房颤管理(最终版)(1)PPT课件.ppt
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1、房颤的规范化管理 汉中市中心医院汉中市中心医院 心二科心二科 耿李科耿李科 12015年中国数据:年中国数据:发病率:0.05%患病率:0.2人/100人(20岁)我国房颤患病人数超1000万新发患者不断增多 房颤患者人数 1000万以上万以上2房颤导致卒中数量每年约有52.5万l脑血管病患病率(总体、农村及城市)均呈上升趋势上升趋势l城市城市患病率高于农村高于农村l卒中患者至少有700万万我国缺血性卒中患者中,心源性卒中发病率占7.5%中国心血管病报告 2015Mehndiratta MM,et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014;85:1308131
2、2.doi:10.1136/jnnp-2013-3069923我国房颤患者规范化抗凝治疗率较低,且不同医院相差较大Stroke.2016;47:1803-1810American Heart Journal,2016,179:186中国中国2016年三甲医院抗凝治疗率差别较大年三甲医院抗凝治疗率差别较大平均抗凝治疗率平均抗凝治疗率29.12%中国中国2016年非三甲医年非三甲医平均抗凝治疗率平均抗凝治疗率11.44%41.3%美国美国2016年平均抗凝治疗率年平均抗凝治疗率.调研北京地区20家三甲医院和12家非三甲医院的房颤患者抗凝治疗情况4房颤给社会、患者和家庭带来沉重经济负担房颤卒中治疗的
3、相关费用:每个患者一年花费为30438.3元,其中AF的治疗仅占0.3%,61.5%的费用用于住院治疗,21.1%的药物花费用于二级预防房颤导致脑卒中房颤导致脑卒中的治疗成本每年的治疗成本每年达到达到49 亿人民币亿人民币房颤治疗成本每年达到300 亿人民币300亿亿/年年49亿亿/年年 普通门诊病例:1500元x800万=120亿RMB 普通住院病例:5000元x250万=125亿RMB(并发症)病例:10000元x50万=50亿RMB中国卫生经济,2013(12):5-7VAL U E IN HE A LTH R E G I O NAL I S S U E S 2(2 0 1 3)1 3
4、5 1 4 05目前我国房颤管理存在的4个方面问题中国循环杂志.2014年10月 第19卷第5期(总第129期):323-324中华全科医师杂志 2006年 1月第 5卷第 1期:5-76中国进行房颤综合规范化管理迫在眉睫提高房颤的早期诊断率规范房颤药物治疗普及和规范新型治疗技术成立房颤中心,建立我成立房颤中心,建立我国房颤综合管理模式国房颤综合管理模式开展房颤长期管理7中国房颤中心建设项目专家定稿会暨全国项目启动会 2016年12月27日,中国房颤中心建设项目专家定稿会暨全国项目启动会,在苏州顺利召开8房颤中心对患者全程管理对患者进行全程管理,规范治疗,减少并发症发生对患者进行全程管理,规范
5、治疗,减少并发症发生9心房颤动的定义 房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。心电图表现:P波消失,代之以不规则的心房颤动波;RR间期绝对不规则(房室传导存在时)。10临床分类新增临床分类新增临床分类新增临床分类新增临床分类:继发于结构性心脏病的房颤、局灶性房颤、:继发于结构性心脏病的房颤、局灶性房颤、:继发于结构性心脏病的房颤、局灶性房颤、:继发于结构性心脏病的房颤、局灶性房颤、多基因房颤、外科术后房颤、二尖瓣狭窄和人工心脏瓣膜相多基因房颤、外科术后房颤、二尖瓣狭窄和人工心脏瓣膜相多基因房颤、外科术后房颤、二尖瓣狭窄和人工心脏瓣膜相多基因房颤、外科术后房颤、二尖瓣狭窄和
6、人工心脏瓣膜相关房颤、运动员房颤和单基因房颤关房颤、运动员房颤和单基因房颤关房颤、运动员房颤和单基因房颤关房颤、运动员房颤和单基因房颤11房颤病因(1)常见于心脏及传导系统退行性病变(约占60%)。(2)肺源性心脏病引起的心房颤动约占20%。(3)高血压心脏病(约占10%)。(4)冠心病、甲状腺功能亢进症、预激综合征等。(5)风湿性心脏病引起的心房颤动。(6)无明显原因的特发性心房颤动。情绪激动、肥胖、急性酒精中毒、手术等。12房颤的筛查-ESC房颤指南13房颤的筛查一、房颤筛查对象:1)65 岁的患者,可以考虑进行筛查;2)TIA 或者卒中患者;3)植入起搏器的患者,程控时需要关心 AHRE
7、;4)高血压、冠心病、瓣膜病、甲亢、心脏外科术后、慢性阻塞性肺通气功能障碍等疾病患者。14房颤的筛查15临床评估-症状和病史1.心排血量可减少25%以上。2.少数无明显症状,或仅有心悸、胸闷;初发房颤中21无症状。3.心绞痛、心衰、晕厥。16临床评估-症状和病史4.动脉栓塞,体循环以脑栓塞最常见。风心病房颤患者中60、非瓣膜病房颤患者中90以上心源性血栓来自左心耳。5.房颤的临床类型(阵发,持续,永久)有无基础心脏病和可逆因素 药物疗效17临床评估-体格检查心律绝对不齐第一心音强弱不等脉搏短绌,颈静脉搏动不规则注意:心室律突然规整应该考虑1):恢复窦性心律2):演变为房速或者房扑3):完全性房
8、室传导阻滞或者交界性心动过速。如使用洋地黄,考虑洋地黄中毒。18临床评估-心电图心电图:心律(证实房颤)有无左室肥厚,既往心梗 有无预激,束支阻滞 测量各心电图参数,判断有无药物作用 有无其他心律失常19临床评估-心脏彩超超声心动图:超声心动图:瓣膜情况瓣膜情况 左右心房大小左右心房大小 左室大小和功能左室大小和功能 右室峰压右室峰压 左室肥厚左室肥厚 左房血栓左房血栓 心包疾病心包疾病20临床评估-其他检查动态心电图:诊断未明确的心律失常 评价心室率控制情况运动试验:心室率是否满意控制 运动诱发房颤 选择c类药物时除外心肌缺血食管超声:检测有无左房血栓 指导转复电生理检查:了解宽QRS心动过
9、速的机制 了解起始心律失常 是否可进行消融治疗21房颤治疗新策略:1.抗凝治疗:升为第一位2.率律治疗:控制心室率,复律并维持窦律3.上游治疗:纠正病因和诱因房颤的治疗目标及策略22抗凝(抗栓)治疗房颤所致脑卒中占所有脑卒中的20%。在非瓣膜性房颤患者中,缺血性脑卒中的年发生率约5%,是无房颤患者的5.6倍;瓣膜性房颤脑卒中发生率是无房颤患者的17倍。23中国房颤抗凝治疗现状CHADS2(房颤患者卒中风险评估)2的房颤患者:欧洲华法林使用率约为55,而中国约为20。全球华法林INR(国际标准化比值)达标率(2.03.0),平均为50.3,中国INR达标率与印度相当仅为36。中国50以上的患者主
10、要应用阿司匹林进行抗凝治疗。中国未应用华法林的原因主要来源于医师的选择,由于医师的经验不足,导致其不敢向患者建议应用华法林。(医患关系)24房颤的卒中预防机械心脏瓣膜或中度或重度二尖瓣狭窄机械心脏瓣膜或中度或重度二尖瓣狭窄评估卒中风险:评估卒中风险:CHA2DS2-VASc风险因素风险因素否否0a1 2无需抗血小板或无需抗血小板或抗凝治疗抗凝治疗(IIIB)NOAC(IA)b考虑考虑OAC(IIaB)有明确的有明确的OAC禁忌证禁忌证的患者,考虑使用的患者,考虑使用LAA封堵装置封堵装置(IIbC)口服抗凝药物治疗口服抗凝药物治疗评估禁忌证评估禁忌证纠正可逆性出血风险因素纠正可逆性出血风险因素
11、VKA(IA)b,c是是OAC:口服抗凝药物:口服抗凝药物VKA:维生素:维生素K拮抗剂拮抗剂LAA:左心耳:左心耳a:包括不伴有其他卒中风险因素的女性:包括不伴有其他卒中风险因素的女性b:对于只伴有:对于只伴有1个其他风险因素的女性,个其他风险因素的女性,推荐等级是推荐等级是IIaBc:对于机械性心脏瓣膜或二尖瓣狭窄患者,:对于机械性心脏瓣膜或二尖瓣狭窄患者,推荐等级是推荐等级是IB252016年ESC心房颤动治疗指南卒中风险评估CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc评分评分根据CHA2DS2VASc积分,新指南提出了选择抗栓治疗策略的方案(图1)。积分2分需要抗凝药物治疗。1
12、分 可阿司匹林或者抗凝治疗。0分 不需抗栓。2627HAS-BLED出血风险评分系统积分3分,提示出血高风险!须警惕,并定期复查;积分0-2分,出血低风险28评分越高 出血风险越大29HAS-BLED 评分用于出血风险的评估时,应避免将出血危险因素等同于抗凝治疗的禁忌证。不能仅依靠这些评分就将患者排除在抗凝治疗之外。出血高危人群往往也是栓塞高危人群,抗凝治疗对多数患者仍增加净获益。出血风险评估解读30可以干预的危险因素31非干预性出血因素32抗凝药种类凝血酶凝血酶间接间接抑制剂:抑制剂:肝素、低分子量肝素肝素、低分子量肝素凝血酶凝血酶直接直接抑制剂:抑制剂:DabigatranDabigatr
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