病历书写、临床思维和临床诊断课程PPT课件.ppt
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1、病历书写 中南大学湘雅医院1概 述l 定义:病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理,按照规定的格式而写成的;是关于病人发病情况,病情发展变化,转归和诊疗情况的系统记录。2概 述病历的重要性:1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料;2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据;3)可作为健康保健档案和医疗保险依据;4)可作为考核临床实际工作能力,评价医疗质量、学术水平的内容。3概 述病历书写的种类:l住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。门诊病历(包括急诊病历)4病历书写的基本要求内容要
2、真实:l格式要规范:传统病历与表格式病历l描述要精炼,用词要恰当:使用中文和医学术语,通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。l填写内容要全面、及时:l版面整洁、字迹清晰:用蓝黑或碳素墨水书写,错字用双线划去,不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。5完整病历的格式(一)(2424小时内完成,一般由实习医师书写)小时内完成,一般由实习医师书写)l一般资料姓名 性别年龄 婚姻民族 职业籍贯 住址入院时间 记录日期病史叙述者 可靠程度6完整病历的格式(二)l 主诉l现病史l既往史l系统查询l个人史l婚姻史l月经史、生育史l家族史 7完整病历的格式(三)l体格检查 专科情况l实验室及特
3、殊检查(主要的阳性及 阴性结果)l摘要 初步诊断:1 2 医师签名:8主 诉(一)l定义:患者就诊的主要症状或体征+持续的时间(起病到就诊的时间)。l内容:1感觉异常:如头痛、头昏、腹痛、发热 2功能障碍:吞咽困难、瘫痪 3身体某部形态异常:颈前肿大(甲状腺)、水肿、腹部膨隆等 4其他:消瘦、食欲不振 9主 诉(二)l要求:1主诉要简明扼要,不20字 2有明确的意向性:可指向何系统的疾病。如:咳嗽、咳痰3个月,咯血2天 3.不用诊断用语,不能用病名代症状 4.能反应疾病起病方式 如:持续时间为1h急性 持续时间为20年慢性 5.要用医学术语,不照搬患者的言词10主 诉(三)特殊情况:(1)病情
4、不连续性:20年前发现心脏杂音,近2周出现气促、浮肿(发现心脏杂音20年,气促、浮肿2周)(2)白血病复发2周,要求化疗入院(3)患者如无症状,可用:体检发现右上肺肿块3天。体检发现血压高1年。11现 病 史(一)是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程:即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。12现 病 史(二)1、起病情况:起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述(症状特点):包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。13现 病 史(三)(1)部位:上腹痛考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病 右下腹痛阑尾炎(2)性质:灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛(3)持续时间:胆绞
5、痛:每次发作持续数小时 阑尾炎:右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧(4)缓解:十二指肠溃疡病:进食后疼痛缓解 14现 病 史(四)4、病情发展与演变(1)好转:通过治疗后(2)间歇性(时好时坏)如溃疡病、活动期有 症状,愈合期无症状(3)逐渐加重(4)加剧:如肺结核(慢性)肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛,要考虑有自发性气胸的可能。心绞痛患者,本次发作加剧,持续时间长,要考虑心梗的可能。15现 病 史(五)5、伴随症状:主要症状的同时又出现其他症状,这往往 是鉴别诊断的依据。(1)腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎(饮食不洁或误食 等)(2)腹泻伴里急后重可能为菌痢(3)急性上腹痛,若伴
6、恶心、呕吐、发热,特别是又 出现黄疸和休克,要想到有急性胰腺炎的可能。某种病按规律常出现的伴随症状,实际上没有出现 (如肺癌可能出现痰带血)这种没有出现的症状,称为阴性症状(可能出现而没有出现的症状)往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。16现 病 史(六)6、诊疗经过:(1)病后曾在何时、何地就诊?作过何种检查?结果诊断如何?(2)作过什么治疗:药名、剂量、途径、疗效,有无不良反应。7、病后一般情况的变化:饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。咯血、发热等不能放在此处描述 17既 往 史 1既往健康情况:体健、多病、虚弱2急、慢性传染病史及传染病接触史:肝炎、结核、伤寒、痢疾等。3预防接
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