心衰病例分析(赖伟华)PPT课件.ppt
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1、心力衰竭病例分析广东省人民医院药学部广东省人民医院药学部赖伟华赖伟华1 现病史:现病史:58岁岁男男性性,因因为为反反复复呼呼吸吸困困难难2年年,加加重重3个个月月,体体重重增增加加8kg入入院院。入入院院前前2年年,他他在在上上一一层层楼楼后后出出现现呼呼吸吸困困难难,有有端端坐坐呼呼吸吸,踝踝部部水水肿肿。此此后后症症状状逐逐渐渐加加重重,尽尽管管间间断断服服用用氢氢氯氯噻噻嗪嗪治治疗疗。因因阵阵发发性性夜夜间间呼呼吸吸困困难难于于半半年年前前住住院院治治疗疗三三周周。近近3个个月月他他只只能能是是端端坐坐入入睡睡。夜夜尿尿(2-3次次/夜夜),有有重重度水肿。度水肿。2既往史与既往史与家
2、族史家族史:n有胃溃疡病史四年。有胃溃疡病史四年。n高高血血压压史史10年年;用用普普萘萘洛洛尔尔和和氢氢氯氯噻噻嗪嗪治治疗疗效效果欠佳。果欠佳。n有慢性关节炎史。有慢性关节炎史。n有糖尿病家族史。有糖尿病家族史。n无过敏史。无过敏史。n患者未控制饮食。患者未控制饮食。3体格检查:n呼吸困难,发绀、心动过速。呼吸困难,发绀、心动过速。nBP160/100mmHg;脉脉搏搏100次次/分分,呼呼吸吸频频率率28次次/分。体重分。体重78kg。颈静脉怒张。颈静脉怒张。n胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。n心心脏脏检检查查可可闻闻及及舒舒张张早早期期奔奔
3、马马律律;最最强强搏搏动动点点位位于于第第六六肋肋间间,据据胸胸骨骨正正中中线线12cm。肝肝大大,可触及;肝经静脉回流征阳性。可触及;肝经静脉回流征阳性。n四肢四肢3+凹陷性水肿。凹陷性水肿。4实验室检查:n血常规正常血常规正常nNa132mmol/L(136145);K3.2mmol/L(3.55.3););Cl98mmol/L;二氧化碳二氧化碳30mmol/L(25.2);Mg1.5mmol/L(0.71.1)n快速血糖(快速血糖(FBS)6.2mmol/Ln尿酸尿酸420umol/L(89357);BUN24mmol/L(2.868.2);血肌酐;血肌酐116umol/L(62106)
4、n谷丙转氨酶谷丙转氨酶100u/L(1040)nN端脑钠素前体端脑钠素前体5600 pg/ml5辅助检查:n胸片提示双侧少量胸腔积液,心脏扩大。胸片提示双侧少量胸腔积液,心脏扩大。n心电图左室面高电压,未见心电图左室面高电压,未见ST-T缺血样改缺血样改变。变。n超声心动图测量左室舒张末期内径超声心动图测量左室舒张末期内径59mm,射血分数为,射血分数为30%-40%。6n目前用药:目前用药:氢氯噻嗪片氢氯噻嗪片50mgqd美托洛尔片美托洛尔片 25mgbid法莫替丁片法莫替丁片 20mgbid双氯芬酸钠缓释片双氯芬酸钠缓释片 75mgqd7病例分析n疾病的诊断(病因、分期、分级、分层)疾病的
5、诊断(病因、分期、分级、分层),伴随临床状况,伴随临床状况n药物治疗原则药物治疗原则n目前用药方案存在的问题目前用药方案存在的问题n用药监护计划用药监护计划8什么是心衰n传统的定义为在循环血量与血管舒缩功传统的定义为在循环血量与血管舒缩功能正常时,由于心脏作功不正常而使心能正常时,由于心脏作功不正常而使心排血量不足以满足全身代谢对血流的需排血量不足以满足全身代谢对血流的需要,而出现的临床综合症。要,而出现的临床综合症。n表现为静脉系统淤血和动脉系统供血不表现为静脉系统淤血和动脉系统供血不足。足。9心衰的分类n左心衰、右心衰、全心衰左心衰、右心衰、全心衰n急性心衰、慢性心衰急性心衰、慢性心衰n收
6、缩功能不全、舒张功能不全收缩功能不全、舒张功能不全10心衰的症状、体征-左心衰n主要是肺循环淤血和心排血量低的症状主要是肺循环淤血和心排血量低的症状n呼吸困难(劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困呼吸困难(劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿)难、端坐呼吸、急性肺水肿)n咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血n体力下降、乏力、虚弱、神经症状体力下降、乏力、虚弱、神经症状n泌尿系统症状:早期夜尿多,晚期严重少尿泌尿系统症状:早期夜尿多,晚期严重少尿n发绀、窦性心动过速发绀、窦性心动过速n左心扩大,舒张期奔马律左心扩大,舒张期奔马律n肺底湿罗音,可有哮鸣音和干罗音肺底湿罗音,可有哮鸣音和
7、干罗音11n体循环淤血为主的症状。体循环淤血为主的症状。n凹陷性水肿(踝、四肢、全身),体重凹陷性水肿(踝、四肢、全身),体重增加增加n胸、腹水胸、腹水n胃肠道(食欲差、腹胀、腹痛、便秘)胃肠道(食欲差、腹胀、腹痛、便秘)n肾脏(夜尿多、蛋白尿)肾脏(夜尿多、蛋白尿)n肝淤血(肝肿大、心源性肝硬化)肝淤血(肝肿大、心源性肝硬化)n肝颈静脉反流征肝颈静脉反流征心衰的症状、体征右心衰12全心衰n具有左右心衰的临床表现具有左右心衰的临床表现n左心衰患者出现右心衰时左心衰症状往左心衰患者出现右心衰时左心衰症状往往会改善。往会改善。13心功能分级nNYHA心功能分级心功能分级n级:级:体力活动不受限,日
8、常活动不引起过度体力活动不受限,日常活动不引起过度乏力、呼吸困难或心悸乏力、呼吸困难或心悸n级:级:体力活动轻度受限,休息时无症状,体力活动轻度受限,休息时无症状,日常活动即引起乏力、呼吸困难或心悸日常活动即引起乏力、呼吸困难或心悸n级:级:体力活动明显受限,休息时无症状,体力活动明显受限,休息时无症状,轻于日常活动即引起上述症状。轻于日常活动即引起上述症状。n级:级:不能从事任何体力活动,休息时也有不能从事任何体力活动,休息时也有心衰症状。体力活动加剧。心衰症状。体力活动加剧。14心衰的实验室检查n血浆脑钠素(血浆脑钠素(BNP)水平与心功能不全)水平与心功能不全的程度呈正相关。的程度呈正相
9、关。BNP100pg/ml即可即可诊断心功能不全。诊断心功能不全。n电解质、酸碱平衡检测电解质、酸碱平衡检测n肝、肾功能肝、肾功能15心衰的辅助检查n胸片:心脏形状、大小;静脉扩张、肺胸片:心脏形状、大小;静脉扩张、肺野野n心电图:心电图:n心脏彩超:心脏彩超:LVEF;LVEDV;A/E;心;心包、瓣膜等包、瓣膜等16伴随疾病n病因性:高血压、缺血性疾病、瓣膜性病因性:高血压、缺血性疾病、瓣膜性心脏病心脏病n肺部感染肺部感染n糖尿病等糖尿病等17该患者的临床诊断及伴随临床状况n高血压高血压n高血压性心脏病高血压性心脏病全心衰竭,心功能全心衰竭,心功能级级n胃溃疡胃溃疡n慢性关节炎慢性关节炎1
10、8诊断要点诊断要点n有高血压史有高血压史10年,控制不好。年,控制不好。n高心病:有高血压史高心病:有高血压史10年,左心扩大。年,左心扩大。n胃溃疡(既往史)胃溃疡(既往史)n慢性关节炎(既往史)慢性关节炎(既往史)19全心衰全心衰:(1)有病因(高血压有病因(高血压10年,控制不好)年,控制不好)(2)左心衰症状、体征:)左心衰症状、体征:呼吸困难呼吸困难(活动后、夜(活动后、夜间阵发、端坐呼吸)间阵发、端坐呼吸)、发绀、心动过速、呼吸急发绀、心动过速、呼吸急促、肺部湿、干罗音、左心扩大。促、肺部湿、干罗音、左心扩大。(3 3)右心衰的症状、体征:水肿)右心衰的症状、体征:水肿(踝水肿、重
11、度(踝水肿、重度水肿、四肢水肿、四肢3+凹陷性水肿、体重增加凹陷性水肿、体重增加8kg8kg)、胸水、胸水、肝大、肝大、肝颈征肝颈征+(4)其他:)其他:LVEDV59mm,EF;射血分;射血分数为数为30%-40%;BNP5600pg/ml。20伴随临床状况伴随临床状况电解质:低钾、低钠、高镁电解质:低钾、低钠、高镁高尿酸血症、氮质血症(肾功能不全)高尿酸血症、氮质血症(肾功能不全)转氨酶高(肝功能不全)转氨酶高(肝功能不全)21药物治疗原则药物治疗原则22从改善血流动力学角度,药物治疗原则从改善血流动力学角度,药物治疗原则n强心强心n利尿利尿n扩血管扩血管n改善心衰症状,但不能改善预后改善
12、心衰症状,但不能改善预后23对心衰的新认识n目前认为目前认为CHF时神经内分泌已被激活,时神经内分泌已被激活,从而加剧心室重塑和促进从而加剧心室重塑和促进CHF恶化。恶化。n因而,因而,CHF的任何治疗措施不应仅仅纠的任何治疗措施不应仅仅纠正血液动力学紊乱,还应有干预神经内正血液动力学紊乱,还应有干预神经内分泌的作用,从而减轻心肌损害,延缓分泌的作用,从而减轻心肌损害,延缓CHF的进展。的进展。nACEI(ARB)、受体阻滞剂、醛固酮拮受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂抗剂24目前用于治疗心衰的药物n抑制抑制RAS系统的药物:系统的药物:ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂n抑制交感系统药物:抑制
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