QRS波群分析.ppt

QRS 波群分析内容很多，主要包括：l QRS 波群时间、l QRS 波群的电压、l QRS波的规律性及其异常情况与异常的临床意义等等。QRS波群分析1、QRS 增宽n 正常室上性的QRS 时限成年人为0.06s-0.10s(小儿0.04s-0.08s；12-16 岁小儿QRS 时限最高值可达88ms)，l 当QRS 时限0.11s（小儿0.09s）时称QRS增宽，其中0.12（小儿0.10s s）时，称室内传导阻滞。0.11s，0.12s，称室内传导延缓。l“非特异性室内传导障碍对于QRS 波时限：成人110 ms，816 岁儿童90ms，8 岁以下儿童80 ms 者，如达不到右束支传导阻滞或左束支传导阻滞的诊断标准，则称为非特异性室内传导障碍”。n QRS 增宽除见于室内传导阻滞外，还见于室内差异传导、室性异位搏动、预激综合征等。此外，心脏肥大时也可以使QRS 稍增宽。n 这里主要是用几例室内阻滞与室内差异传导说明一下QRS 增宽情况，其它内容到讲具体诊断的有关章节再讲。1）室内传导阻滞n 室内传导阻滞则包括右束支传导阻滞或左束支传导阻滞、非特异性（或不定型）的室内传导阻滞三种。n 右束支传导阻滞或左束支传导阻滞分别分完全性与不完全性，完全性的就是指QRS 时限0.12 秒，不完全性的左或右束支阻滞的QRS 时限0.12 秒，但下限一般要求0.10 秒就可以了。n 非特异性室内传导障碍中时限0.11 秒，0.12 秒，一般称室内传导延缓，QRS 时限0.12 秒称非特异性室内传导阻滞。QRS 增宽-完全性右束支传导阻滞l 本图每个QRS 波前面都有窦性P 波，QRS 时限达到0.14s，属于室内阻滞的范畴。l 由于其V1 导联呈典型的rSR型，其它导联QRS 终末部位呈宽钝，故符合完全性右束支阻滞。QRS 增宽-完全性左束支传导阻滞本图QRS 时限0.16s，I、aVL、V5、V6 导联呈粗钝的R 波，V1 导联呈rS 型，S 波明显增宽，R 波为主导联ST 段压低0.20.35mV，T 波倒置，V1-V3 导联（S波为主）ST 段抬高0.30.75mV，T 波正向，其它以S 为主导联ST 段也有不同程度抬高，T 波也正向。为典型的完全性左束支阻滞心电图。QRS 增宽-不定型的室内阻滞l l 注意：遇到这样的图还需记录上1、2 肋间。排除不典型右束支阻滞。如果上1、2 肋间V1V2 导联有宽大的终末R。就要考虑不典型的右束支阻滞。l 本图QRS 时限宽0.14s，胸导联的QRS 既不像右束支阻滞，也不像左束支阻滞图形。所以称不定型的室内阻滞，或非特异型室内阻滞。l 非特异型室内阻滞的产生机理就是左右束支都出现程度相同的传导阻滞，两者间无明显差异。2）心室内差异性传导（aberrant ventricular conduction）-又称心室内干扰n 系指激动在心室内传导过程中发生干扰，即两个起搏点的激动先后或同时、几乎同时激动心室发生的干扰。当两个激动先后抵达心室时，后抵达心室的激动正处于另一个激动所致的相对不应期或绝对不应期，便在心室内发生干扰，即形成室内差异传导；同时、几乎同时激动心室者为室内绝对干扰，即形成室性融合波。n“差异性传导”分为心室内差异性传导和心房内差异性传导两大类。室内差异性传导多见。房内差异性传导意义不是很大，所以到讲房速时会提及。n 室内差异性传导的发生主要和心室周期长度的改变有关。短的心室周期和3相阻滞有关，长的心室周期和4 相阻滞有关。所以室内差异性传导主要是3 相阻滞和4 相阻滞所致。故又可分为3 相阻滞性室内差传和4 相阻滞性室内差传两种类型。n 3 相阻滞性心室内差异性传导的发生机制：l 当过早的或快速的室上性激动传人心室时，束支或其分支正值前一个激动引起的不应期，使激动传导延缓或传导阻滞，从而使心室激动传导差异。l 产生了差传表现为束支阻滞或室内阻滞的畸形宽QRS 波，这与3 相复极导致膜电位降低有关。l 临床心电图上表现为在长的心动周期后出现室上性早搏或快速心率时出现的差异传导，一般认为是3 相差异传导或称快频率依赖性室内差传。部分差传与 Ashman现象有关。l Ashman现象是指在一个长周期的心搏，有 1 个较长的不应期，其后的心搏便容易落到前一个心动周期的相对不应期上而发生室内差异性传导。l 所以一些房性早搏并没有出现在前一个心动周期的正常的相对不应期上，即在 T 波之后仍可以出现室内差异传导的原因所在。n 时相性差异传导：l 3 相阻滞性心室内差异性传导中与生理相对不应期有关的差异传导，又称时相性差异传导。l 标志着发生“相对性干扰”，此种异型心电图波形往往提前出现。n 4 相阻滞性心室内差异性传导的发生机制：由于束支、分支、浦氏纤维及心室肌内某处的 4 相自动去极化，使膜电位改变而产生的缓慢传导或传导阻滞引起的差异传导。在临床心电图上表现为在长的心室周期后或缓慢心律时出现的差异传导，一般认为是 4 相阻滞性室内差异性传导或称慢频率依赖性室内差传。l 非时相性心室内差异性传导：4 相阻滞性心室内差异性传导及起自交界区周边部位的逸搏激动优先通过同侧束支下传所形成的与生理性不应期时相无关的差异传导称非时相性心室内差异性传导。n 心室内差异传导的心电图表现为：（1）提前出现的室上性激动，其 QRS 波 群畸形；（2）畸形的 QRS波形态多表现为右束支阻滞图形或左前分支阻滞图形；只有少数表现为左束支阻滞图形；（3）有时室内差异传导可以连续发生，因而形成蝉联现象。QRS 增宽-QRS增宽-室内差异传导（3 相）l 本图为房性早搏下传伴右束支阻滞型室内差异传导，QRS 宽 0.13s。l 三个房早，其中两个伴室内差异传导QRS 增宽-QRS增宽-室内差异传导（4 相）l 这份图长间歇达 1.4秒后出现形态与窦性 P 稍不同的 P 波，考虑房性逸搏。其 后出现一个宽大畸形的 QRS 波群，其 P-R 与窦性下传无明显差别，说明是这个 P 波下传的。l 在长间歇后出现的 P-QRS-T 波群，交界区经过较长时间休息，一般房室传 导改善，P-R 可以稍缩短，现在差别不大，所以后面宽大畸形的 QRS 还是考虑房性逸搏下传的。宽大原因就是四相性心室内差异传导。四相差传比三相差传少 见得多，常出现在房性逸搏下传的 QRS 中。2、QRS 波电压、Q 波时限正常值及规律1)正常胸导联 QRS形态规律n 胸导联的：V1、V2导联反映右室面心肌激动的图形，呈 rS型，R/S 应该小于 1，V3 导联反映室间隔心肌激动图形,呈 RS型，R/S1，V4、V5、V6导联 反映左室面心肌激动图形，呈 Rs、R、qRs或 qR型，R/S 应该 大于 1。n V1-V6导联 R 波规律：一般教科书都说从 V1-V6导联 R 波逐渐增大，S 波逐 渐减小，这是从横面向量图上分析得出的结论。而实际情况是 V5V6 导联，特别 是 V6 导联离左心缘较远，肺组织的电导力较差，形成的 R 波电压比理论上要低 一些，所以正常人 V6导联的 R 波小于 V5 导联的 R 波，只有左室明显扩大，左 心缘离左胸壁很近情况下 RV6 才大于 RV5。故目前一般认为：胸导联的 R 波从 V1 到 V4 或 V5导联应逐渐增加，S 波从 V2 到 V6 导联应逐渐降低以至没有 S 波，这样比较符合实际情况。正常胸导联心电图 QRS波规律这个图上面部分几乎出现在各种教科书上，应该改成下面的排列才符合实际。2）胸导联 Q 波规律及时限n V1-V3导联，特别是 V1、V2 导联不应有 Q 波，但 V1 可以呈 QS波，n 正常 V4-V6 导联可有小 Q 波，Q 波时限在 0.02s 左右（一般0.03s），Q 波电压均应1/4R,且电压 QV4QV5QV6。n 正常人 V1、V2导联不应有 Q 波，有就是异常的。什么原因是另一回事！n 但 V1，甚至 V2都可以呈 QS 波，V3 绝对不应呈 QS波。n 显著逆钟向转，V3 可有Q 波。此时，V4-V6 必须有Q 波，且电压QV4QV5QV6，如果 V3 导联有 Q 波，V4-V6 导联无 Q 波，就属于异常 Q 波了。3）胸导联 QRS电压及规律性n 胸导联 R 波及 S 波电压范围：l V1 导联 R 波电压1.0mV(小儿1.5mV)，SV12.1mV(有用 2.4 mV)。l V5、V6导联的 R 波电压应2.5mV(小儿3.5mV)，SV5 一般0.5mV l RV3+SV36.0mV，RV1+SV51.2mV，RV5+SV13.5mV(女)、4.0mV(男)。n 胸导联R波及S波电压范围重点记住：V1导联R波电压1.0mV(小儿1.5mV)，SV12.1mV(有用 2.4 mV)；V5、V6导联的 R 波电压应2.5mV(小儿3.5mV)，SV5 一般0.5mV；RV3+SV36.0mV。就可以了！n RV1+SV51.2mV，RV5+SV13.5mV(女)、4.0mV(男)，是分别诊断右室与左室 肥大的参考指标！n 左室高电压又称 RV5高电压，系指临床上无左室肥大病因，仅在心电图呈现 RV52.5mV（部分书本还包括 RV62.5mV）。部分改为左室面高电压，即 RV5+SV13.5mV(女)、4.0mV(男)，右室面高电压，即RV1+SV51.2mV。n 此外，除前面讲的 R 波从 V1 到 V4 或 V5 导联应逐渐增加，S 波从 V2 到 V6 导联应逐渐降低以至没有 S 波外，任何相邻两个胸导联 R 波电压之差，不应超 过 50%，不符合这样的规律性也要考虑异常。正常胸导联 QRS规律l 这是正常的两个人的胸导联心电图。右边一幅 V1V2导联呈典型的 rS 型，V3 呈 RS 型，R/S1，V4-V6 导联呈 qRs型，R 波从 V1 到 V4 逐渐递增，S 波则 从 V2-V6逐渐递减。V4-V6导联有小 Q 波，Q 波时限小于等于 0.02 秒，Q 波电压 1/4R，V4-V6差别不大（不允许 QV4大于 QV5、QV6)。l 这是经典的胸导联心电图。左边一幅也是正常的，不同的是 R 波 V1-V5 导 联都递增，V4V5导联无小 Q 波。两幅图的 Q、R、S 波电压、时限都在正常范围 内。4）肢导联心电图 QRS波电压、时限及规律性n 肢导联的 QRS规律性比较差！受正常电轴偏移影响比较大。n 如下图不同电轴其 QRS 有较大差别正常肢导联心电图 QRS波电压、时限规律性n 一般额面电轴在正常范围时，I、II、aVF 导联 QRS主波向上。aVR 导联 QRS 主波是向下的。电轴偏移就各不相同了。这三幅肢导联图分别是电轴正常、电 轴右偏与左偏，其 QRS形态、电压与时限各不相同，但是均符合正常 QRS 的时 限、电压要求。n 正常 aVR 导联的 QRS波可呈 QS、Qr，rS 或 rSr型，R/Q或 R/S1。呈 qR、R、Rs 型时就属于异常。n 通常除 aVR、III、aVL 外，其它导联若有 Q 波，Q 波应1/4R，aVF1/3R。也就是说 aVR、III、aVL 的 Q 波电压、时限都可以不同正常。时间可以达 到 0.04 秒，甚至稍宽些，但必需无明显挫折。其电压可以超过 1/4R，甚至呈 QS 型，都可能无意义。n I、II、aVF 导联有 Q 波时 Q 波时限一般 0.02s左右，小于 0.03 秒。0.03 秒考虑异常！n 正常肢导联 R 波电压：I1.5mV，aVL1.2mV，aVF2.0mV，aVR0.5mV，RII 2.5mV，RIII0.5mV，要考虑右室大！即属于右室肥大的诊断指标 之一。有资料显示 RaVR0.5mV，98%以上是右室大。但 RaVR0.5mV一般不诊断右室高电压，直接下 RaVR0.5mV，或 RaVR=多少 mV I1.5mV，aVL1.2mV，aVF2.0mV，RII2.5mV，RIII1.5mV，RI+SIII2.5mV，SaVR1.41 的特征，所以诊断逆钟向转位。n 顺钟向转位与逆钟向转位的理论与常规图大家应该比较容易理解。n 但在下面一些情况，就拿不定注意了。这是在网上经常遇到的！右室肥大时 V1呈 R 型 V5 深 S 波心电图大家看看，算不算逆钟向转？不算！V1-V4导联 R 波为主,V5 导联 R/S 波1。肯定不算逆钟向转！这个图由于右室大，心脏除极向右前的向量明显增加，致使 V1-V3 导联的 R 波电压明显增高（属于右室高电压范畴），而心脏则是顺钟向转了。所有 V5 导 联 R/S 波1，SV5电压达到了 1.6mV。正常 SV5电压0.5mVSV5 电压达到了 1.6mV 是属于顺钟向转位的心电图特征（R/S1）。但是诊断右室肥大了，心电图医师习惯不再诊断顺钟向转位了。但描述及分析 心电图时还是属于顺钟向转位。注意这个患者的心电图右房也大，有什么特征？特征是：份图 II导联及 V1V2 导联 P 波电压是增高的，V2 导联 P 波正向部 分大于 1.5mm，达到 2mm，属于先天性 P 范围了。该图为女性 28岁患者的心电图。QRS0.11秒（稍增宽），V1-V4 导联成 R 波为 主，V5-导联 R/S波1。临床诊断先天性心脏病：房间隔混合型缺损（双向分 流），动脉导管未闭（双向分流），三房心。肺动脉高压（重度）。左室大小2.8*7.0；右房大小 5.4*6.4；右室大小 5.5*8.0这个图算逆钟向转吗？网上常有人问这样的问题。右室肥大时 V1呈 qRs型，V5 导联 S 波较深的心电图：本图为 5 岁男孩的心电图。典型右室大心电图特征。QRS0.10 秒（增宽），右室 高电压（RV1=2.3mV），V1-V3导联 R/S大于 1。V4V5 导联 R/S稍大于 1，SV5 约 0.5mV。这个算逆钟向转吗?也不算！V1 呈 qRs型 V2V3均以 R 波为主，V4 导-V6导联 R 波又相对高过 S 波.，但 S 波电压不是很大，所以既不诊断顺钟向转位，也不诊断逆钟向转位。室速时 V1 呈 R 型，V5、V6 导联 R/S1 的心电图这个呢？这个与附加图 1 相似。描述可以与附加图 1 相同。但 QRS 属于完 全右+左前分支阻滞图形（双束支阻滞图形）。诊断室速了，不需要再诊断顺钟 向转位。n 心电图是否诊断逆钟向转，不能以 V1、V2 作标准。n 逆钟向转，除 V2、V3 呈 R 波为主，V5、V6更加应该是 R 波为主，一般没有 S 波了，多半有小 Q 波。即呈 R 型或 qR 型了。n 而 V4、V5 符合顺钟向转者，V1、V2电压高不叫逆钟向转，另外下右室高电压诊断。n 顺钟向转主要看左胸导联 S 波变深，特别是 V4、V5导联 R/S 小于 1。这些都是属于基本知识，必须弄清楚！4、QRS 低电压与高电压1)肢导联低电压n 肢导联低电压是指各肢导联 QRS 电压的算术和均小于 0.5mV 或呈 QRSI+II+III1.5mV。n 肢导联低电压的描述，以前爱用QRSI+II+III1.5mV，若某个导联达到 0.5 或 0.6，但总和还是小于 1.5称低电压趋势。现在一些新手连QRSI+II+III 是 什么意思也不明白了。因为现在诊断心电图比较少用低电压趋势的诊断了。n 以为标准导联就可能有某个导联 QRS 电压达到 0.5.以致 0.6mV，仍可以符合QRSI+II+III1.5mV。有的学者，称之这种情况为低电压趋势或低电压倾向！n 注意QRSI+II+III1.5mV 一定是 Q 波、R 波、S 波电压的算术和。n 肢导联低电压的意义：多数情况下，低电压属于正常变异，多见与肥胖者。肢导联低电压也常见于急 性心肌梗死、急性心肌炎、急性心包炎及心包积液等严重疾病。n 此外，肢导联低电压会影响 ST 段抬高或压低的判断。肢导联低电压情况下，急性梗死的 ST段轻度抬高也需要注意。心绞痛时 ST段压低也常不够明显！肢导联低电压心电图n 本图各个肢导联 QRS电压均小于 0.5mV.。符合肢导联低电压诊断。n 这是陈旧性下侧壁梗死患者的心电图，肢导联 QRS电压RV3RV4RV5RV3RV4RV5RV3RV4RV5RV2RV3RV4RV5RV2RV3RV4RV51.2mV(小儿 1.5mV)也有称为右室面高电压。n 右室高电压可见于右室肥大或正常人。n 有风心、先心病史者可考虑右室肥大。