消渴病肾病中医辨证论治.ppt
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1、 消渴病消渴病肾病中医辨病中医辨证论治治北京市中西医北京市中西医结合医院合医院肾内科内科 李建民李建民联系系电话:1391188829313911888293“中国人的糖尿病患病率中国人的糖尿病患病率”我国糖尿病患病率9.7%,糖尿病患者9240万,糖尿病前 期患者1.42亿。中国成年人糖尿病患病率11.6%l上海交大医学院附属瑞金医院宁光团队与中国疾病预防控制中心赵文华团队日前共同完成一项调查研究。结果显示,中国18岁以上成人糖尿病估测患病率为11.6%,接受治疗的糖尿病患者的血糖控制率为39.7%。这是我国首次应用国际最新临床诊断标准(糖化血红蛋白6.5%),在全国范围内完成的2型糖尿病调
2、查。相关研究论文在线发表于国际顶级医学刊物美国医学会杂志。据美国糖尿病协会(AmericanDiabetesAssociation,ADA)的数据显示,美国20岁以上成年人的糖尿病患病率为11.3%。l调查选取全国98658名成人,并由上海市内分泌代谢病研究所实验室统一检测糖化血红蛋白。调查显示,2010年中国成人糖尿病患病率男性为12.1%,女性为11.%;城市居民患病率为14.3%,农村居民为10.3%。研究还显示,中国成年人群中糖尿病前期患病率为50.1%。ADVANCE:蛋白尿、蛋白尿、eGFR 与心血管危险与心血管危险 大血管事件大血管事件 心血管死亡心血管死亡MacroMicroN
3、ormoGFR 60GFR 60-89GFR 90GFR 90GFR 60GFR 60-89GFR 90MacroMicroNormoHazard ratio3)Hazard ratio3)BaselineBaselineUACRUACRBaselineBaselineeGFReGFRBaselineBaselineUACRUACRBaselineBaselineeGFReGFRa)Adjusted for age sex.duration of diabetes SBP currently treated hypertension.HR of macrovascular disease Hc
4、Atc.LCL-cholesterol HCL-cholesterol triglycerides,BMI,ECG abrogates current smoking and current drinking.Ninceriya T et al.,J AM Soc Nechrol 2009(on-line)1.21.5*1.0(Rec)1.7*1.8*1.01.2*2.0*3.2*2.92.0*1.0*1.22.5*3.6*3.4*1.9*5.9*RENAAL:基线蛋白尿水平决定基线蛋白尿水平决定2型糖尿病患者心脏事件终点型糖尿病患者心脏事件终点De Zeeuw et al.Circulati
5、on 2004;110:9217心血管心血管终点点心衰心衰012243648Month0204060%with CV endpoint3.0g/24h1.5 g/24h012243648Month0204060%with heart failure endpoint3.0 g/24h1.5 g/24h 糖尿病肾病不同临床终点死亡率 死亡率死亡率心心脏事事件件正常微量白蛋白尿期:正常微量白蛋白尿期:0.7%11%微量白蛋白尿期:微量白蛋白尿期:2%26%大量蛋白尿期:大量蛋白尿期:3.5%44%慢性慢性肾衰竭(衰竭(ESRD)期:)期:12.1%71%UKPDS研究提示 积积极控制血糖:糖化血极
6、控制血糖:糖化血红红蛋白平均蛋白平均值值7%7%组组与与7.9%7.9%组组相比,相比,大大约约减少减少25-30%25-30%的正常微量白蛋白尿期的病人的正常微量白蛋白尿期的病人进进入微量白入微量白蛋白尿期。蛋白尿期。积积极控制血糖和糖化血极控制血糖和糖化血红红蛋白达蛋白达标标可以减少尿中白蛋可以减少尿中白蛋白的排泄。白的排泄。深入深入认识低血糖低血糖对肾脏的影的影响响急性低血糖减少约22的肾血流肾小球滤过率降低19肾功能不全 Diabetic Nephropathy Diabetic Nephropathy -cells -cells2型糖尿病型糖尿病肾脏损害常害常见1 1,2 2糖尿病合
7、并非糖尿病肾病的发病率lPhamTTetal.PrevalenceofPhamTTetal.PrevalenceofNondiabeticRenalDiseaseinNondiabeticRenalDiseaseinDiabeticPatients.DiabeticPatients.AmJNephrol2007;27:322328AmJNephrol2007;27:322328233233例例2 2型糖尿病患者的型糖尿病患者的肾穿病理分析:穿病理分析:lNDRD:124NDRD:124例(例(53.2%53.2%)lNDRD+DGS:45NDRD+DGS:45例例(19.3%)(19.3%)l
8、单纯DGS:64DGS:64例例(27.5%)(27.5%)经典文献lAngiotensin-Converting Enzyme Inhibition and Renal Protection in Nondiabetic Patients:The Data of the Meta-Analyses J.Am.Soc.Nephrol.,Mar 2005;16:S58-S63.lProgression rate to end-stage renal failure in non-diabetic kidney diseases:a multivariate analysis of determi
9、nant factors Nephrol.Dial.Transplant.,Jan 1995;10:1353-1360.High Level of Proteinuria During Treatment With ReninAngiotensin Inhibitors Is a Strong Predictor of Renal Outcome in Nondiabetic Kidney Disease J.Clin.Pharmacol.,Jul 2011;51:1025-1034.Long-term retinal,renal and cardiovascular outcomes in
10、diabetic chronic kidney disease without proteinuria Nephrol.Dial.Transplant.,Jan 2012;27:310-317.Glycated haemoglobin and the incidence of end-stage renal disease in diabetics Nephrol.Dial.Transplant.,Jul 2011;26:2238-2244.消渴病肾病中医病名l肾消也曰内消l消肾l消瘅l下消l消渴性肾病l消渴病肾病l国家中医药管理局优势病种方案统一为“消渴病肾病”。湿阻血瘀浊毒痰凝消渴病肾病虚
11、损水停肾元虚损为本,肾元虚损为本,湿、热、瘀、毒蕴结为标。湿、热、瘀、毒蕴结为标。本虚标实本虚标实消渴病肾病中医学病机认识消渴病肾病中医学病机认识消渴病肾病中医学病机认识消渴病肾病中医学病机认识消渴病肾病病程演变规律脾肾阳虚脾肾阳虚演变规律演变规律演变规律演变规律消渴病消渴病肾病病肾脏功能改功能改变是是肾气虚气虚损加重的加重的标志志消渴病肾病中医病机转换消渴病肾病中医病机转换消渴病消渴病肾病病临床蛋白尿是床蛋白尿是肾气虚气虚损向向肾元虚元虚损转换的的临床床标志志消渴病消渴病肾病尿毒症期是病尿毒症期是肾元虚元虚损、毒瘀湿痰互、毒瘀湿痰互结的的临床床标志志 消渴病消渴病肾病微量蛋白尿是病微量蛋白尿
12、是肾气虚第一个气虚第一个临床床标志志消渴病消渴病肾病病肾脏损伤的的结构改构改变是毒瘀互是毒瘀互结的的标志志消渴病消渴病肾病高血病高血压是肝是肝肾阴虚、虚阴虚、虚风内内动、肝阳上亢、肝阳上亢标志志消渴病消渴病肾病水病水肿、GFRGFR下降是下降是肾元虚元虚损、气化功能、气化功能损害的害的临床床标志志随着蛋白尿的增加、GFR下降,肾元虚损逐步加重,中医学病机转换阳损及阴、阴阳俱虚、肾脏功能俱败消渴病消渴病肾病病逐步加重逐步加重消渴病肾病中医辨证把握要点:湿、毒、瘀消渴病肾病中医辨证把握要点:湿、毒、瘀优势病种方案优势病种方案优势病种方案优势病种方案湿热不去,蛋白不消。湿热不去,蛋白不消。湿热不去,
13、蛋白不消。湿热不去,蛋白不消。瘀血不去,元气不复。瘀血不去,元气不复。瘀血不去,元气不复。瘀血不去,元气不复。水湿不除,脾气不健。水湿不除,脾气不健。水湿不除,脾气不健。水湿不除,脾气不健。l丹溪心法中湿篇:“湿之为病,有自外入者,有自内生者,必审其方土之病源,东南地下,多阴雨地湿,凡受必从外入,多自下起,以重腿脚气者多,治当汗散,久者宜疏通渗泄,西北地高,人多食生冷湿面潼酪,或饮酒后寒气拂郁,湿不能越,做腹皮胀疼,甚则水臌胀满,或通身浮肿,按之如泥不起,此皆自内而出者也,辨其元气多少,而通利其二便,则其根在内也。”。l消渴病肾病之“湿”多自内生,无处不到。l消渴病肾病湿热之属性、转变,初病多
14、见于湿热并重,或热重于湿,无处不到。中晚期多见于湿重于热,或以湿为主,以三焦分布为主,多凝聚成痰,多与毒瘀互结。糖尿病肾病中医病机传变标实“湿热”特点消渴病消渴病肾病中医病机病中医病机传变标实“瘀血瘀血”特点特点 (1 1)多有消渴病持)多有消渴病持续而来。而来。(2 2)贯穿消渴病穿消渴病肾病始病始终。(3 3)易与毒)易与毒结、痰、痰结,形成,形成“毒瘀互毒瘀互结”、“毒毒 瘀痰凝瘀痰凝”之侯。之侯。(4 4)瘀血属性之病机)瘀血属性之病机转换,当,当辩机体机体脏腑气血阴腑气血阴 阳之阳之变化。化。(5 5)无)无处不在,阻塞不在,阻塞经络脏腑,腑,变证丛生。生。消渴病消渴病肾病病机病病机
15、转换l多有消渴病病久及肾转变而来。l消渴病病机多为阴虚燥热为关键病机,消渴病肾病早期多见阴虚燥热,阴虚及气、燥热伤气之侯,此期气阴双虚或阴虚为主兼有余热未清、瘀毒内结之侯,或气虚为主、阴虚为辅兼有瘀毒内结、湿重于热之证。l气阴双虚若气虚偏重,则湿重于热,瘀毒内结则瘀重明显、毒结之侯偏轻,逐步向阳虚转换,阳损及阴终至阴阳俱虚。l气阴双虚若阴虚偏重,则热重于湿、瘀毒内结之侯均重。l热结毒瘀之证看腑病之侯,气阴双虚、阴阳转换之侯看本脏之证,病性定位看三焦脏腑病性属性以定位。消渴病消渴病肾病早期逆病早期逆转中医病机中医病机传变特点特点l l消渴病消渴病消渴病消渴病肾肾病早期病早期病早期病早期(1)尿微
16、量蛋白排泄不稳定期(2)尿微量白蛋白排泄稳定期(3)临床期早期24小时尿蛋白定量0.5克,1.5克(4)GFR60ml/min60ml/minl l消渴病消渴病消渴病消渴病肾肾病早期病早期病早期病早期筛查筛查逆逆逆逆转转中医病机中医病机中医病机中医病机传变传变特点特点特点特点(1)阴虚燥热、毒瘀互结、肾络瘀痹(2)气阴双虚、毒瘀互结、肾络瘀痹l l消渴病消渴病消渴病消渴病肾肾病早期中医病机病早期中医病机病早期中医病机病早期中医病机传变传变中特中特中特中特别别重重重重视视毒瘀之侯毒瘀之侯毒瘀之侯毒瘀之侯(1 1)毒瘀互)毒瘀互)毒瘀互)毒瘀互结结之属性在于气虚、阴虚之偏重之属性在于气虚、阴虚之偏
17、重之属性在于气虚、阴虚之偏重之属性在于气虚、阴虚之偏重(2 2)毒瘀互)毒瘀互)毒瘀互)毒瘀互结结之之之之转转化在于阴虚及阳(气)化在于阴虚及阳(气)化在于阴虚及阳(气)化在于阴虚及阳(气)损伤损伤之偏重,气虚向阳虚之偏重,气虚向阳虚之偏重,气虚向阳虚之偏重,气虚向阳虚之之之之变变消渴病消渴病肾病病临床期中医病机床期中医病机传变特点特点l l消渴病消渴病肾病病临床期床期(1 1)2424小小时尿蛋白定量尿蛋白定量0.50.5克,一般来克,一般来说2-42-4克。克。(2 2)肾小球小球滤过率率60ml/min60ml/minl l消渴病消渴病肾病病临床期中医病机床期中医病机传变特点特点(1)气
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