CRRT-的处方的设定和抗凝策略(修改)解析PPT课件.ppt
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1、CRRT 的的处处方的方的设设定和抗凝策略定和抗凝策略中南大学中南大学中南大学中南大学肾脏肾脏肾脏肾脏病与血液病与血液病与血液病与血液净净净净化研究所化研究所化研究所化研究所 肖湘成肖湘成肖湘成肖湘成1-FF持持持持续续续续性性性性肾脏肾脏肾脏肾脏替代治替代治替代治替代治疗疗疗疗 (CRRT)(CRRT)的的的的作用己作用己作用己作用己远远远远远远远远超超超超出人出人出人出人们们们们所熟悉的超所熟悉的超所熟悉的超所熟悉的超滤滤滤滤、脱水、清除及置、脱水、清除及置、脱水、清除及置、脱水、清除及置换换换换体液等体液等体液等体液等范畴范畴范畴范畴;不不不不仅仅仅仅可以有效清除体内存在的一些致病性可以
2、有效清除体内存在的一些致病性可以有效清除体内存在的一些致病性可以有效清除体内存在的一些致病性介介介介质质质质,而且而且而且而且通通通通过过过过调节调节调节调节免疫免疫免疫免疫细细细细胞胞胞胞,内皮内皮内皮内皮细细细细胞和上皮胞和上皮胞和上皮胞和上皮细细细细胞功能胞功能胞功能胞功能,重建水重建水重建水重建水电电电电解解解解质质质质、酸碱和代、酸碱和代、酸碱和代、酸碱和代谢谢谢谢平衡平衡平衡平衡,有有有有效的效的效的效的维护维护维护维护机体机体机体机体“内内内内环环环环境平衡境平衡境平衡境平衡”,己己己己经经经经在重危病症救在重危病症救在重危病症救在重危病症救治中治中治中治中显显显显示出它独特的示
3、出它独特的示出它独特的示出它独特的疗疗疗疗效效效效,近年得以快速近年得以快速近年得以快速近年得以快速发发发发展展展展。2-CRRT的内的内稳调节稳调节作用作用调节调节容量平衡容量平衡调节调节离子平衡离子平衡调节调节酸碱平衡酸碱平衡调节调节温度平衡温度平衡调节调节循循环环功能功能调节调节免疫平衡免疫平衡3-CRRT指征指征 严严重感染重感染 急性溶血急性溶血严严重重创伤创伤 药药物中毒物中毒SIRS 严严重乳酸性酸中毒重乳酸性酸中毒多器官功能衰竭多器官功能衰竭 败败血症休克血症休克严严重重烧伤烧伤 高高热热,中暑,中暑复复杂杂的的ARF 挤压综挤压综合征合征急性肺水急性肺水肿肿 预预防防ARDS
4、充血性心衰伴充血性心衰伴严严重水重水肿肿 脂脂质质代代谢谢异常异常肝功能衰竭伴肝功能衰竭伴严严重水重水肿肿 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 肾肾病病综综合征无法控制的水合征无法控制的水肿肿 急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎心心脏脏体外循体外循环环手手术术防止水防止水负负荷荷 肾肾移植移植术术后排异后排异4-CRRT技技术术覆盖科室覆盖科室腹部外科腹部外科 心血管内科心血管内科心胸外科心胸外科 老年病科老年病科神神经经外科外科 呼吸内科呼吸内科烧烧 伤伤 科科 神神经经内科内科 骨骨 科科 血液病科血液病科妇妇 产产 科科 肿肿瘤内科瘤内科 小小 儿儿 科科 内分泌科内分泌科 急急 诊诊 科科 消化内
5、科消化内科5-CRRTCRRT的的处处方方设设定和抗凝策略是定和抗凝策略是 CRRT CRRT 的重要的重要组组成成部分部分,也是影响也是影响 CRRT CRRT 疗疗效的重要因素效的重要因素;合理的合理的设设定定 CRRT CRRT 处处方和方和选择选择抗凝治抗凝治疗疗策略策略,才才能保障能保障 CRRT CRRT 的的顺顺利利实实施施,提高提高 CRRT CRRT 治治疗疗效果。效果。6-CRRT处处方方设设定定7-CRRT CRRT 治治治治疗疗疗疗模式主要包括模式主要包括模式主要包括模式主要包括:缓缓缓缓慢慢慢慢连续连续连续连续性超性超性超性超滤滤滤滤(SCUF)(SCUF)连续连续连
6、续连续性静脉性静脉性静脉性静脉-静脉血液静脉血液静脉血液静脉血液滤过滤过滤过滤过(CVVH)(CVVH)连续连续连续连续性静脉性静脉性静脉性静脉-静脉血液透析静脉血液透析静脉血液透析静脉血液透析(CVVHD)(CVVHD)连续连续连续连续性静脉性静脉性静脉性静脉-静脉血液透析静脉血液透析静脉血液透析静脉血液透析滤过滤过滤过滤过(CVVHDF)(CVVHDF)连续连续连续连续性性性性动动动动脉脉脉脉-静脉血液静脉血液静脉血液静脉血液滤过滤过滤过滤过(CAVH)(CAVH)连续连续连续连续性性性性动动动动脉脉脉脉-静脉血液透析静脉血液透析静脉血液透析静脉血液透析(CAVHD)(CAVHD)连续连续
7、连续连续性性性性动动动动脉脉脉脉-静脉血液透析静脉血液透析静脉血液透析静脉血液透析滤过滤过滤过滤过(CAVHDF)(CAVHDF)连续连续连续连续性血性血性血性血浆滤过浆滤过浆滤过浆滤过吸附吸附吸附吸附(CPFA(CPFA)等。等。等。等。vv目前目前目前目前临临临临床上常用的技床上常用的技床上常用的技床上常用的技术术术术有有有有SCUFSCUF、CVVHCVVH、CVVHDFCVVHDF和和和和CPFACPFA。CRRT CRRT 治治疗疗模式的模式的选择选择8-CRRTCRRT治治疗疗模式的模式的选择选择 主要取决于治主要取决于治主要取决于治主要取决于治疗疗疗疗目的目的目的目的:治治治治疗
8、疗疗疗容量容量容量容量负负负负荷荷荷荷过过过过重重重重,单纯单纯单纯单纯清除体内多余的水分清除体内多余的水分清除体内多余的水分清除体内多余的水分,推荐推荐推荐推荐选择选择选择选择SCUFSCUF;维维维维持体内酸碱代持体内酸碱代持体内酸碱代持体内酸碱代谢谢谢谢和和和和电电电电解解解解质质质质平衡状平衡状平衡状平衡状态态态态,清除中小分子毒素清除中小分子毒素清除中小分子毒素清除中小分子毒素,治治治治疗疗疗疗合合合合并高分解状并高分解状并高分解状并高分解状态态态态的急性的急性的急性的急性肾肾肾肾衰竭衰竭衰竭衰竭、严严严严重代重代重代重代谢谢谢谢性酸中毒、高性酸中毒、高性酸中毒、高性酸中毒、高钾钾钾
9、钾血症以血症以血症以血症以及其他及其他及其他及其他电电电电解解解解质质质质紊乱紊乱紊乱紊乱,推荐推荐推荐推荐选选选选择择择择CVVHDFCVVHDF或或或或CVVHCVVH;以清除炎症介以清除炎症介以清除炎症介以清除炎症介质质质质等大分子致病介等大分子致病介等大分子致病介等大分子致病介质质质质和其他大分子毒素和其他大分子毒素和其他大分子毒素和其他大分子毒素为为为为目的目的目的目的,推推推推荐荐荐荐选择选择选择选择CVVHCVVH或或或或CPFACPFA。特特特特别别别别是是是是CVVHCVVH与与与与CPFACPFA联联联联用用用用,既既既既可有效可有效可有效可有效维维维维持体内酸碱代持体内酸
10、碱代持体内酸碱代持体内酸碱代谢谢谢谢和和和和电电电电解解解解质质质质平衡平衡平衡平衡,又又又又可有效清除各种炎症介可有效清除各种炎症介可有效清除各种炎症介可有效清除各种炎症介质质质质,在重在重在重在重症病人治症病人治症病人治症病人治疗疗疗疗上具有独特作用。上具有独特作用。上具有独特作用。上具有独特作用。9-血流量的血流量的设设定定 CRRTCRRT血流量的血流量的血流量的血流量的设设设设定主要取决于定主要取决于定主要取决于定主要取决于:治治治治疗疗疗疗模式模式模式模式:CRRT:CRRT的血流量一般从的血流量一般从的血流量一般从的血流量一般从 50ml/min50ml/min开始开始开始开始,
11、SCUFSCUF和和和和CPFACPFA逐逐逐逐渐渐渐渐增加到增加到增加到增加到100100150ml/min150ml/min;而而而而CVVHCVVH和和和和CVVHDFCVVHDF的血流量可增加到的血流量可增加到的血流量可增加到的血流量可增加到200ml/min200ml/min以上。以上。以上。以上。患者的心血管状患者的心血管状患者的心血管状患者的心血管状态态态态:合并心合并心合并心合并心输输输输出量低下和血出量低下和血出量低下和血出量低下和血压压压压低的低的低的低的患者患者患者患者,血流量血流量血流量血流量设设设设定不易定不易定不易定不易过过过过高。高。高。高。患者的血管通路患者的血
12、管通路患者的血管通路患者的血管通路情况也影响血流量的情况也影响血流量的情况也影响血流量的情况也影响血流量的设设设设定。定。定。定。10-置置换换液液输输入方式入方式 置置置置换换换换液液液液补补补补充有两种途径充有两种途径充有两种途径充有两种途径,从从从从滤滤滤滤器前器前器前器前补补补补充叫充叫充叫充叫前稀前稀前稀前稀释释释释,从从从从滤滤滤滤器后器后器后器后补补补补充叫充叫充叫充叫后稀后稀后稀后稀释释释释。对对对对于相同血流量和于相同血流量和于相同血流量和于相同血流量和置置置置换换换换液流速来液流速来液流速来液流速来说说说说,后稀,后稀,后稀,后稀释释释释法清除溶法清除溶法清除溶法清除溶质质
13、质质的效率的效率的效率的效率较较较较高高高高。前稀。前稀。前稀。前稀释释释释法使血液法使血液法使血液法使血液进进进进入入入入滤滤滤滤器前得到稀器前得到稀器前得到稀器前得到稀释释释释,降低了,降低了,降低了,降低了血液粘稠度,可以减少肝素用量,出血血液粘稠度,可以减少肝素用量,出血血液粘稠度,可以减少肝素用量,出血血液粘稠度,可以减少肝素用量,出血发发发发生率低生率低生率低生率低,血液,血液,血液,血液滤过滤过滤过滤过器使用器使用器使用器使用时间较长时间较长时间较长时间较长,但溶,但溶,但溶,但溶质质质质清除效率也清除效率也清除效率也清除效率也降低,尿素清除率可比后稀降低,尿素清除率可比后稀降低
14、,尿素清除率可比后稀降低,尿素清除率可比后稀释释释释法降低法降低法降低法降低34%34%34%34%左右,左右,左右,左右,须须须须增加增加增加增加剂剂剂剂量来弥量来弥量来弥量来弥补补补补。11-置置换换液液输输入方式入方式 华华华华西医院西医院西医院西医院研究研究研究研究发现发现发现发现不同稀不同稀不同稀不同稀释释释释方式方式方式方式对对对对CVVHCVVH治治治治疗疗疗疗中中中中滤滤滤滤器和管路的寿器和管路的寿器和管路的寿器和管路的寿命存在命存在命存在命存在显显显显著影响:前稀著影响:前稀著影响:前稀著影响:前稀释时释时释时释时,滤滤滤滤器内血液稀器内血液稀器内血液稀器内血液稀释释释释,血
15、流阻力小,不,血流阻力小,不,血流阻力小,不,血流阻力小,不易易易易发发发发生凝血,但静脉管路中血流相生凝血,但静脉管路中血流相生凝血,但静脉管路中血流相生凝血,但静脉管路中血流相对浓缩对浓缩对浓缩对浓缩(特特特特别别别别是静脉是静脉是静脉是静脉壶壶壶壶)容易容易容易容易发发发发生凝血。后稀生凝血。后稀生凝血。后稀生凝血。后稀释时释时释时释时,滤滤滤滤器内血流器内血流器内血流器内血流浓缩浓缩浓缩浓缩,血流阻力大,极易,血流阻力大,极易,血流阻力大,极易,血流阻力大,极易发发发发生生生生滤滤滤滤器凝血,但静脉管路中血液相器凝血,但静脉管路中血液相器凝血,但静脉管路中血液相器凝血,但静脉管路中血液
16、相对对对对稀稀稀稀释释释释因此不易因此不易因此不易因此不易发发发发生凝血。同生凝血。同生凝血。同生凝血。同时进时进时进时进行前后稀行前后稀行前后稀行前后稀释释释释,能兼,能兼,能兼,能兼顾这顾这顾这顾这两种不同治两种不同治两种不同治两种不同治疗疗疗疗方式的方式的方式的方式的优优优优点,延点,延点,延点,延长长长长CVVHCVVH治治治治疗疗疗疗的的的的滤滤滤滤器和管路寿命,有利于无抗凝器和管路寿命,有利于无抗凝器和管路寿命,有利于无抗凝器和管路寿命,有利于无抗凝CVVHCVVH治治治治疗疗疗疗的开展。的开展。的开展。的开展。前后前后联联合稀合稀释释与与单纯单纯前稀前稀释释方式相比,一方面可以延
17、方式相比,一方面可以延长滤长滤器和管路的寿命,治器和管路的寿命,治疗疗中断中断时间时间短,另一方面适短,另一方面适当当增加了增加了滤滤器内溶器内溶质质的的浓浓度,增加了溶度,增加了溶质质的清除率,所的清除率,所以以疗疗效可能更好。效可能更好。12-一般而言一般而言一般而言一般而言,CRRT,CRRT置置置置换换换换液液液液处处处处方有林格乳酸方有林格乳酸方有林格乳酸方有林格乳酸盐盐盐盐溶液、溶液、溶液、溶液、KaplanKaplan配方、配方、配方、配方、PortPort配方及配方及配方及配方及on-lineon-line生生生生产产产产置置置置换换换换液等可供液等可供液等可供液等可供选择选择
18、选择选择。原原原原则则则则上置上置上置上置换换换换液成分液成分液成分液成分应应应应尽可能接近正常人体尽可能接近正常人体尽可能接近正常人体尽可能接近正常人体细细细细胞外液胞外液胞外液胞外液,并依据并依据并依据并依据临临临临床需求加以床需求加以床需求加以床需求加以调调调调整整整整;并且置并且置并且置并且置换换换换液液液液处处处处方方方方应应应应个体化个体化个体化个体化设设设设定定定定,并随着患者病情并随着患者病情并随着患者病情并随着患者病情变变变变化化化化进进进进行行行行动态调动态调动态调动态调 整整整整。置置换换液液处处方方13-几种常用的置几种常用的置几种常用的置几种常用的置换换换换液配方如下
19、液配方如下液配方如下液配方如下1.1.林格乳酸林格乳酸林格乳酸林格乳酸盐盐盐盐溶液溶液溶液溶液 该该该该溶液含溶液含溶液含溶液含钠钠钠钠135 mmol/L,135 mmol/L,乳酸乳酸乳酸乳酸盐盐盐盐25 mmol/L,25 mmol/L,钙钙钙钙1.53 1.53 mmol/L,mmol/L,,并可根据需要,另外,并可根据需要,另外,并可根据需要,另外,并可根据需要,另外补补补补充充充充钙钙钙钙、镁镁镁镁和和和和钾钾钾钾离子。离子。离子。离子。2.2.KaplanKaplan配方配方配方配方 第一第一第一第一组为组为组为组为等渗等渗等渗等渗盐盐盐盐水水水水1000ml+10%1000ml
20、+10%氯氯氯氯化化化化钙钙钙钙20ml;20ml;第二第二第二第二组为组为组为组为0.45%0.45%盐盐盐盐水水水水1000ml+1000ml+碳酸碳酸碳酸碳酸氢钠氢钠氢钠氢钠50mmol/L,50mmol/L,交替交替交替交替输输输输入。入。入。入。3.3.PortPort配方配方配方配方 第一第一第一第一组为组为组为组为等渗等渗等渗等渗盐盐盐盐水水水水1000ml+10%1000ml+10%氯氯氯氯化化化化钙钙钙钙10ml;10ml;第二第二第二第二组为组为组为组为等渗等渗等渗等渗盐盐盐盐水水水水1000ml+50%1000ml+50%硫酸硫酸硫酸硫酸镁镁镁镁1.6ml;1.6ml;第
21、三第三第三第三组为组为组为组为等渗等渗等渗等渗盐盐盐盐水水水水1000ml1000ml;第四;第四;第四;第四组为组为组为组为5%5%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖1000ml+5%1000ml+5%碳酸碳酸碳酸碳酸氢钠氢钠氢钠氢钠250ml250ml。4.4.国内南京国内南京国内南京国内南京军军军军区区区区总总总总院配方院配方院配方院配方 等渗等渗等渗等渗盐盐盐盐水水水水3000ml+5%3000ml+5%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖1000ml+10%1000ml+10%氯氯氯氯化化化化钙钙钙钙10ml+50%10ml+50%硫酸硫酸硫酸硫酸镁镁镁镁1.6ml1.6ml装入装入装入装入输输输输液袋中
22、(液袋中(液袋中(液袋中(A A液部分)与液部分)与液部分)与液部分)与5%5%碳酸碳酸碳酸碳酸氢钠氢钠氢钠氢钠250ml250ml(B B液部分)用同一通道同步液部分)用同一通道同步液部分)用同一通道同步液部分)用同一通道同步输输输输入。入。入。入。置置换换液液处处方方14-我我我我们们的配方的配方的配方的配方:等渗等渗等渗等渗盐盐盐盐水水水水2500ml+2500ml+注射用水注射用水注射用水注射用水500ml+5%500ml+5%氯氯氯氯化化化化钙钙钙钙1015ml1015ml(或(或(或(或10%10%葡萄糖酸葡萄糖酸葡萄糖酸葡萄糖酸钙钙钙钙1520ml1520ml)+25%+25%硫
23、酸硫酸硫酸硫酸镁镁镁镁2.5ml+50%2.5ml+50%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖10ml,10ml,依患者血依患者血依患者血依患者血钾钾钾钾水水水水平加入适量平加入适量平加入适量平加入适量10%10%氯氯氯氯化化化化钾钾钾钾。5%NaHCO5%NaHCO3 3125ml125ml从另外的静脉通路从另外的静脉通路从另外的静脉通路从另外的静脉通路输输输输入,入,入,入,须须须须依据酸碱失衡程度和等渗依据酸碱失衡程度和等渗依据酸碱失衡程度和等渗依据酸碱失衡程度和等渗盐盐盐盐水用量水用量水用量水用量调调调调整入量。整入量。整入量。整入量。置置换换液液处处方方15-16-17-18-设设设设定置定置定
24、置定置换换换换液液液液处处处处方方方方时时时时需要注意的需要注意的需要注意的需要注意的问题问题问题问题:多器官功能不全及多器官功能不全及多器官功能不全及多器官功能不全及脓脓脓脓毒血症合并乳酸酸中毒和肝功毒血症合并乳酸酸中毒和肝功毒血症合并乳酸酸中毒和肝功毒血症合并乳酸酸中毒和肝功能障碍的患者不宜能障碍的患者不宜能障碍的患者不宜能障碍的患者不宜选择选择选择选择含乳酸含乳酸含乳酸含乳酸盐盐盐盐的置的置的置的置换换换换液。液。液。液。虽虽虽虽然有然有然有然有报报报报道道道道CRRTCRRT时经时经时经时经常常常常发发发发生代生代生代生代谢谢谢谢性碱中毒性碱中毒性碱中毒性碱中毒,但不影但不影但不影但不
25、影响患者的响患者的响患者的响患者的9090天的死亡率;而酸中毒患者天的死亡率;而酸中毒患者天的死亡率;而酸中毒患者天的死亡率;而酸中毒患者预预预预后后后后较较较较差。但差。但差。但差。但是如果患者存在代是如果患者存在代是如果患者存在代是如果患者存在代谢谢谢谢性或呼吸性碱中毒性或呼吸性碱中毒性或呼吸性碱中毒性或呼吸性碱中毒,则标则标则标则标准碳酸准碳酸准碳酸准碳酸氢氢氢氢盐浓盐浓盐浓盐浓度的置度的置度的置度的置换换换换液有可能加重碱血症液有可能加重碱血症液有可能加重碱血症液有可能加重碱血症,使使使使患者出患者出患者出患者出现现现现呼吸抑呼吸抑呼吸抑呼吸抑制、低制、低制、低制、低 氧血症、心律不氧
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