院期、住院患者在住院期间有无从一个科室有无从一个科室转到另一个到另一个科室及科室及转出、出、转入的具体科室名称;如超入的具体科室名称;如超过一次以上一次以上的的转科,用科,用“”“”连接表示,按接表示,按转科科顺序填写。序填写。19.病案首病案首页的填写的填写 22 22、出院日期:住院患者完成一个治、出院日期:住院患者完成一个治疗阶段并且正式段并且正
16、式办理出院手理出院手续的日期。以每日零的日期。以每日零时为界界计算日期。算日期。2323、出院科、出院科别:住院患者:住院患者结束一个治束一个治疗阶段,段,办理出理出院手院手续时所所处的具体科的具体科别。正式。正式办理出院手理出院手续当日所当日所处的科的科别。2424、实际住院天数:住院天数:任何接受入院治任何接受入院治疗的患者的住院的患者的住院总天数,可以由患者入院日期减去出院日期天数,可以由患者入院日期减去出院日期计算得到。算得到。入院日与出院日只入院日与出院日只计算一天,例如:算一天,例如:20072007年年6 6月月1212日入日入院,院,20072007年年6 6月月1515日出院
17、,日出院,计住院天数住院天数为3 3天。天。20.病案首病案首页的填写的填写 25 25、门(急急)诊诊断:指患者在住院前,断:指患者在住院前,门(急)(急)诊医医师在在评价疾病的特征和性价疾病的特征和性质或一个患者的病情后得出或一个患者的病情后得出的判定的判定结果。即住院通知果。即住院通知单上填写的上填写的门(急)(急)诊诊断断名称。名称。2626、入院、入院时情况:患者入院情况:患者入院时表表现出来的各出来的各项生命体生命体征情况及疾病的特征和性征情况及疾病的特征和性质。.危:指患者生命指征不平危:指患者生命指征不平稳,直接威,直接威胁患者的患者的生命,需立即生命,需立即抢救的。救的。.急
18、:指急性病、慢性病急性急:指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和作、急性中毒和意外意外损伤等,需立刻明确等,需立刻明确诊断和治断和治疗的。的。.一般:指除危、急情况以外的其它情况。一般:指除危、急情况以外的其它情况。21.病案首病案首页的填写的填写 27 27、入院、入院诊断:患者入院后由主治医断:患者入院后由主治医师或主治医或主治医师以以上上级别的医的医师首次首次查房在房在评价患者疾病特征和性价患者疾病特征和性质或或患者病情后得出的判定患者病情后得出的判定结果。果。2828、出院、出院诊断:患者出院断:患者出院时,临床医床医师根据根据对患者所患者所做的各做的各项检查、治、治疗、转归以及以及门急
19、急诊诊断、入院断、入院诊断、手断、手术前后前后诊断、病理断、病理诊断、院内感染断、院内感染诊断等断等综合合分析得出的最分析得出的最终诊断。填写住院病案首断。填写住院病案首页时要分主要要分主要诊断和其他断和其他诊断(并断(并发症、伴随症)。住院患者的每症、伴随症)。住院患者的每次出院都必次出院都必须有一个主要有一个主要诊断。断。22.病案首病案首页的填写的填写 2929、出院情况:在患者出院、出院情况:在患者出院时,医,医师对患者住院期患者住院期间所所确确诊疾病疾病转归情况的判断。情况的判断。、治愈:指疾病、治愈:指疾病经治治疗后,疾病症状消失,功能完全恢复。当后,疾病症状消失,功能完全恢复。当
20、疾病症状消失,但功能受到疾病症状消失,但功能受到严重重损害者,只害者,只计为好好转,如:肝癌,如:肝癌切除切除术,胃,胃毕式吻合式吻合术。如果疾病症状消失,功能只受到。如果疾病症状消失,功能只受到轻微微的的损害,仍可以害,仍可以计为治愈,如:胃治愈,如:胃(息肉息肉)病病损切除切除术。、好、好转:指疾病:指疾病经治治疗后,疾病症状减后,疾病症状减轻,功能有所恢复。,功能有所恢复。、未愈:指疾病、未愈:指疾病经治治疗后未后未见好好转(无无变化化)或或恶化。化。、死亡:包括未、死亡:包括未办理住院手理住院手续而而实际上已收容入院的死亡者。上已收容入院的死亡者。、其他:包括入院后未、其他:包括入院后
21、未进行治行治疗的自的自动出院、出院、转院以及因其他院以及因其他原因而离院的患者。原因而离院的患者。23.病案首病案首页的填写的填写 30 30、ICD-10ICD-10:指:指疾病和有关健康疾病和有关健康问题的国的国际统计分分类第十版上的第十版上的编码。3131、损伤、中毒的外部原因:造成、中毒的外部原因:造成损伤的外部原因的外部原因和引起中毒及其它副作用的物和引起中毒及其它副作用的物质。包括自然。包括自然环境,物境,物质条件和身体状况等。如:意外触条件和身体状况等。如:意外触电、房屋着火、公、房屋着火、公路上汽路上汽车翻翻车、误服青霉素。不可以服青霉素。不可以笼统填写填写车祸、外外伤等。等。
22、3232、病理、病理诊断:指各种活断:指各种活检、细胞学胞学检查及尸及尸检的的诊断。断。24.病案首病案首页的填写的填写 3333、医医院院感感染染名名称称:指指在在医医院院内内获得得的的感感染染疾疾病病名名称称,包包括括在在住住院院期期间发生生的的感感染染和和在在医医院院内内获得得出出院院后后发生生的的感感染染;但但不不包包括括入入院院前前已已开开始始或或入入院院时已已处于于潜潜伏伏期期的的感感染染。当当医医院院感感染染成成为主主要要治治疗的的疾疾病病时,应将将其其列列为主主要要诊断断,同同时在在医医院院感感染染栏目目中中还要要重重复复填填写写,但但不不必必编码。医医院院感感染染的的诊断断标
23、准准按按卫生生部部关关于于印印发医医院院感感染染诊断断标准准(试行行)的的通通知知(卫医医发 20012001 2 2号号)执行。行。25.病案首病案首页的填写的填写 3434、药物物过敏敏:也也称称药物物变态反反应,是是因因用用药引引起起的的一一类不不正正常常的的免免疫疫反反应。须填填写写具具体体的的药物物名名称称,不不得得空空项或或填填错。如如果果患患者者对一一种种以以上上的的药物物过敏敏,应该逐逐一一填填写写药物物的的名名称称(以以患患者者提提供供的的药物物名名称称为准准,包包括括药品品的的商商业名名称称),每每种种药物物名名称称之之间以以逗逗号号分分隔。隔。26.病案首病案首页的填写的
24、填写 35 35、HBsAgHBsAg:乙型肝炎表面抗原。乙型肝炎表面抗原。3636、HCV-AbHCV-Ab:丙型肝炎病毒抗体。:丙型肝炎病毒抗体。3737、HIV-AbHIV-Ab:获得性人得性人类免疫缺陷病毒抗体。免疫缺陷病毒抗体。3838、诊断符合情况:在患者到医院就医的断符合情况:在患者到医院就医的过程中,程中,临床医床医师根据根据对患者所做的各患者所做的各项检查、治、治疗、转归等,等,与前一与前一阶段医段医师对患者做出的患者做出的诊断相比断相比较,从而判断从而判断诊断相符情况。包括:断相符情况。包括:门诊与出院,入院与出院,与出院,入院与出院,术前前与与术后,后,临床与病理及放射与
25、病理五床与病理及放射与病理五项。27.病案首病案首页的填写的填写 39 39、抢救:指救:指对具有生命危具有生命危险(生命体征不平生命体征不平稳)患者患者的的抢救,每一次救,每一次抢救都要有特救都要有特别记录和病程和病程记录(包(包括括抢救起始救起始时间和和抢救救经过)。无)。无记录者不按者不按抢救救计算。算。、抢救次数:救次数:经抢救的病人如果在病情平救的病人如果在病情平稳2424小小时以上再次出以上再次出项生命体征不平生命体征不平稳而而进行行抢救者,按第救者,按第二次二次抢救救计算。算。、抢救成功次数:如果病人有数次救成功次数:如果病人有数次抢救,最后一救,最后一次次抢救失救失败而死亡,而
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