药历作业书写体会ppt课件.pptx
《药历作业书写体会ppt课件.pptx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《药历作业书写体会ppt课件.pptx(54页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、药历作业书写体会1主要内容重视教学药历书写意义重视教学药历书写意义引导教学药历正确书写注重药历教学过程管理2培养药师临床思维的方法药学查房教学药学查房教学病例讨论教学病例讨论教学病例分析教学病例分析教学文献阅读教学文献阅读教学药物咨询、用药教育药物咨询、用药教育教学药历教学教学药历教学各项培训教学环节的作用各项培训教学环节的作用3教学药历书写目的药历药历:记载患者一次完整的住院治疗过程。记载患者一次完整的住院治疗过程。注意其时效性(患者出院时即完成)。注意其时效性(患者出院时即完成)。是在参与药物治疗过程中记录的患者药物治疗相是在参与药物治疗过程中记录的患者药物治疗相关问题的重要药学档案资料之
2、一。关问题的重要药学档案资料之一。2024/3/6 周三4工作药历和教学药历区别工作药历工作药历临床药师在临床工作中临床药师在临床工作中为患者描述完整药物为患者描述完整药物治疗的治疗的书面药学档书面药学档案资料之一。案资料之一。作为药师绩效考核、提供教学或科研作为药师绩效考核、提供教学或科研的的资料。资料。教学药教学药历历临床药师在实习期间、毕业后规范化临床药学培训阶段需要书临床药师在实习期间、毕业后规范化临床药学培训阶段需要书写的重要书面药学档案写的重要书面药学档案资料资料相当于相当于“实习医生写的大病历实习医生写的大病历”。教学药历写作教学药历写作的各种项目是相对固定的各种项目是相对固定的
3、,比工作药的,比工作药历内容历内容更全更全面和系统。面和系统。教学药教学药历书写有质量评价标准,保证药历书写规范、科学。历书写有质量评价标准,保证药历书写规范、科学。带教老师指导和带教老师指导和修改,对药历进行评价。修改,对药历进行评价。2024/3/6 周三5教学药历格式要求中国药历书写原则与推荐格式中国药历书写原则与推荐格式(2012年版年版)http:/ 没有正确认识教学药历书写教学意义;没有正确引导学员书写好教学药历;忽视了教学药历书写过程管理。8写教学药历的目的和作用学习病例学习病例培养临床思维能力;培养临床思维能力;培养学员管理患者并提出药物服务计划的能力;培养学员管理患者并提出药
4、物服务计划的能力;培养学员对临床资料进行采集、综合分析以及整理归培养学员对临床资料进行采集、综合分析以及整理归纳的能力纳的能力 ;培养学员积累临床经验、锻炼书面表达能力。培养学员积累临床经验、锻炼书面表达能力。全程药物治疗管理的能力培养全程药物治疗管理的能力培养(入院至出院)(入院至出院)9住院医师培训 -病历书写是最有效的教学方法住院医住院医师主治医主治医师副主任医副主任医师主任医主任医师专家家疾病的认识和掌握疾病的认识和掌握完整病历或大病历完整病历或大病历入院记录入院记录针对一种疾病的学习,十则百,甚至上千次的重复针对一种疾病的学习,十则百,甚至上千次的重复10入院入院治疗方案药学监护用药
5、指导在院在院分析药学监护的结果疗效和不良反应判断治疗方案的修改建议出院出院总结药物治疗经验总结药师发挥的作用出院后用药的指导多次重复,临床思维形成多次重复,临床思维形成全程药物治疗管理的能力培养全程药物治疗管理的能力培养11原抗感染培训指南的要求掌握掌握5种种以上疾病以上疾病的临床表现、治疗原则及药物的临床表现、治疗原则及药物治疗监护治疗监护计划,计划,药物药物治疗方案的制定治疗方案的制定等等药历书写药历书写30份(一年培训)份(一年培训)(其中老年其中老年人人、孕或孕或哺乳哺乳妇女、妇女、肝肝或或肾功能肾功能不全不全、心衰等特殊人群、心衰等特殊人群药药历历10例例)每个每个选定学习病种选定学
6、习病种5份份新大纲(半年):新大纲(半年):完成教学药历不少于完成教学药历不少于10份,其中每个指定学习病种不份,其中每个指定学习病种不少于少于2份;份;12药历书写计划项目社区社区获得得性肺炎性肺炎COPD并并感染感染胆道感染胆道感染院内肺炎院内肺炎深部真菌深部真菌感染感染其他典型病例典型病例111111特殊病理特殊病理生理情况生理情况222222合并多种合并多种疾病、用疾病、用药多复杂药多复杂的病例的病例2222221特殊病理生理情况:特殊病理生理情况:中老年人、中老年人、孕或孕或哺乳妇女、肝哺乳妇女、肝或或肾功能肾功能不全不全、心衰等特殊人、心衰等特殊人群群药历药历10例例;13学员参与
7、病人的管理 -写好药历的重要培训方法 分管分管23张床张床分管区组患者分管区组患者管理科室所有患者管理科室所有患者 责任感强责任感强、参与性强、参与性强 、学习动力强、观察病例全过程,对疾病理解、学习动力强、观察病例全过程,对疾病理解深入;深入;药历书写及时、同步;药历书写及时、同步;拉近医患关系,用药教育技能掌握,药师有成就感。拉近医患关系,用药教育技能掌握,药师有成就感。药师便于与管床医生或上级医生讨论药师便于与管床医生或上级医生讨论 药师可以与医师交流、提高分析问题解决问题的能力,培养职业敏感药师可以与医师交流、提高分析问题解决问题的能力,培养职业敏感性;性;借鉴医生的临床思维培养方法借
8、鉴医生的临床思维培养方法 能发现用药问题、发挥主观能动性;能发现用药问题、发挥主观能动性;更易于沟通能力提高。更易于沟通能力提高。14主要内容重视教学药历书写意义引导教学药历正确书写引导教学药历正确书写注重药历教学过程管理15药历书写的常见问题n书写书写内容的常见问题内容的常见问题n病史摘要病史摘要复制粘贴病历复制粘贴病历复制粘贴病历复制粘贴病历内容内容内容内容,不加区别处理不加区别处理不加区别处理不加区别处理n药物药物治疗方案与治疗方案与分析分析病历的病历的翻版或药品说明书翻版或药品说明书的的堆砌堆砌缺临床思维缺临床思维理论脱离理论脱离实际实际n药学监护计划药学监护计划围绕围绕药物药物展开,
9、缺乏整体观、个体化展开,缺乏整体观、个体化和和可操可操作性;不良反应的罗列,观察指标不清楚作性;不良反应的罗列,观察指标不清楚n药物治疗药物治疗日志日志药物治疗日志抄袭药物治疗日志抄袭病历或药理作用罗列等病历或药理作用罗列等治疗方案更改,无分析及讨论治疗方案更改,无分析及讨论药学监护前后无呼应。药学监护前后无呼应。用药指导内容不用药指导内容不完整,对象完整,对象不明确不明确n药物药物治疗治疗总结总结冗长,欠冗长,欠概括,条理不清晰概括,条理不清晰n作业过程管理的问题作业过程管理的问题n回顾性回顾性写写或或出院出院后写后写n批改批改药历不药历不及时及时n完成作业情况失衡,集完成作业情况失衡,集中
10、结业时书写中结业时书写n没及时反馈药历问题没及时反馈药历问题n批改千篇一律,没有指批改千篇一律,没有指出具体不足之处出具体不足之处n缺少阶段性给学员讲解缺少阶段性给学员讲解药历不足之处药历不足之处16教学药历格式教学药历首页 建立日期:年 月 日 建立人:_ 姓名姓名性别性别出生日期出生日期 年年 月月 日日住院号住院号住院时间住院时间 年年 月月 日日出院时间出院时间 年年 月月 日日籍贯籍贯民族民族工作单位工作单位家庭电话家庭电话 手机号手机号联系地址联系地址 邮编邮编身高身高(cm)体重体重(kg)体重指数体重指数血型血型血压(血压(mmHg)体表面积体表面积不良嗜好(烟、酒、药物依赖不
11、良嗜好(烟、酒、药物依赖)主诉和现病史:主诉和现病史:主诉是对患者入院原因的概括性陈述,应包括临床表现和时间。现病史是对主诉的进一步扩展,较详细地描述主诉是对患者入院原因的概括性陈述,应包括临床表现和时间。现病史是对主诉的进一步扩展,较详细地描述患者的起病情况、病情发展、治疗过程、治疗反应及不良反应。药物治疗史是指患者此次起病后经过的药物治疗患者的起病情况、病情发展、治疗过程、治疗反应及不良反应。药物治疗史是指患者此次起病后经过的药物治疗以及患者对治疗的反应,应当具体叙述药物的用法用量、治疗疗程、疗效及不良反应等。以及患者对治疗的反应,应当具体叙述药物的用法用量、治疗疗程、疗效及不良反应等。既
12、往病史:既往病史:填写本次入院以前的内容,包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回填写本次入院以前的内容,包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。顾。既往用药史:既往用药史:填写本次入院以前患者所有药物使用的情况,包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用填写本次入院以前患者所有药物使用的情况,包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。药的途径及用药剂量。17教学药历格式教学药历首页个人史、月经史、生育史及家族史:个人史、月经史、生育史及家族史:记录与疾病及药物治疗相关的内容,包括:
13、明确家族性的疾病的危险因素、职业和工作环境有无毒物、粉记录与疾病及药物治疗相关的内容,包括:明确家族性的疾病的危险因素、职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好:(烟、酒、麻醉毒品),使用量及年限;婚史、配偶健康状况、性尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好:(烟、酒、麻醉毒品),使用量及年限;婚史、配偶健康状况、性生活状况;月经史、生育史。生活状况;月经史、生育史。伴发疾病与用药情况:伴发疾病与用药情况:系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程,以及用药情况,各伴随症状之间尤其是与主要系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程,以及用药情况,各伴随症状之
14、间尤其是与主要症状之间关系症状之间关系过敏史:过敏史:含药物、食物及其它物品过敏史含药物、食物及其它物品过敏史药物不良反应及处置史:药物不良反应及处置史:系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。入院诊断:入院诊断:出院诊断:出院诊断:2024/3/6 周三18常见问题 患者病史资料如现病史、既往病史、家族患者病史资料如现病史、既往病史、家族史等由电子病历复制而来,没有问诊;史等由电子病历复制而来,没有问诊;体格检查由病例复制,没有筛选出有意义体格检查由病例复制,没有筛选出有意义的阳性或阴性体征;的阳性或阴性体征;入院诊断与现病
15、史(病史、查体、检查)入院诊断与现病史(病史、查体、检查)中内容不匹配。中内容不匹配。19AECOPD并发气胸体征复制粘贴病历内容,不加区别处理20药师应重视内容既往用药史、药物过敏和不良反应史等描既往用药史、药物过敏和不良反应史等描述不详;述不详;医师与药师问诊内容的区别;医师与药师问诊内容的区别;问诊锻炼与患者的沟通能力。问诊锻炼与患者的沟通能力。21复制粘贴病历内容,不加区别处理批改前批改前批改后批改后病史摘要病史摘要22教学药历格式初始治疗方案分析:初始治疗方案分析:系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。1 1)
16、分析患者存在的药物治疗问题,列清主要次要,是否有用药指征,是否有用药禁忌;)分析患者存在的药物治疗问题,列清主要次要,是否有用药指征,是否有用药禁忌;2 2)对于需要药物治疗的医疗问题,如何根据该患者生理(性别、年龄、孕产妇、过敏史)对于需要药物治疗的医疗问题,如何根据该患者生理(性别、年龄、孕产妇、过敏史)、病理(疾病状态)、药物相互作用、不良反应和药代动力学特点选出最适合药物,这里、病理(疾病状态)、药物相互作用、不良反应和药代动力学特点选出最适合药物,这里应体现临床专业的最新治疗原则、指南、专家共识意见;应体现临床专业的最新治疗原则、指南、专家共识意见;3 3)选择药物合适的给药剂量、给
17、药途径、给药间隔和疗程。)选择药物合适的给药剂量、给药途径、给药间隔和疗程。治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析,在治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析,在“药物治疗日志药物治疗日志”中记录。中记录。初始药物治疗监护计划:初始药物治疗监护计划:系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。(内容包括药物不良反应监护、治疗疗效的监护以内容包括药物不良反应监护、治疗疗效的监护以及依从性的监护等。及依从性的监护等。确定根据治疗方案需要询问患者、体格检查和实验室检查的内容;确定监护的时间点。对于治疗确定根据治疗方案需要询问患者、体格检查和实验室检查
18、的内容;确定监护的时间点。对于治疗窗窄、不良反应大或长期应用的药物及时做血药浓度检测。观察是否发生药物相关的不良反应,如使窗窄、不良反应大或长期应用的药物及时做血药浓度检测。观察是否发生药物相关的不良反应,如使用药物对肝肾功能有影响,除询问相关症状和进行体检外,应进行肝肾功能的监测用药物对肝肾功能有影响,除询问相关症状和进行体检外,应进行肝肾功能的监测)。用药指导:结合治疗方案对患者和护士进行用药指导计划。告诉患者药物的服用方法及注意事项,用药指导:结合治疗方案对患者和护士进行用药指导计划。告诉患者药物的服用方法及注意事项,教会患者气雾剂的正确用法。告诉护士该药物的配置要求、静脉用药的滴速、间
19、隔时间、用药次序、教会患者气雾剂的正确用法。告诉护士该药物的配置要求、静脉用药的滴速、间隔时间、用药次序、是否避光等。药历上用药指导只要简单记录,不需要过于详细。)是否避光等。药历上用药指导只要简单记录,不需要过于详细。)治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划,在治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划,在“药物治疗日志药物治疗日志”中记录。中记录。其它主要治疗药物:其它主要治疗药物:系指初始治疗方案外的主要治疗药物,随时填写系指初始治疗方案外的主要治疗药物,随时填写。2024/3/6 周三23治疗方案分析主要内容n简要分析病情特点,强调病情严
20、重程度评估,不同疾病状态或简要分析病情特点,强调病情严重程度评估,不同疾病状态或不同阶段,以及疾病分级分期等不同阶段,以及疾病分级分期等n分析患者存在的药物治疗问题,区分主要治疗问题和次要的治分析患者存在的药物治疗问题,区分主要治疗问题和次要的治疗问题,评价是否有用药指征,是否有用药禁忌;疗问题,评价是否有用药指征,是否有用药禁忌;n对于需要药物治疗的医疗问题,根据该患者生理(性别、年龄、对于需要药物治疗的医疗问题,根据该患者生理(性别、年龄、孕产妇、过敏史)、病理(疾病状态)、药物相互作用、不良反孕产妇、过敏史)、病理(疾病状态)、药物相互作用、不良反应和药代动力学特点选出最适合药物,这里应
21、体现临床专业的最应和药代动力学特点选出最适合药物,这里应体现临床专业的最新治疗原则、指南、专家共识意见;新治疗原则、指南、专家共识意见;n选择药物合适的给药剂量、给药途径、给药间隔和疗程。选择药物合适的给药剂量、给药途径、给药间隔和疗程。n这部分主要培养临床思维和与医师沟通能力这部分主要培养临床思维和与医师沟通能力24抗感染药物专业的目标之一n那些依据支持是感染?那些依据支持是感染?n判断感染部位?判断感染部位?n评估感染的严重程度?评估感染的严重程度?n最可能的病原体是什么?最可能的病原体是什么?n病原菌的耐药性如何?病原菌的耐药性如何?n抗菌药物的抗菌药物的PK/PD、不良反应?、不良反应
22、?药物的生物利用度药物的生物利用度 肺等组织浓度肺等组织浓度 肝肾功能等副作用肝肾功能等副作用 用药疗程问题用药疗程问题 安全性安全性 药物经济学分析药物经济学分析 抗菌药物治疗方案优化抗菌药物治疗方案优化掌握抗感染临床思维25n n那些依据支持是感染?那些依据支持是感染?那些依据支持是感染?那些依据支持是感染?n n判断感染部位?判断感染部位?判断感染部位?判断感染部位?n n评估感染的严重程度?评估感染的严重程度?评估感染的严重程度?评估感染的严重程度?n n最可能的病原体是什么?最可能的病原体是什么?最可能的病原体是什么?最可能的病原体是什么?n n病原菌的耐药性如何?病原菌的耐药性如何
23、?病原菌的耐药性如何?病原菌的耐药性如何?n n抗菌药物的抗菌药物的抗菌药物的抗菌药物的PK/PDPK/PD、不良反应?、不良反应?、不良反应?、不良反应?药物的生物利用度药物的生物利用度药物的生物利用度药物的生物利用度 肺等组织浓度肺等组织浓度肺等组织浓度肺等组织浓度 肝肾功能等副作用肝肾功能等副作用肝肾功能等副作用肝肾功能等副作用 用药疗程问题用药疗程问题用药疗程问题用药疗程问题 安全性安全性安全性安全性 药物经济学分析药物经济学分析药物经济学分析药物经济学分析 抗菌药物治疗方案优化抗菌药物治疗方案优化抗菌药物治疗方案优化抗菌药物治疗方案优化初始药物治疗方案分析注重初始治疗方案分析,注重初
24、始治疗方案分析,培养抗感染临床思维培养抗感染临床思维社区获得性肺炎社区获得性肺炎COPD并感染并感染胆道感染、腹腔感染胆道感染、腹腔感染院内肺炎院内肺炎深部真菌感染深部真菌感染多次重复26入院入院诊断:断:1.急性化急性化脓性梗阻性胆管炎并胆囊炎性梗阻性胆管炎并胆囊炎 2.严重重脓毒症毒症3.脓毒性休克,毒性休克,MODS(呼吸、循(呼吸、循环、肾、肝、肝)主要治主要治疗方案:方案:药物名称物名称用量用量用法用法0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液亚胺培南西司他丁亚胺培南西司他丁100mL1.0 iv drip q8h 奥美拉唑注射液奥美拉唑注射液40mgiv qd5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液注射
25、用注射用乌司他丁司他丁20mL30万万uiv drip q8h5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液醋酸奥曲醋酸奥曲肽注射液注射液50mL0.3mg静脉静脉泵注注q12h维持持24h注射用胸腺注射用胸腺肽-11.6mg皮下注射皮下注射 qd27抗感染治疗抗感染治疗 患者为老年男性,61岁,既往胆管结石病史,曾行ERCP术,4天前进油腻食后出现持续性右上腹剧胀痛,弯腰抱膝位可缓解,伴尿黄、寒战发热。查体:T:38.8,P:103次/分 R:26 次/分 BP:80/50mmHg。患者神志不清,全身皮肤粘膜重度黄染,腹软,右上腹压痛,无反跳痛,肝区叩痛。血常规:WBC 14.43109/L,N 85.9,H
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 作业 书写 体会 ppt 课件
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【胜****】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【胜****】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。