CRRT-的处方的设定和抗凝策略(修改)解析PPT课件.ppt

CRRT 的的处处方的方的设设定和抗凝策略定和抗凝策略中南大学中南大学中南大学中南大学肾脏肾脏肾脏肾脏病与血液病与血液病与血液病与血液净净净净化研究所化研究所化研究所化研究所 肖湘成肖湘成肖湘成肖湘成1-FF持持持持续续续续性性性性肾脏肾脏肾脏肾脏替代治替代治替代治替代治疗疗疗疗 (CRRT)(CRRT)的的的的作用己作用己作用己作用己远远远远远远远远超超超超出人出人出人出人们们们们所熟悉的超所熟悉的超所熟悉的超所熟悉的超滤滤滤滤、脱水、清除及置、脱水、清除及置、脱水、清除及置、脱水、清除及置换换换换体液等体液等体液等体液等范畴范畴范畴范畴；不不不不仅仅仅仅可以有效清除体内存在的一些致病性可以有效清除体内存在的一些致病性可以有效清除体内存在的一些致病性可以有效清除体内存在的一些致病性介介介介质质质质，而且而且而且而且通通通通过过过过调节调节调节调节免疫免疫免疫免疫细细细细胞胞胞胞，内皮内皮内皮内皮细细细细胞和上皮胞和上皮胞和上皮胞和上皮细细细细胞功能胞功能胞功能胞功能，重建水重建水重建水重建水电电电电解解解解质质质质、酸碱和代、酸碱和代、酸碱和代、酸碱和代谢谢谢谢平衡平衡平衡平衡，有有有有效的效的效的效的维护维护维护维护机体机体机体机体“内内内内环环环环境平衡境平衡境平衡境平衡”，己己己己经经经经在重危病症救在重危病症救在重危病症救在重危病症救治中治中治中治中显显显显示出它独特的示出它独特的示出它独特的示出它独特的疗疗疗疗效效效效，近年得以快速近年得以快速近年得以快速近年得以快速发发发发展展展展。2-CRRT的内的内稳调节稳调节作用作用调节调节容量平衡容量平衡调节调节离子平衡离子平衡调节调节酸碱平衡酸碱平衡调节调节温度平衡温度平衡调节调节循循环环功能功能调节调节免疫平衡免疫平衡3-CRRT指征指征 严严重感染重感染 急性溶血急性溶血严严重重创伤创伤 药药物中毒物中毒SIRS 严严重乳酸性酸中毒重乳酸性酸中毒多器官功能衰竭多器官功能衰竭 败败血症休克血症休克严严重重烧伤烧伤 高高热热，中暑，中暑复复杂杂的的ARF 挤压综挤压综合征合征急性肺水急性肺水肿肿 预预防防ARDS充血性心衰伴充血性心衰伴严严重水重水肿肿 脂脂质质代代谢谢异常异常肝功能衰竭伴肝功能衰竭伴严严重水重水肿肿 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 肾肾病病综综合征无法控制的水合征无法控制的水肿肿 急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎心心脏脏体外循体外循环环手手术术防止水防止水负负荷荷 肾肾移植移植术术后排异后排异4-CRRT技技术术覆盖科室覆盖科室腹部外科腹部外科 心血管内科心血管内科心胸外科心胸外科 老年病科老年病科神神经经外科外科 呼吸内科呼吸内科烧烧 伤伤 科科 神神经经内科内科 骨骨 科科 血液病科血液病科妇妇 产产 科科 肿肿瘤内科瘤内科 小小 儿儿 科科 内分泌科内分泌科 急急 诊诊 科科 消化内科消化内科5-CRRTCRRT的的处处方方设设定和抗凝策略是定和抗凝策略是 CRRT CRRT 的重要的重要组组成成部分部分,也是影响也是影响 CRRT CRRT 疗疗效的重要因素效的重要因素；合理的合理的设设定定 CRRT CRRT 处处方和方和选择选择抗凝治抗凝治疗疗策略策略,才才能保障能保障 CRRT CRRT 的的顺顺利利实实施施,提高提高 CRRT CRRT 治治疗疗效果。效果。6-CRRT处处方方设设定定7-CRRT CRRT 治治治治疗疗疗疗模式主要包括模式主要包括模式主要包括模式主要包括:缓缓缓缓慢慢慢慢连续连续连续连续性超性超性超性超滤滤滤滤(SCUF)(SCUF)连续连续连续连续性静脉性静脉性静脉性静脉-静脉血液静脉血液静脉血液静脉血液滤过滤过滤过滤过(CVVH)(CVVH)连续连续连续连续性静脉性静脉性静脉性静脉-静脉血液透析静脉血液透析静脉血液透析静脉血液透析(CVVHD)(CVVHD)连续连续连续连续性静脉性静脉性静脉性静脉-静脉血液透析静脉血液透析静脉血液透析静脉血液透析滤过滤过滤过滤过(CVVHDF)(CVVHDF)连续连续连续连续性性性性动动动动脉脉脉脉-静脉血液静脉血液静脉血液静脉血液滤过滤过滤过滤过(CAVH)(CAVH)连续连续连续连续性性性性动动动动脉脉脉脉-静脉血液透析静脉血液透析静脉血液透析静脉血液透析(CAVHD)(CAVHD)连续连续连续连续性性性性动动动动脉脉脉脉-静脉血液透析静脉血液透析静脉血液透析静脉血液透析滤过滤过滤过滤过(CAVHDF)(CAVHDF)连续连续连续连续性血性血性血性血浆滤过浆滤过浆滤过浆滤过吸附吸附吸附吸附(CPFA(CPFA)等。等。等。等。vv目前目前目前目前临临临临床上常用的技床上常用的技床上常用的技床上常用的技术术术术有有有有SCUFSCUF、CVVHCVVH、CVVHDFCVVHDF和和和和CPFACPFA。CRRT CRRT 治治疗疗模式的模式的选择选择8-CRRTCRRT治治疗疗模式的模式的选择选择 主要取决于治主要取决于治主要取决于治主要取决于治疗疗疗疗目的目的目的目的:治治治治疗疗疗疗容量容量容量容量负负负负荷荷荷荷过过过过重重重重,单纯单纯单纯单纯清除体内多余的水分清除体内多余的水分清除体内多余的水分清除体内多余的水分,推荐推荐推荐推荐选择选择选择选择SCUFSCUF；维维维维持体内酸碱代持体内酸碱代持体内酸碱代持体内酸碱代谢谢谢谢和和和和电电电电解解解解质质质质平衡状平衡状平衡状平衡状态态态态,清除中小分子毒素清除中小分子毒素清除中小分子毒素清除中小分子毒素,治治治治疗疗疗疗合合合合并高分解状并高分解状并高分解状并高分解状态态态态的急性的急性的急性的急性肾肾肾肾衰竭衰竭衰竭衰竭、严严严严重代重代重代重代谢谢谢谢性酸中毒、高性酸中毒、高性酸中毒、高性酸中毒、高钾钾钾钾血症以血症以血症以血症以及其他及其他及其他及其他电电电电解解解解质质质质紊乱紊乱紊乱紊乱,推荐推荐推荐推荐选选选选择择择择CVVHDFCVVHDF或或或或CVVHCVVH；以清除炎症介以清除炎症介以清除炎症介以清除炎症介质质质质等大分子致病介等大分子致病介等大分子致病介等大分子致病介质质质质和其他大分子毒素和其他大分子毒素和其他大分子毒素和其他大分子毒素为为为为目的目的目的目的,推推推推荐荐荐荐选择选择选择选择CVVHCVVH或或或或CPFACPFA。特特特特别别别别是是是是CVVHCVVH与与与与CPFACPFA联联联联用用用用,既既既既可有效可有效可有效可有效维维维维持体内酸碱代持体内酸碱代持体内酸碱代持体内酸碱代谢谢谢谢和和和和电电电电解解解解质质质质平衡平衡平衡平衡,又又又又可有效清除各种炎症介可有效清除各种炎症介可有效清除各种炎症介可有效清除各种炎症介质质质质,在重在重在重在重症病人治症病人治症病人治症病人治疗疗疗疗上具有独特作用。上具有独特作用。上具有独特作用。上具有独特作用。9-血流量的血流量的设设定定 CRRTCRRT血流量的血流量的血流量的血流量的设设设设定主要取决于定主要取决于定主要取决于定主要取决于:治治治治疗疗疗疗模式模式模式模式:CRRT:CRRT的血流量一般从的血流量一般从的血流量一般从的血流量一般从 50ml/min50ml/min开始开始开始开始,SCUFSCUF和和和和CPFACPFA逐逐逐逐渐渐渐渐增加到增加到增加到增加到100100150ml/min150ml/min；而而而而CVVHCVVH和和和和CVVHDFCVVHDF的血流量可增加到的血流量可增加到的血流量可增加到的血流量可增加到200ml/min200ml/min以上。以上。以上。以上。患者的心血管状患者的心血管状患者的心血管状患者的心血管状态态态态:合并心合并心合并心合并心输输输输出量低下和血出量低下和血出量低下和血出量低下和血压压压压低的低的低的低的患者患者患者患者,血流量血流量血流量血流量设设设设定不易定不易定不易定不易过过过过高。高。高。高。患者的血管通路患者的血管通路患者的血管通路患者的血管通路情况也影响血流量的情况也影响血流量的情况也影响血流量的情况也影响血流量的设设设设定。定。定。定。10-置置换换液液输输入方式入方式 置置置置换换换换液液液液补补补补充有两种途径充有两种途径充有两种途径充有两种途径,从从从从滤滤滤滤器前器前器前器前补补补补充叫充叫充叫充叫前稀前稀前稀前稀释释释释,从从从从滤滤滤滤器后器后器后器后补补补补充叫充叫充叫充叫后稀后稀后稀后稀释释释释。对对对对于相同血流量和于相同血流量和于相同血流量和于相同血流量和置置置置换换换换液流速来液流速来液流速来液流速来说说说说，后稀，后稀，后稀，后稀释释释释法清除溶法清除溶法清除溶法清除溶质质质质的效率的效率的效率的效率较较较较高高高高。前稀。前稀。前稀。前稀释释释释法使血液法使血液法使血液法使血液进进进进入入入入滤滤滤滤器前得到稀器前得到稀器前得到稀器前得到稀释释释释，降低了，降低了，降低了，降低了血液粘稠度，可以减少肝素用量，出血血液粘稠度，可以减少肝素用量，出血血液粘稠度，可以减少肝素用量，出血血液粘稠度，可以减少肝素用量，出血发发发发生率低生率低生率低生率低，血液，血液，血液，血液滤过滤过滤过滤过器使用器使用器使用器使用时间较长时间较长时间较长时间较长，但溶，但溶，但溶，但溶质质质质清除效率也清除效率也清除效率也清除效率也降低，尿素清除率可比后稀降低，尿素清除率可比后稀降低，尿素清除率可比后稀降低，尿素清除率可比后稀释释释释法降低法降低法降低法降低34%34%34%34%左右，左右，左右，左右，须须须须增加增加增加增加剂剂剂剂量来弥量来弥量来弥量来弥补补补补。11-置置换换液液输输入方式入方式 华华华华西医院西医院西医院西医院研究研究研究研究发现发现发现发现不同稀不同稀不同稀不同稀释释释释方式方式方式方式对对对对CVVHCVVH治治治治疗疗疗疗中中中中滤滤滤滤器和管路的寿器和管路的寿器和管路的寿器和管路的寿命存在命存在命存在命存在显显显显著影响：前稀著影响：前稀著影响：前稀著影响：前稀释时释时释时释时，滤滤滤滤器内血液稀器内血液稀器内血液稀器内血液稀释释释释，血流阻力小，不，血流阻力小，不，血流阻力小，不，血流阻力小，不易易易易发发发发生凝血，但静脉管路中血流相生凝血，但静脉管路中血流相生凝血，但静脉管路中血流相生凝血，但静脉管路中血流相对浓缩对浓缩对浓缩对浓缩(特特特特别别别别是静脉是静脉是静脉是静脉壶壶壶壶)容易容易容易容易发发发发生凝血。后稀生凝血。后稀生凝血。后稀生凝血。后稀释时释时释时释时，滤滤滤滤器内血流器内血流器内血流器内血流浓缩浓缩浓缩浓缩，血流阻力大，极易，血流阻力大，极易，血流阻力大，极易，血流阻力大，极易发发发发生生生生滤滤滤滤器凝血，但静脉管路中血液相器凝血，但静脉管路中血液相器凝血，但静脉管路中血液相器凝血，但静脉管路中血液相对对对对稀稀稀稀释释释释因此不易因此不易因此不易因此不易发发发发生凝血。同生凝血。同生凝血。同生凝血。同时进时进时进时进行前后稀行前后稀行前后稀行前后稀释释释释，能兼，能兼，能兼，能兼顾这顾这顾这顾这两种不同治两种不同治两种不同治两种不同治疗疗疗疗方式的方式的方式的方式的优优优优点，延点，延点，延点，延长长长长CVVHCVVH治治治治疗疗疗疗的的的的滤滤滤滤器和管路寿命，有利于无抗凝器和管路寿命，有利于无抗凝器和管路寿命，有利于无抗凝器和管路寿命，有利于无抗凝CVVHCVVH治治治治疗疗疗疗的开展。的开展。的开展。的开展。前后前后联联合稀合稀释释与与单纯单纯前稀前稀释释方式相比，一方面可以延方式相比，一方面可以延长滤长滤器和管路的寿命，治器和管路的寿命，治疗疗中断中断时间时间短，另一方面适短，另一方面适当当增加了增加了滤滤器内溶器内溶质质的的浓浓度，增加了溶度，增加了溶质质的清除率，所的清除率，所以以疗疗效可能更好。效可能更好。12-一般而言一般而言一般而言一般而言,CRRT,CRRT置置置置换换换换液液液液处处处处方有林格乳酸方有林格乳酸方有林格乳酸方有林格乳酸盐盐盐盐溶液、溶液、溶液、溶液、KaplanKaplan配方、配方、配方、配方、PortPort配方及配方及配方及配方及on-lineon-line生生生生产产产产置置置置换换换换液等可供液等可供液等可供液等可供选择选择选择选择。原原原原则则则则上置上置上置上置换换换换液成分液成分液成分液成分应应应应尽可能接近正常人体尽可能接近正常人体尽可能接近正常人体尽可能接近正常人体细细细细胞外液胞外液胞外液胞外液,并依据并依据并依据并依据临临临临床需求加以床需求加以床需求加以床需求加以调调调调整整整整；并且置并且置并且置并且置换换换换液液液液处处处处方方方方应应应应个体化个体化个体化个体化设设设设定定定定,并随着患者病情并随着患者病情并随着患者病情并随着患者病情变变变变化化化化进进进进行行行行动态调动态调动态调动态调 整整整整。置置换换液液处处方方13-几种常用的置几种常用的置几种常用的置几种常用的置换换换换液配方如下液配方如下液配方如下液配方如下1.1.林格乳酸林格乳酸林格乳酸林格乳酸盐盐盐盐溶液溶液溶液溶液 该该该该溶液含溶液含溶液含溶液含钠钠钠钠135 mmol/L,135 mmol/L,乳酸乳酸乳酸乳酸盐盐盐盐25 mmol/L,25 mmol/L,钙钙钙钙1.53 1.53 mmol/L,mmol/L,，并可根据需要，另外，并可根据需要，另外，并可根据需要，另外，并可根据需要，另外补补补补充充充充钙钙钙钙、镁镁镁镁和和和和钾钾钾钾离子。离子。离子。离子。2.2.KaplanKaplan配方配方配方配方 第一第一第一第一组为组为组为组为等渗等渗等渗等渗盐盐盐盐水水水水1000ml+10%1000ml+10%氯氯氯氯化化化化钙钙钙钙20ml;20ml;第二第二第二第二组为组为组为组为0.45%0.45%盐盐盐盐水水水水1000ml+1000ml+碳酸碳酸碳酸碳酸氢钠氢钠氢钠氢钠50mmol/L,50mmol/L,交替交替交替交替输输输输入。入。入。入。3.3.PortPort配方配方配方配方 第一第一第一第一组为组为组为组为等渗等渗等渗等渗盐盐盐盐水水水水1000ml+10%1000ml+10%氯氯氯氯化化化化钙钙钙钙10ml;10ml;第二第二第二第二组为组为组为组为等渗等渗等渗等渗盐盐盐盐水水水水1000ml+50%1000ml+50%硫酸硫酸硫酸硫酸镁镁镁镁1.6ml;1.6ml;第三第三第三第三组为组为组为组为等渗等渗等渗等渗盐盐盐盐水水水水1000ml1000ml；第四；第四；第四；第四组为组为组为组为5%5%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖1000ml+5%1000ml+5%碳酸碳酸碳酸碳酸氢钠氢钠氢钠氢钠250ml250ml。4.4.国内南京国内南京国内南京国内南京军军军军区区区区总总总总院配方院配方院配方院配方 等渗等渗等渗等渗盐盐盐盐水水水水3000ml+5%3000ml+5%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖1000ml+10%1000ml+10%氯氯氯氯化化化化钙钙钙钙10ml+50%10ml+50%硫酸硫酸硫酸硫酸镁镁镁镁1.6ml1.6ml装入装入装入装入输输输输液袋中（液袋中（液袋中（液袋中（A A液部分）与液部分）与液部分）与液部分）与5%5%碳酸碳酸碳酸碳酸氢钠氢钠氢钠氢钠250ml250ml（B B液部分）用同一通道同步液部分）用同一通道同步液部分）用同一通道同步液部分）用同一通道同步输输输输入。入。入。入。置置换换液液处处方方14-我我我我们们的配方的配方的配方的配方:等渗等渗等渗等渗盐盐盐盐水水水水2500ml+2500ml+注射用水注射用水注射用水注射用水500ml+5%500ml+5%氯氯氯氯化化化化钙钙钙钙1015ml1015ml（或（或（或（或10%10%葡萄糖酸葡萄糖酸葡萄糖酸葡萄糖酸钙钙钙钙1520ml1520ml）+25%+25%硫酸硫酸硫酸硫酸镁镁镁镁2.5ml+50%2.5ml+50%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖10ml,10ml,依患者血依患者血依患者血依患者血钾钾钾钾水水水水平加入适量平加入适量平加入适量平加入适量10%10%氯氯氯氯化化化化钾钾钾钾。5%NaHCO5%NaHCO3 3125ml125ml从另外的静脉通路从另外的静脉通路从另外的静脉通路从另外的静脉通路输输输输入，入，入，入，须须须须依据酸碱失衡程度和等渗依据酸碱失衡程度和等渗依据酸碱失衡程度和等渗依据酸碱失衡程度和等渗盐盐盐盐水用量水用量水用量水用量调调调调整入量。整入量。整入量。整入量。置置换换液液处处方方15-16-17-18-设设设设定置定置定置定置换换换换液液液液处处处处方方方方时时时时需要注意的需要注意的需要注意的需要注意的问题问题问题问题:多器官功能不全及多器官功能不全及多器官功能不全及多器官功能不全及脓脓脓脓毒血症合并乳酸酸中毒和肝功毒血症合并乳酸酸中毒和肝功毒血症合并乳酸酸中毒和肝功毒血症合并乳酸酸中毒和肝功能障碍的患者不宜能障碍的患者不宜能障碍的患者不宜能障碍的患者不宜选择选择选择选择含乳酸含乳酸含乳酸含乳酸盐盐盐盐的置的置的置的置换换换换液。液。液。液。虽虽虽虽然有然有然有然有报报报报道道道道CRRTCRRT时经时经时经时经常常常常发发发发生代生代生代生代谢谢谢谢性碱中毒性碱中毒性碱中毒性碱中毒,但不影但不影但不影但不影响患者的响患者的响患者的响患者的9090天的死亡率；而酸中毒患者天的死亡率；而酸中毒患者天的死亡率；而酸中毒患者天的死亡率；而酸中毒患者预预预预后后后后较较较较差。但差。但差。但差。但是如果患者存在代是如果患者存在代是如果患者存在代是如果患者存在代谢谢谢谢性或呼吸性碱中毒性或呼吸性碱中毒性或呼吸性碱中毒性或呼吸性碱中毒,则标则标则标则标准碳酸准碳酸准碳酸准碳酸氢氢氢氢盐浓盐浓盐浓盐浓度的置度的置度的置度的置换换换换液有可能加重碱血症液有可能加重碱血症液有可能加重碱血症液有可能加重碱血症,使使使使患者出患者出患者出患者出现现现现呼吸抑呼吸抑呼吸抑呼吸抑制、低制、低制、低制、低 氧血症、心律不氧血症、心律不氧血症、心律不氧血症、心律不齐齐齐齐等并等并等并等并发发发发症；而如果患者出症；而如果患者出症；而如果患者出症；而如果患者出现现现现严严严严重的酸中毒重的酸中毒重的酸中毒重的酸中毒,过过过过快快快快纠纠纠纠正正正正则则则则有引起有引起有引起有引起脑脑脑脑脊液酸化脊液酸化脊液酸化脊液酸化 和和和和组织组织组织组织乳乳乳乳酸酸酸酸产产产产生生生生过过过过多的危多的危多的危多的危险险险险。因此。因此。因此。因此,对对对对于合并于合并于合并于合并严严严严重酸碱失衡的患重酸碱失衡的患重酸碱失衡的患重酸碱失衡的患者者者者,应应应应依据患者依据患者依据患者依据患者实际实际实际实际情况情况情况情况,平平平平稳稳稳稳地地地地纠纠纠纠正酸碱失衡正酸碱失衡正酸碱失衡正酸碱失衡,逐步达逐步达逐步达逐步达到并到并到并到并维维维维持患者酸碱平衡在正常水平。持患者酸碱平衡在正常水平。持患者酸碱平衡在正常水平。持患者酸碱平衡在正常水平。19-对对对对于于于于长时间长时间长时间长时间低低低低钠钠钠钠血症的患者血症的患者血症的患者血症的患者,如果患者血如果患者血如果患者血如果患者血钠浓钠浓钠浓钠浓度度度度125 mmol/L,125 mmol/L,则则则则可可可可选选选选用用用用标标标标准准准准钠浓钠浓钠浓钠浓度的置度的置度的置度的置换换换换液；但如果液；但如果液；但如果液；但如果患者血患者血患者血患者血钠浓钠浓钠浓钠浓度度度度125 mmol/L,125 mmol/L,则则则则不宜不宜不宜不宜选择标选择标选择标选择标准准准准钠浓钠浓钠浓钠浓度度度度的置的置的置的置换换换换液液液液,而而而而应设应设应设应设定高于患者定高于患者定高于患者定高于患者实际实际实际实际血血血血钠浓钠浓钠浓钠浓度度度度 10101515 mmol/L mmol/L 的置的置的置的置换换换换液液液液,经过经过经过经过若干次治若干次治若干次治若干次治疗疗疗疗平平平平稳纠稳纠稳纠稳纠正正正正,每日患每日患每日患每日患者血者血者血者血钠浓钠浓钠浓钠浓度上升速度不宜超度上升速度不宜超度上升速度不宜超度上升速度不宜超过过过过 101015mmol/L15mmol/L。对对对对于高于高于高于高钠钠钠钠血症的患者血症的患者血症的患者血症的患者,如果如果如果如果选择选择选择选择的置的置的置的置换换换换液液液液钠浓钠浓钠浓钠浓度低于度低于度低于度低于患者血患者血患者血患者血钠浓钠浓钠浓钠浓度的度的度的度的3 34 mmol/L,4 mmol/L,则则则则有可能增加有可能增加有可能增加有可能增加CRRTCRRT过过过过程中低血程中低血程中低血程中低血压压压压、脑脑脑脑水水水水肿肿肿肿的危的危的危的危险险险险；应设应设应设应设定低于患者血定低于患者血定低于患者血定低于患者血钠钠钠钠浓浓浓浓度的度的度的度的2 mmol/L 2 mmol/L 左右的置左右的置左右的置左右的置换换换换液、并液、并液、并液、并给给给给与充分与充分与充分与充分补补补补充等充等充等充等渗液体渗液体渗液体渗液体,缓缓缓缓慢慢慢慢纠纠纠纠正高正高正高正高钠钠钠钠血症。血症。血症。血症。设设设设定置定置定置定置换换换换液液液液处处处处方方方方时时时时需要注意的需要注意的需要注意的需要注意的问题问题问题问题:20-设设定置定置换换液液处处方方时时需要注意的需要注意的问题问题:对对对对于高于高于高于高钾钾钾钾血症或血症或血症或血症或 低低低低钾钾钾钾血症的患者血症的患者血症的患者血症的患者,应应应应依据患者血依据患者血依据患者血依据患者血钾钾钾钾水水水水平平平平设设设设定置定置定置定置换换换换液配方液配方液配方液配方,或或或或选选选选用用用用CVVHDFCVVHDF的模式快速的模式快速的模式快速的模式快速纠纠纠纠正正正正,维维维维持血持血持血持血钾浓钾浓钾浓钾浓度在正常水平；度在正常水平；度在正常水平；度在正常水平；对对对对于于于于严严严严重或重或重或重或难难难难以以以以纠纠纠纠正的低正的低正的低正的低钾钾钾钾血症患者血症患者血症患者血症患者,也可也可也可也可设设设设定正常定正常定正常定正常钾浓钾浓钾浓钾浓度的置度的置度的置度的置换换换换液、并同液、并同液、并同液、并同时经时经时经时经静脉通路静脉通路静脉通路静脉通路补补补补充充充充氯氯氯氯化化化化钾钾钾钾溶液。溶液。溶液。溶液。对对对对于低于低于低于低钙钙钙钙血症的患者可血症的患者可血症的患者可血症的患者可选择选择选择选择1.75 mmol/L1.75 mmol/L的置的置的置的置 换换换换液液液液加以加以加以加以纠纠纠纠正正正正,必要必要必要必要时时时时也可静脉也可静脉也可静脉也可静脉补补补补充充充充钙钙钙钙制制制制剂剂剂剂；而；而；而；而对对对对于高于高于高于高钙钙钙钙血血血血症的患者可症的患者可症的患者可症的患者可选择选择选择选择1.25 mmol/L1.25 mmol/L的的的的 置置置置换换换换液。液。液。液。21-设设定置定置换换液液处处方方时时需要注意的需要注意的问题问题:应应应应重重重重视视视视患者血患者血患者血患者血镁镁镁镁水平的控制水平的控制水平的控制水平的控制,低低低低镁镁镁镁血症可血症可血症可血症可诱发诱发诱发诱发致命性心律失常、致命性心律失常、致命性心律失常、致命性心律失常、影响甲状旁腺激素的影响甲状旁腺激素的影响甲状旁腺激素的影响甲状旁腺激素的释释释释放和作用及使得低放和作用及使得低放和作用及使得低放和作用及使得低钾钾钾钾血症血症血症血症难难难难以以以以纠纠纠纠正；高正；高正；高正；高镁镁镁镁血血血血症症症症则则则则可抑制心肌收可抑制心肌收可抑制心肌收可抑制心肌收缩缩缩缩、诱发诱发诱发诱发低血低血低血低血压压压压、心律失常。因此、心律失常。因此、心律失常。因此、心律失常。因此,置置置置换换换换液中液中液中液中镁浓镁浓镁浓镁浓度一般度一般度一般度一般设设设设定在定在定在定在0.250.250.75mmol/L0.75mmol/L,依据患者依据患者依据患者依据患者实际临实际临实际临实际临床状况加以床状况加以床状况加以床状况加以调调调调整整整整,控制患者血控制患者血控制患者血控制患者血镁浓镁浓镁浓镁浓度在正常水平。度在正常水平。度在正常水平。度在正常水平。对对对对于于于于败败败败血症、糖尿病等患者无糖置血症、糖尿病等患者无糖置血症、糖尿病等患者无糖置血症、糖尿病等患者无糖置换换换换液有液有液有液有诱发诱发诱发诱发低血糖的危低血糖的危低血糖的危低血糖的危险险险险；虽虽虽虽然高水平的血糖然高水平的血糖然高水平的血糖然高水平的血糖浓浓浓浓度可增加危重患者的死亡率度可增加危重患者的死亡率度可增加危重患者的死亡率度可增加危重患者的死亡率,但但但但过过过过于于于于严严严严格的血糖控格的血糖控格的血糖控格的血糖控制制制制(4.5(4.56.5mmol/L)6.5mmol/L)发发发发生低血糖危生低血糖危生低血糖危生低血糖危险险险险增加增加增加增加,患者的死亡率也增加。因患者的死亡率也增加。因患者的死亡率也增加。因患者的死亡率也增加。因此此此此,CRRT,CRRT治治治治疗时疗时疗时疗时患者的血糖水平控制于患者的血糖水平控制于患者的血糖水平控制于患者的血糖水平控制于高于正常、但低于高于正常、但低于高于正常、但低于高于正常、但低于10mmol10mmol/L/L为为为为佳佳佳佳。对对对对于采用局部枸于采用局部枸于采用局部枸于采用局部枸橼橼橼橼酸抗凝的患者酸抗凝的患者酸抗凝的患者酸抗凝的患者,则则则则需要需要需要需要选择选择选择选择无无无无钙钙钙钙、低碱、低、低碱、低、低碱、低、低碱、低钠钠钠钠的置的置的置的置换换换换液。液。液。液。22-置置换换液液剂剂量的量的设设定定n nCRRTCRRTCRRTCRRT置置置置换换换换液液液液剂剂剂剂量的量的量的量的设设设设定定定定应应应应依据治依据治依据治依据治疗疗疗疗目的、患目的、患目的、患目的、患者的代者的代者的代者的代谢谢谢谢状状状状态态态态、营营营营养支持的需求、患者心血养支持的需求、患者心血养支持的需求、患者心血养支持的需求、患者心血管状管状管状管状态态态态以及血管通路和血流量状况、有效治以及血管通路和血流量状况、有效治以及血管通路和血流量状况、有效治以及血管通路和血流量状况、有效治疗时间疗时间疗时间疗时间等等等等综综综综合考合考合考合考虑虑虑虑。23-置置换换液液剂剂量的量的设设定定对对对对于一般的急性于一般的急性于一般的急性于一般的急性肾肾肾肾衰竭患者衰竭患者衰竭患者衰竭患者,有有有有报报报报道道道道显显显显示高容量血液示高容量血液示高容量血液示高容量血液滤滤滤滤过过过过(HVHF)(HVHF)并不改善急性并不改善急性并不改善急性并不改善急性肾肾肾肾衰竭患者衰竭患者衰竭患者衰竭患者 的的的的预预预预后；并且后；并且后；并且后；并且CRRTCRRT与与与与间间间间断性血液断性血液断性血液断性血液滤过滤过滤过滤过（IRRT)IRRT)、间间间间断性血液透析断性血液透析断性血液透析断性血液透析(IHD)(IHD)治治治治疗疗疗疗的急性的急性的急性的急性肾肾肾肾衰竭患者死亡率也没有差衰竭患者死亡率也没有差衰竭患者死亡率也没有差衰竭患者死亡率也没有差别别别别。因此。因此。因此。因此,对对对对于普通的急性于普通的急性于普通的急性于普通的急性肾肾肾肾衰竭患者衰竭患者衰竭患者衰竭患者,CRRT,CRRT的置的置的置的置换换换换液液液液剂剂剂剂量量量量设设设设定定定定为为为为 202035ml/h/kg35ml/h/kg体重体重体重体重,就基本上能就基本上能就基本上能就基本上能满满满满足治足治足治足治疗疗疗疗需求。需求。需求。需求。对对对对于合并炎症反于合并炎症反于合并炎症反于合并炎症反应综应综应综应综合征的患者合征的患者合征的患者合征的患者,以清除炎症介以清除炎症介以清除炎症介以清除炎症介质为质为质为质为治治治治疗疗疗疗目的的目的的目的的目的的CRRT,CRRT,则则则则应应应应增加置增加置增加置增加置换换换换液液液液剂剂剂剂量；有量；有量；有量；有报报报报道道道道显显显显示置示置示置示置换换换换液液液液剂剂剂剂量量量量50 ml/h/kg 50 ml/h/kg 体重的体重的体重的体重的HVHF,HVHF,有助于改善危重患有助于改善危重患有助于改善危重患有助于改善危重患者的者的者的者的预预预预后。但是后。但是后。但是后。但是,CRRT,CRRT的合理置的合理置的合理置的合理置换换换换液液液液剂剂剂剂量量量量还还还还需要循需要循需要循需要循证证证证医医医医学的学的学的学的进进进进一步研究。一步研究。一步研究。一步研究。24-CRRT抗疑策略抗疑策略25-CRRTCRRT抗凝治抗凝治抗凝治抗凝治疗疗疗疗的目的的目的的目的的目的:uu维维维维持体外循持体外循持体外循持体外循环环环环,延延延延长滤长滤长滤长滤器寿命和保器寿命和保器寿命和保器寿命和保证证证证CRRTCRRT顺顺顺顺利利利利实实实实施；施；施；施；uu预预预预防因体外循防因体外循防因体外循防因体外循环环环环引起血液凝血活化所引起血液凝血活化所引起血液凝血活化所引起血液凝血活化所诱发诱发诱发诱发的的的的DICDIC和和和和炎症反炎症反炎症反炎症反应应应应。研究研究显显示示,即即时时存在出血存在出血倾倾向和表向和表现现的患者的患者,如果采用无抗凝如果采用无抗凝剂剂、间间断性生理断性生理盐盐水冲洗的方式水冲洗的方式进进行行长时间长时间CRRT,患者患者CRRT后血后血浆浆D-双双聚体水平升高、血小板数量减少聚体水平升高、血小板数量减少,提示提示该该模式有模式有诱发诱发和加重患者和加重患者发发生生DIC 的的风险风险。因此。因此,长时间长时间的的CRRT需要抗凝治需要抗凝治疗疗。26-患者的凝血状患者的凝血状患者的凝血状患者的凝血状态评态评态评态评估估估估 ：意意意意义义义义 正确正确正确正确评评评评估患者的凝血状估患者的凝血状估患者的凝血状估患者的凝血状态态态态,对对对对于于于于选择选择选择选择CRRTCRRT的抗凝方案非常的抗凝方案非常的抗凝方案非常的抗凝方案非常重重重重 要。需要要。需要要。需要要。需要进进进进行行行行CRRTCRRT的患者的患者的患者的患者,一方面因炎症反一方面因炎症反一方面因炎症反一方面因炎症反应应应应、感染、感染、感染、感染、应应应应激等激等激等激等因因因因素普遍存在血管内皮素普遍存在血管内皮素普遍存在血管内皮素普遍存在血管内皮细细细细胞胞胞胞损伤损伤损伤损伤、凝血活性亢、凝血活性亢、凝血活性亢、凝血活性亢进进进进及血小板活化及血小板活化及血小板活化及血小板活化,处处处处于于于于高凝血状高凝血状高凝血状高凝血状态态态态；另一方面患者又常常接受各种手另一方面患者又常常接受各种手另一方面患者又常常接受各种手另一方面患者又常常接受各种手术术术术和和和和 合并消化道合并消化道合并消化道合并消化道出出出出血等存在出血或出血血等存在出血或出血血等存在出血或出血血等存在出血或出血风险风险风险风险。内容内容内容内容对对对对于需要于需要于需要于需要实实实实施施施施CRRTCRRT的患者的患者的患者的患者应应应应常常常常规检查规检查规检查规检查血小板数量、血血小板数量、血血小板数量、血血小板数量、血浆浆浆浆抗凝抗凝抗凝抗凝血血血血酶酶酶酶IIIIII活性、血活性、血活性、血活性、血浆浆浆浆部分活化凝血部分活化凝血部分活化凝血部分活化凝血酶酶酶酶原原原原时间时间时间时间、凝凝凝凝血血血血酶酶酶酶原原原原时间时间时间时间、国、国、国、国际际际际标标标标准化比准化比准化比准化比值值值值、D-D-双聚体、双聚体、双聚体、双聚体、纤维纤维纤维纤维蛋白原定量等凝血指蛋白原定量等凝血指蛋白原定量等凝血指蛋白原定量等凝血指标标标标；有条件的有条件的有条件的有条件的单单单单位推荐位推荐位推荐位推荐实实实实施血小板功能、血施血小板功能、血施血小板功能、血施血小板功能、血浆浆浆浆前前前前凝凝凝凝血血血血酶酶酶酶片段片段片段片段1+21+2、凝凝凝凝血血血血酶酶酶酶-抗凝血抗凝血抗凝血抗凝血酶酶酶酶IIIIII复合物和复合物和复合物和复合物和纤维纤维纤维纤维蛋白蛋白蛋白蛋白肽肽肽肽A A的的的的检测检测检测检测；此外此外此外此外,还还还还需需需需评评评评估患者估患者估患者估患者临临临临床床床床 上有无出血和血栓栓塞性疾病的上有无出血和血栓栓塞性疾病的上有无出血和血栓栓塞性疾病的上有无出血和血栓栓塞性疾病的发发发发生生生生和和和和风险风险风险风险。27-抗凝抗凝药药物和物和剂剂量的量的选择选择CRRTCRRT时时时时抗凝抗凝抗凝抗凝药药药药物和物和物和物和剂剂剂剂量量量量选择选择选择选择的的的的原原原原则则则则是个体化、是个体化、是个体化、是个体化、动态动态动态动态调调调调整。采用前稀整。采用前稀整。采用前稀整。采用前稀释释释释、置、置、置、置换换换换液液液液剂剂剂剂量和血流量量和血流量量和血流量量和血流量较较较较大的患者大的患者大的患者大的患者可以适当减少抗凝可以适当减少抗凝可以适当减少抗凝可以适当减少抗凝剂剂剂剂用量用量用量用量,而采用后稀而采用后稀而采用后稀而采用后稀释释释释、置、置、置、置换换换换液液液液剂剂剂剂量量量量和血流量和血流量和血流量和血流量较较较较小的患者小的患者小的患者小的患者应应应应增加抗凝增加抗凝增加抗凝增加抗凝剂剂剂剂用量。用量。用量。用量。28-对对对对于于于于临临临临床上没有出血性疾病的床上没有出血性疾病的床上没有出血性疾病的床上没有出血性疾病的发发发发生和生和生和生和风险风险风险风险；血；血；血；血浆浆浆浆抗疑血抗疑血抗疑血抗疑血酶酶酶酶IIIIII活活活活性在性在性在性在50%50%以上；血小板数量、血以上；血小板数量、血以上；血小板数量、血以上；血小板数量、血浆浆浆浆部分活化凝血部分活化凝血部分活化凝血部分活化凝血酶酶酶酶原原原原时间时间时间时间、凝血、凝血、凝血、凝血酶酶酶酶原原原原时间时间时间时间、国、国、国、国际标际标际标际标准化比准化比准化比准化比值值值值、D-D-双聚体、双聚体、双聚体、双聚体、纤纤纤纤维维维维蛋白原定量正常或升高的患者蛋白原定量正常或升高的患者蛋白原定量正常或升高的患者蛋白原定量正常或升高的患者,可可可可选择选择选择选择普通肝素作普通肝素作普通肝素作普通肝素作为为为为抗凝抗凝抗凝抗凝药药药药物。一般首物。一般首物。一般首物。一般首剂剂剂剂量量量量202040u/kg40u/kg体重体重体重体重,追加追加追加追加剂剂剂剂量量量量5 515u/h/kg15u/h/kg体重；并依据患者体重；并依据患者体重；并依据患者体重；并依据患者临临临临床表床表床表床表现现现现和凝血指和凝血指和凝血指和凝血指标标标标的的的的监测监测监测监测加以加以加以加以调调调调整。整。整。整。抗凝抗凝药药物和物和剂剂量的量的选择选择29-对对对对于于于于临临临临床上没有出血性疾病的床上没有出血性疾病的床上没有出血性疾病的床上没有出血性疾病的发发发发生生生生,血血血血浆浆浆浆抗凝血抗凝血抗凝血抗凝血酶酶酶酶IIIIII活性在活性在活性在活性在50%50%以上以上以上以上,血小板数量基本正常；但血血小板数量基本正常；但血血小板数量基本正常；但血血小板数量基本正常；但血浆浆浆浆部分活部分活部分活部分活化凝血化凝血化凝血化凝血酶酶酶酶原原原原时间时间时间时间、凝血、凝血、凝血、凝血酶酶酶酶原原原原时间时间时间时间和国和国和国和国际标际标际标际标准化准化准化准化值轻值轻值轻值轻度度度度延延延延长长长长具有潜在出血具有潜在出血具有潜在出血具有潜在出血风险风险风险风险的患者的患者的患者的患者,推荐推荐推荐推荐选择选择选择选择低分子肝素作低分子肝素作低分子肝素作低分子肝素作为为为为抗凝抗凝抗凝抗凝药药药药物。一物。一物。一物。一 般般般般给给给给与与与与606080IU/kg80IU/kg体重静脉注射体重静脉注射体重静脉注射体重静脉注射,每每每每4 46 6小小小小时时时时追加首追加