PICCO讲课ppt课件.pptx
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1、从漂浮导管到从漂浮导管到PICCO技术技术心功能心功能有创监护发展有创监护发展上海交通大学医学院附属瑞金医上海交通大学医学院附属瑞金医烧伤整形科烧伤整形科张勤张勤王王XX,男,男,26岁,75Kg,火焰灼,火焰灼伤全身全身88%合并合并严重吸重吸入性入性损伤,伤后后2小小时入院,行气管切开呼吸机入院,行气管切开呼吸机辅助呼助呼吸。女性王吸。女性王XX,68岁,烧伤面面积80%,行同,行同样气管切开气管切开和呼吸机支持。和呼吸机支持。烧伤后病人血管内溶液向后病人血管内溶液向组织间隙和隙和创面面丢失,且非失,且非烧伤部位也部位也是是类似表似表现由一个病例引出由一个病例引出问题:按照瑞金公式按照瑞金
2、公式液体复液体复苏,但,但伤后后9小小时开始开始病人病人烦躁不安躁不安呼吸呼吸频率增快达率增快达28次次/分分心率上升至心率上升至150次次/分分尿量尿量每小每小时50ml,增加,增加补液未液未见增多增多病人越来越病人越来越肿胀血血压为110/70mmHg容量增加?升血容量增加?升血压?强心心脏?利尿?利尿?对该病人决策困病人决策困难:继续增加补液:如果问题是心肌收缩力不足,则加重心脏负担使用镇静药物:血管床扩张,容量不足,出现休克有血的教训利尿:烧伤后主要问题是容量不足,如果是容量不足引起烦躁,则利尿可能加重休克提高血压:增加后负荷,在心肌功能已经有损害时,可能加重这种损害这时需要:需要:请
3、求上帝求上帝给我我们一个明示,或拿出武器搞一个明示,或拿出武器搞清楚病人是心肌清楚病人是心肌问题还是容量是容量问题,还要搞清楚是否要搞清楚是否有肺水有肺水肿我我们喜喜欢猜猜测,不喜,不喜欢数据,数据,这是是ISEEYOU的典型,猜的典型,猜测可以可以让我我们成成为一个有威信的医生一个有威信的医生但但现代医学可以做什么呢?代医学可以做什么呢?发现循环:发现循环:早在1800年前,古罗马医学大师GALEN提出,血液在血管内涌动,然后到身体四周消散17世纪初,英国医生哈维(W.Harvey,1578-1657)解剖蛇后,钳住动脉,发现钳子前段血管很快瘪了,心脏到钳子间血管和心脏开始膨胀,去除钳子心脏
4、大小恢复正常,接着他钳住大静脉,发现钳子到心脏血管瘪了,心脏小了,去除钳子后心脏恢复正常,心脏泵作用被证实意大利人MarcelloMalpighi(1628-1694)用显微镜发现毛细血管床的存在,而这些细小的毛细血管架构一端连着动脉,一端连着静脉。心心脏就是一勺一勺从静脉的汪洋中取得血液,通就是一勺一勺从静脉的汪洋中取得血液,通过心室心室加速,保存循加速,保存循环血液流血液流动通通过心室心室调控射血量控射血量改善心搏出量改善心搏出量血流血流动力学力学动态三角三角优化化液体液体复复苏的的质和量和量动态监测肺肺间质水水量量选择合乎病理生理学合乎病理生理学变化的心肌收化的心肌收缩药物物根据根据应激
5、冬眠学激冬眠学说提出提出心肌收心肌收缩力保力保护策略策略有效血容量减少有效血容量减少组织细胞氧胞氧代代谢障碍障碍动脉血管脉血管张力降低力降低心肌心肌泵功能受功能受损危重病心功能的主要危重病心功能的主要问题为什么要重什么要重视心心脏收收缩功能:因功能:因为我我们曾曾经忽忽视而又无法直而又无法直观?ISEEYOU心肌坏死因子、炎症因子、氧自由基。心肌坏死因子、炎症因子、氧自由基。应激激“冬眠冬眠”导致心肌收致心肌收缩力降低假力降低假说不知是不知是否会殊否会殊途同途同归1.和以前一些理和以前一些理论有一定区有一定区别的是:的是:应激冬眠理激冬眠理论注意到早期心肌注意到早期心肌没有器没有器质性性变化,
6、而且化,而且变化以心肌收化以心肌收缩力降低力降低为主,没有累及主,没有累及传导系系统。2.进一步研究一步研究发现,此,此时心肌心肌变化化类似于似于动物冬眠物冬眠时心肌改心肌改变,追,追溯一下溯一下发现:这种种变化留有化留有细胞胞进化的痕迹,是化的痕迹,是烧伤应激的激的结果果3.这种理种理论变化化结合我合我们已已经观察到的察到的现象可能象可能对烧伤早期液体复早期液体复苏策略即:多少量、什么性策略即:多少量、什么性质液体等等液体等等带来来变化化4.这种理种理论发展引起我展引起我们思考如何提高心肌收思考如何提高心肌收缩功能功能监护评估估危重病循环功能评估容量状况容量状况呼吸系呼吸系统通气和通气和弥散
7、弥散左、右心功能左、右心功能动脉血管脉血管张力力毛毛细血管床血管床浅浅层次次说可以通可以通过心肺功能心肺功能测定了解定了解通通过代代谢了解了解再回到循环途径,我们想要知道什再回到循环途径,我们想要知道什么么血血流如何流如何驱动左心室左心室推推动血流血流进入入组织右心室将右心室将组织回来的血推向肺回来的血推向肺正常情况肺血流到达左心正常情况肺血流到达左心左左心心负压,右心推,右心推动,肺没有截留,肺没有截留如何知道回心血量、左右心收缩力和外周阻力及如何知道回心血量、左右心收缩力和外周阻力及肺部是否毛细血管渗漏引起肺间质水肿?肺部是否毛细血管渗漏引起肺间质水肿?测定回心和右心定回心和右心输出容量和
8、出容量和压力力测定左心定左心输出容出容量和量和压力力压力有力有压力力传感器感器容量如何容量如何测定:放两定:放两锅子?子?毛毛细血管渗漏血管渗漏导致致肺血管外水分增加,肺血管外水分增加,间质水水肿这个问题解决从右心回心这个问题解决从右心回心血量开始血量开始如何测定有多少血量回到右心房和右心室:从静脉系统放置导管进入右心室和右心房可通可通过探探头也只能感知右心房和右心室的也只能感知右心房和右心室的压力力变化,如何知道它的容量改化,如何知道它的容量改变呢呢第一种方法:从静脉打定量染料,通第一种方法:从静脉打定量染料,通过单位位时间动脉脉测定染料量定染料量测定每分定每分钟心心输出量出量中中间流失怎么
9、流失怎么计算呢:肺算呢:肺间质流失、流失、动脉流失脉流失染料染料这玩意有副作用玩意有副作用吗?SWAN-GANZ漂浮漂浮导管的出管的出现WemerFORSSMANN悲哀悲哀的革命的革命1929WernerFORSSMANN通过静脉向自己的右心置管,并注射造影剂,看到心影图像,1956年获得诺贝尔医学和生理学奖1970年SWAN和GANZ用顶端有球囊随血流进入右心和肺动脉的SWAN-GANZ导管置入,清楚了右心及肺动脉嵌状压。测定肺毛定肺毛细血管嵌状血管嵌状压PCWP的意的意义是革命性的是革命性的最重要的是:最重要的是:正常人在右心室到左心室正常人在右心室到左心室形成一个密形成一个密闭腔隙,肺毛
10、腔隙,肺毛细血管嵌状血管嵌状压PCWP=PAWP=平均肺静脉平均肺静脉压=左心房左心房压力力=左心舒左心舒张压通通过PCWP测定左心容量、收定左心容量、收缩力力漂浮导管解决肺动脉测漂浮导管解决肺动脉测压问题压问题Ganz原藉捷克斯洛伐克,曾原藉捷克斯洛伐克,曾获理科理科PhD。他。他们早年曾在不同国家参加早年曾在不同国家参加测定心定心输出量的研究工作,在美国随了心内科主出量的研究工作,在美国随了心内科主任任Swan,一次,一次Swan陪孩子陪孩子们到海港游到海港游览,他注意到他注意到赛艇扯上大三角帆,能快速艇扯上大三角帆,能快速顺流滑行,由此流滑行,由此诞生生SWAN-GANZ导管,能管,能够
11、进入肺入肺动脉脉测定肺毛定肺毛细血管或肺血管或肺动脉脉嵌状嵌状压SWAN是是义气之人气之人最早在危重病人身上最早在危重病人身上应用漂浮用漂浮导管的是管的是RDBradley(1964)。)。他想他想热稀稀释法法测心心输出量。但出量。但他没有他没有测定定“肺肺动脉嵌脉嵌压”(简称称PAWP),功),功亏一一篑热稀稀释法插上容量的翅膀法插上容量的翅膀让心功能心功能测定走向定走向ICU先说说我们的ICU奖金:部门共有十位同事,总奖金数=10X基数,但其中3位在行政部门做干部,但奖金由ICU发。部门奖金=(10-3)X群众基数-3X领导基数这里部门奖金=心输出量热稀释法利用的是利用温度变化作指示剂代替
12、染料:将一定量已知温度的液体快速直入右心房,通过左心输出冰冷的液体与周围血液混合并降低温度,在导管内置的温敏电阻测定这种温度变化,对形成曲线进行积分就可以得到心排血量,心排血量与曲线下的面积成反比这是数学微积分原理通过工程师、数学家、医学家通过工程师、数学家、医学家努力,我们通过努力,我们通过SWAN-GANZSWAN-GANZ导管得到导管得到体循环阻力SVR=(MAP-CVP/CO)80肺循环阻力:PVR=(MPAP-PAWP)/CO80每搏量60-100ml/beatLVSWI(左室作功指数)LVSWI=SVI(MAP-PAWP)0.0136因为心室舒张末期PAWPLAPLVEDP同样,R
13、VSWI=SVI(MPAP-RAP)0.0136左心作功LCW=CIMAP0.0144右心作功RCW=CIMPAP0.0144数据基数据基础是:正常人在右心室到左心室形成是:正常人在右心室到左心室形成一个密一个密闭腔隙,肺毛腔隙,肺毛细血管嵌状血管嵌状压PCWP=PAWP=平均肺静脉平均肺静脉压=左心房左心房压力力=左左心舒心舒张压华为和苹果之争:工程完美和用和苹果之争:工程完美和用户体体验SWAN-GANZ导管技术的基础是通过血流像三角帆一样带动,把导管顶部送入肺动脉,这时领导很喜欢,这是杰出的作品,得到大量数据。可是我们这些下人要完成这些工作需要做:找到中央静脉慢慢突破重重险阻进入心脏进入
14、心脏希望再送一点让导管冲入肺动脉三步医三步医师愿意做愿意做吗:阿:阿锅,你好麻你好麻烦啊啊如不能反抗,如不能反抗,敬敬请享受享受乔布斯是什么玩意?布斯是什么玩意?让复复杂的事情的事情变简单,让所有人所有人变笨笨把现成的饭菜端到客户面前请吃既然从肺动脉到左心室是一个密闭血流腔隙,是否把这个腔隙变大点?提前到右心房?PICCO技术就是这样的技术,在数学上再推进一小步,而医护工作则轻松前进一大步股股动脉脉测压测温温测波形波形中央静脉中央静脉测压测温温PiCCO技技术是是经肺肺热稀稀释技技术和和脉搏波型脉搏波型轮廓分廓分析技析技术Vall=V1+V2+V3+V4=MTtxFlowMeieretal.J
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