外周神经阻滞课件.ppt
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1、外周神经阻滞朱朱詠上海第二医科大学附属瑞金医院麻上海第二医科大学附属瑞金医院麻上海第二医科大学附属瑞金医院麻上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科醉科醉科醉科麻醉医师与患者的关系麻醉医师与术者的关系基础知识 解剖解剖解剖解剖臂丛臂丛臂丛臂丛 臂臂臂臂丛丛丛丛由由由由C5C5 T T1 1 1 1的的的的前前前前支支支支组组组组成成成成,加加加加上上上上C4C4和和和和T2T2的的的的细细细细支支支支。C5C5、C6C6成成成成上上上上干干干干,续续续续成成成成外外外外侧侧侧侧束束束束的的的的大大大大部部部部。C7C7的的的的前前前前支支支支成成成成为为为为中中中中干干干干,与与与与上上上上干干干干
2、和和和和下下下下干干干干的的的的部部部部分分分分合合合合在在在在一一一一起起起起续续续续成成成成后后后后束束束束。最最最最终终终终,C8C8和和和和T1T1的前支形成下干,与中干的部分一起组成内侧束。的前支形成下干,与中干的部分一起组成内侧束。的前支形成下干,与中干的部分一起组成内侧束。的前支形成下干,与中干的部分一起组成内侧束。臂丛在穿过斜角肌间隙时相当贴近前斜角肌和中斜臂丛在穿过斜角肌间隙时相当贴近前斜角肌和中斜臂丛在穿过斜角肌间隙时相当贴近前斜角肌和中斜臂丛在穿过斜角肌间隙时相当贴近前斜角肌和中斜角肌间的这一界面。上述各单个束的聚合或分离都出现角肌间的这一界面。上述各单个束的聚合或分离都
3、出现角肌间的这一界面。上述各单个束的聚合或分离都出现角肌间的这一界面。上述各单个束的聚合或分离都出现在锁骨的稍上方。在锁骨的稍上方。在锁骨的稍上方。在锁骨的稍上方。臂丛解剖臂丛解剖 腋动脉与各束一起包裹在同一个筋膜鞘内,朝着腋窝方向,穿行于锁骨下。这一神经血管鞘,发自颈深筋膜,走向腋窝。在到达腋窝前,臂丛分出下列神经:l外侧束发出肌皮神经l外侧束和内侧束发出正中神经l内侧束发出尺神经l后束发出桡神经、腋神经和旋肱神经。运动支配区域 外周神经外周神经肌肉肌肉功能功能 腋神经三角肌 肩关节水平臂的外展肌皮神经 肱二头肌喙肱肌 旋后位屈肘 正中神经 桡侧腕屈肌拇短屈肌第1-3指深屈肌 桡侧腕的屈和外
4、展前臂旋前(屈近节指间关节)屈和外展拇指,屈第1-3指(屈手指的远节指间关节)桡神经 肱三头肌桡侧腕(短)伸肌指伸肌 伸肘桡侧腕的伸和外展伸手和手的背屈 指的伸和展开 尺神经 尺侧腕屈肌第4-5指深屈肌 尺侧位的腕部屈和外展屈第4-5指腰骶丛 腰腰丛丛行行走走于于腰腰大大肌肌和和腰腰方方肌肌间间的的筋筋膜膜鞘鞘中中。髂髂腹腹下下神神经经(T12T12,L1L1)、髂髂腹腹沟沟神神经经(L1L1)和和生生殖殖股股神神经经(L1L1,L2L2)是是由由腰腰丛丛的的前前支支组组成成的的。股股外外侧侧皮皮神神经经(L2L2,L3L3)、闭闭孔孔神神经经(L2-4L2-4)和和股股神神经的发出更靠尾端。
5、经的发出更靠尾端。股股神神经经伸伸延延过过髂髂腰腰肌肌的的腹腹侧侧面面,于于腹腹股股沟沟韧韧带带下下,穿穿过过肌肌腔腔隙隙,约约在在股股动动脉脉外外侧侧1-21-2厘厘米米处处发发出出它它的的分分支支。隐隐神神经经为为其其皮皮支支,一一直直到到达达小小腿腿下下内内侧侧。股股外外侧侧皮皮神神经经是是纯纯粹粹的的感感觉觉神神经经。它它在在髂髂前前上上棘棘稍稍内内侧侧通通过过,在在腹腹股股沟沟韧韧带带下下钻钻出出,供供应应大大腿腿外外侧侧的的皮皮肤肤。闭闭孔孔神神经经贴贴行行于于腰腰大大肌肌的的内内侧侧缘缘,通通过过闭闭孔孔,在在差差不不多多是是耻耻骨骨结结节节的的后后内内侧侧钻钻出出小小骨骨盆盆,
6、到到达达股股内内侧侧区区:它它支支配配膝膝上上大大腿腿的的很很小小的的区域。区域。腰骶丛 骶丛向背侧走行,穿过坐骨大孔,从骨盆下方钻出。股后皮神经从骶丛直接发出。坐骨神经来自腰5-骶3段。在臀区,它走行于臀大肌下,在坐骨结节和股骨大转子间穿到股后区。在这一点,它发出大腿背侧肌群的运动神经。在腘窝的顶点,它分成腓总神经和胫神经;大约3%,坐骨神经小骨盆内较高的水平就分出这两条神经。运动支配区域 外周神经外周神经 肌肉肌肉 功能功能 股神经 股四头肌屈髋,伸膝 闭孔神经 髋关节的股内收肌 大腿内收胫神经 股二头肌半膜肌 半腱肌腓肠肌坶长屈肌趾长屈肌 屈膝,小腿旋外屈膝伸大腿跖屈屈趾腓总神经 (深支
7、和浅支)胫前肌趾伸肌坶伸肌腓骨肌足的背屈和内翻外足背的伸、外翻和旋前神经电刺激外周神经的组成l感觉性l运动性l混合性神经电刺激的基础原理外来电流刺激运动神经,会引起效应器肌肉的收缩。刺激到感觉纤维,就在神经的分布区域产生异感。生理类型功能时值A 运动觉 0.05-0.1msA 触觉、压觉 A 触觉A 痛觉、温度觉0.150msB 交感神经系统C交感神经系统,痛、温觉0.4ms神经纤维分类神经刺激器B.Braun Melsungen的Stimuplex HNS 11:l电流振幅范围在0-1 mA(或5 mA),调节精度高。l脉宽有0.1、0.3 或1.0ms三档可调。l脉冲频率可设在1-2Hz。
8、l每次调定电流强度,屏幕上会对应一次数字 显示。对一给定电流,需要触发肌肉收缩的电流对一给定电流,需要触发肌肉收缩的电流和针尖到神经的距离相关和针尖到神经的距离相关如何确定阈电流强度?为什么阈电流0.2-0.3mA(脉宽0.1ms)比较恰当?在这一阈电流下,神经刺激器的脉宽如何设置?小于0.15ms,能选择性地刺激运动纤维。当刺激的目标是纯粹的感觉神经,如股外侧皮神经,选的脉宽大于0.15ms。脉冲的频率的设置刺激针单极针针尖斜面的意义与损伤的风险使用短斜面针(45)15斜面的单极针,更易穿过组织,损伤更少操作步骤l测试神经刺激器的性能。l放上皮肤电极,保证接触良好。l消毒皮肤,作一个皮丘,如
9、果需要,浸润麻醉穿刺径路。l将含局麻药的注射器接上阻滞针的注射管,用局麻药充满管腔。将接地导线接上皮肤电极,连好电线完成一个回路。l打开刺激器,调好脉宽(混合性神经用0.1ms)、脉冲频率(2Hz)和刺激电流(1mA)。确认刺激电流的设定值和实测值相符。如果实际的刺激电流和预设值偏得太远,再检查一遍电极和刺激器。(续)操作步骤l透皮、将穿刺针置入皮下组织。l朝着神经置入刺激针,直到在目标肌肉区域开始出现收缩。一边观察着刺激的反应程度,一边逐档减少刺激电流,直到在0.2-0.3mA的阈电流水平还有可识别的收缩。l如果在阈电流,目标肌肉还出现可识别的收缩,回抽无误,注入局麻药。l在第一个10ml的
10、局麻药注入后,将刺激电流调回1.0mA。神经电刺激的评价优于优于“异感法异感法”的特点的特点麻醉医师可以不依赖患者的配合(寻找麻醉医师可以不依赖患者的配合(寻找一条一条纯粹的感觉神经除外)纯粹的感觉神经除外)患者可以在镇静状态下接受阻滞患者可以在镇静状态下接受阻滞神经损伤的风险最小神经损伤的风险最小局麻药物 蛋白结合率相对作用强度起效时间(普鲁卡因=1)作用时间(分)丙胺卡因 55%4迅速90甲哌卡因 75%4迅速120布比卡因 95%16慢360罗哌卡因 95%16迅速720作用机制通过阻滞钠通道可逆地抑制神经纤维的冲动传导不同的神经,其结构不同,对麻醉作用表现出来的敏感性也各异细小的无髓鞘
11、纤维比粗大的有髓鞘纤维更敏感。副作用达到了各自的血浆毒性浓度,所有局麻药对心血管或中枢神经系统可有副作用。血浆浓度越高,药物浓度增加的速度越快,症状越明显。注意过敏反应,虽然极少。(一些制剂中含有防腐剂-对羟基苯甲酸甲酯)丙胺卡因代谢产物可导致高铁血红蛋白的形成,剂量依赖。中枢神经系统的并发症惊厥前的特点是不安、金属味、肌抽搐、言语模糊和耳鸣。全身性的癫痫发作有/无中枢性的呼吸瘫痪。意外的血管内注射,可跳过先兆征候,直接出现全身性的癫痫发作或昏迷。心血管的并发症干扰起搏点的活性、兴奋性和传导:心动过缓房室传导阻滞的体征心率不齐停搏负性变力心排减少低血压警惕布比卡因不到惊厥剂量,就能引起心率失常
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