8.产后发热解析PPT课件.ppt
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1、病例某女,某女,3535岁。岁。主诉:产后主诉:产后2222天,天,发热发热1212天。天。患者因子宫收缩乏力行剖宫产。术后伤口愈合患者因子宫收缩乏力行剖宫产。术后伤口愈合好,恶露不多,体温正常。好,恶露不多,体温正常。1212天前因休息不好,天前因休息不好,开始出现发烧,恶寒,腹痛,心烦,口渴,小开始出现发烧,恶寒,腹痛,心烦,口渴,小便正常,大便未解,恶露不多,色黯,有臭味。便正常,大便未解,恶露不多,色黯,有臭味。体温体温38.538.5度。度。舌红苔薄,脉细数。舌红苔薄,脉细数。妇检:外阴(妇检:外阴(-),阴道畅,少量暗红色血污,),阴道畅,少量暗红色血污,有臭味;宫口已闭,子宫前位
2、,略大,压痛明有臭味;宫口已闭,子宫前位,略大,压痛明显,双附件增粗,压痛明显。显,双附件增粗,压痛明显。辅助检查辅助检查?1.产产后后发发热热广州中医药大学妇科教研室广州中医药大学妇科教研室2.目的要求目的要求 1、掌握掌握产后发热的定义及辨证论治,产后发热的定义及辨证论治,重点掌握重点掌握感染邪毒型产后发热的传变规感染邪毒型产后发热的传变规律及治疗。律及治疗。2、熟悉熟悉产后发热的病因病机产后发热的病因病机 3、了解了解产后发热的预防和预后产后发热的预防和预后3.概述概述1、定义:、定义:产褥期内,出现发热持续不退,或突然高产褥期内,出现发热持续不退,或突然高热寒战,并伴有其它症状者,称之
3、。热寒战,并伴有其它症状者,称之。本病的本病的感染邪毒型发热感染邪毒型发热,与西医产褥感染与西医产褥感染可互参,可危及产妇生命,为产妇死亡的可互参,可危及产妇生命,为产妇死亡的重要原因之一,发病率约为重要原因之一,发病率约为17.2。4.2、特点:、特点:时间性:时间性:产褥期内,多在产后产褥期内,多在产后24小时小时以后的以后的10日多见。日多见。特殊内环境特殊内环境:多虚多瘀,血室正开多虚多瘀,血室正开 热型不一热型不一:感染邪毒、外感、邪火内盛,感染邪毒、外感、邪火内盛,水亏阴虚、去血过多,瘀血内阻等。水亏阴虚、去血过多,瘀血内阻等。可伴有生殖道及全身症状。可伴有生殖道及全身症状。5.历
4、史沿革历史沿革 产后发热的记述最早见于:战国时代产后发热的记述最早见于:战国时代内经内经素问素问 “乳子而病热乳子而病热”。汉代汉代金匮要略金匮要略产后病有产后病有4条经文论治条经文论治产后发热,占主要地位:分别为大承气汤、产后发热,占主要地位:分别为大承气汤、阳旦汤、竹叶汤证治,并在杂病中提出阳旦汤、竹叶汤证治,并在杂病中提出“热热入血室入血室”病证及小柴胡汤治之。病证及小柴胡汤治之。6.宋代宋代妇人大全良方妇人大全良方 首见首见“产后发热产后发热”病名,病名,“凡产后发热,头痛凡产后发热,头痛身痛,不可便作感冒治之身痛,不可便作感冒治之”明确产后发热多虚多瘀的发病机理明确产后发热多虚多瘀的
5、发病机理 “当作热入血室治之当作热入血室治之”明代明代妇人规妇人规最全面论述产后发热的辩证论治。最全面论述产后发热的辩证论治。清代清代张氏医通张氏医通提出提出“三冲三冲”、“三急三急”的危急重症的危急重症。医宗金鉴医宗金鉴提出提出“产后发热之故,非止一端产后发热之故,非止一端”。叶天士、吴又可论产后发热列入到温病学中或热入叶天士、吴又可论产后发热列入到温病学中或热入血室论治。血室论治。1964年版年版中医妇科学中医妇科学产后发热产后发热编入编入“感染邪毒感染邪毒”型型”,一直沿用至今。,一直沿用至今。7.病因病机病因病机 临产临产贫血贫血体虚体虚房事房事感感染染邪邪毒毒 邪毒入胞邪毒入胞(血室
6、正开(血室正开 或产伤创口或产伤创口正正邪邪交交争争 早破水早破水消毒不严消毒不严 产道损伤产道损伤 邪侵全身邪侵全身 (正虚邪盛)(正虚邪盛)产时产时失血过多失血过多 阴道异物阴道异物 胎衣残留胎衣残留 产后下阴护理产后下阴护理不洁不洁 产后发热产后发热8.病因病机病因病机产后百脉空虚产后百脉空虚风风/寒寒/热热/暑暑营卫不和营卫不和阳无所附阳无所附阴虚内热阴虚内热外外 感感外感六淫外感六淫产前失血、贫血产前失血、贫血产时产时,产后失血过多产后失血过多产后脾胃虚弱产后脾胃虚弱血血 虚虚恶露不畅,胎衣残留恶露不畅,胎衣残留七情内伤七情内伤寒、热、虚致瘀寒、热、虚致瘀血血 瘀瘀败血阻碍败血阻碍
7、气机气机营卫不通营卫不通产产 后后 发发 热热9.诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 诊断:诊断:病史:病史:妊娠晚期不节房事,产程不顺,接生不慎,产创妊娠晚期不节房事,产程不顺,接生不慎,产创护理不洁;产后失血过多,产后不禁房事,外感,护理不洁;产后失血过多,产后不禁房事,外感,情志不遂史等。情志不遂史等。临床表现:临床表现:发热为主,伴全身及生殖道症状发热为主,伴全身及生殖道症状检查检查:关键是检查是否感染邪毒关键是检查是否感染邪毒,此型重症威胁产妇生命。此型重症威胁产妇生命。妇科检查:妇科检查:可发现生殖器官感染体征等可发现生殖器官感染体征等 辅助检查:辅助检查:血分析、胸透;血液、阴道或宫腔
8、排出血分析、胸透;血液、阴道或宫腔排出物的病菌培养十药敏;物的病菌培养十药敏;B超:宫腔有无残留胎盘胎膜超:宫腔有无残留胎盘胎膜,盆腔有无脓肿。盆腔有无脓肿。产褥感染可出现生殖道产褥感染可出现生殖道全身脓毒败血症等。全身脓毒败血症等。10.宫旁组织炎及脓肿形成宫旁组织炎及脓肿形成 盆腔腹膜炎、腹膜炎、胸膜炎盆腔腹膜炎、腹膜炎、胸膜炎 菌血症、败血性肺炎菌血症、败血性肺炎 血栓性静脉炎、双侧股白肿血栓性静脉炎、双侧股白肿 败血症、脓栓可见于肺、肾、甲状腺、败血症、脓栓可见于肺、肾、甲状腺、眼、关节或其他器官。眼、关节或其他器官。11.鉴别诊断鉴别诊断蒸乳发热蒸乳发热乳痈发热乳痈发热产后小便淋痛产
9、后小便淋痛12.图1 粘膜上行性感染图3 血循感染图2 淋巴性感染生殖器官感染途径生殖器官感染途径13.14.急性输卵管炎急性输卵管炎15.深部静脉血栓形成深部静脉血栓形成16.血血 栓栓 性性 静静 脉脉 炎炎17.危重症处理危重症处理1、产褥感染、产褥感染支持疗法支持疗法 抗感染抗感染 双黄连、穿琥宁、醒脑静双黄连、穿琥宁、醒脑静 急、重证急、重证 中西医结合中西医结合2、产后中暑、产后中暑迅速改善环境迅速改善环境 纠正酸中毒体征纠正酸中毒体征 预防感染预防感染18.辨证论治辨证论治辨证要点:辨证要点:热型、热型、腹痛、恶露腹痛、恶露 王淑贞实用妇产科学王淑贞实用妇产科学P458指出:指出
10、:“约有约有1312产褥感染首先出现的症状并产褥感染首先出现的症状并不是发热。据国外报导不是发热。据国外报导44例死于阴道分娩的败血症患例死于阴道分娩的败血症患者,首先出现的症状是恶露异常,接着才出现的症状者,首先出现的症状是恶露异常,接着才出现的症状是发热;死于剖腹产后败血症的患者,首先出现的是是发热;死于剖腹产后败血症的患者,首先出现的是恶心呕吐、腹胀、肠鸣减弱等腹膜炎症状。恶心呕吐、腹胀、肠鸣减弱等腹膜炎症状。”治疗原则:以治疗原则:以调气血,和营卫调气血,和营卫为主为主 危急重证危急重证须中西医结合须中西医结合抢救抢救19.1、感染邪毒、感染邪毒(按卫、气、营、血传变规律按卫、气、营、
11、血传变规律)主证:主证:热型热型:发热恶寒或突然高热寒战,热势不退发热恶寒或突然高热寒战,热势不退 腹痛腹痛:多在下腹多在下腹全腹压痛、反跳痛、全腹压痛、反跳痛、恶露恶露:异常、色紫暗如败酱,气臭秽异常、色紫暗如败酱,气臭秽 全身症状及舌脉全身症状及舌脉:心烦口渴心烦口渴,尿少色黄尿少色黄,大便燥结大便燥结 舌红苔黄舌红苔黄,脉数有力脉数有力 20.治法:治法:清热解毒,凉血化瘀清热解毒,凉血化瘀方 (1)五味消毒饮合失笑散、大黄、败酱草、益母草五味消毒饮合失笑散、大黄、败酱草、益母草。(大黄泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通大黄泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通 腑。药理研究其有较强抗感
12、染作用,能降低内腑。药理研究其有较强抗感染作用,能降低内 毒素,早期应用阻止毒素,早期应用阻止 病情发展。病情发展。)(2)解毒活血汤医林改错加银花、黄芩、益母草解毒活血汤医林改错加银花、黄芩、益母草 (3)下腹外敷双柏散下腹外敷双柏散21.随证治疗:随证治疗:(1)若高热不退,大汗出、烦渴引饮,脉虚大而数,若高热不退,大汗出、烦渴引饮,脉虚大而数,热盛伤津,热盛伤津,治宜清热除烦、益气生津。方:治宜清热除烦、益气生津。方:白虎加人参汤白虎加人参汤。(2)持续高热,小腹疼痛剧烈,拒按,恶露不畅,秽持续高热,小腹疼痛剧烈,拒按,恶露不畅,秽臭如脓,烦渴引饮,大便燥结,舌紫暗,苔黄而燥,臭如脓,烦
13、渴引饮,大便燥结,舌紫暗,苔黄而燥,脉弦数。为热毒与瘀血互结胞中。治宜清热逐瘀、排脉弦数。为热毒与瘀血互结胞中。治宜清热逐瘀、排脓通腑。脓通腑。方:方:大黄牡丹皮汤加败酱草、红藤、益母草大黄牡丹皮汤加败酱草、红藤、益母草。22.随证治疗:随证治疗:(3)热入营血,高热不退,心烦汗出,斑疹隐隐,舌红绛,苔热入营血,高热不退,心烦汗出,斑疹隐隐,舌红绛,苔黄燥,脉弦细数。治宜解毒清营,凉血养阴。方:黄燥,脉弦细数。治宜解毒清营,凉血养阴。方:清营汤加味清营汤加味。清开灵清开灵20-40ml+10%GS200ml,ivdrip (4)热陷心包,高热不退,神昏谵语,甚则昏迷,面色苍白,热陷心包,高热不
14、退,神昏谵语,甚则昏迷,面色苍白,四肢厥冷,脉微而数。治宜凉血清营、四肢厥冷,脉微而数。治宜凉血清营、清心开窍,用清心开窍,用清营汤清营汤送服送服安宫牛黄丸、紫雪丹,安宫牛黄丸、紫雪丹,或或醒脑静、清开灵醒脑静、清开灵之类。之类。(5)热深厥脱:冷汗淋漓,四肢厥冷,脉微欲绝等亡阳证候,热深厥脱:冷汗淋漓,四肢厥冷,脉微欲绝等亡阳证候,当回阳救逆,方用当回阳救逆,方用独参汤、生脉散或参附汤独参汤、生脉散或参附汤。23.另外:另外:盆腔血栓性静脉炎盆腔血栓性静脉炎产后发热产后发热714天,抗天,抗 感感染治疗无效、弛张热、白细胞升高、下肢肿胀发硬,染治疗无效、弛张热、白细胞升高、下肢肿胀发硬,皮肤
15、发白,小腿腓肠肌与足底疼痛与压痛,甚者痛皮肤发白,小腿腓肠肌与足底疼痛与压痛,甚者痛不可着地,舌暗脉弦。中医可按不可着地,舌暗脉弦。中医可按“脉痹脉痹”论治,治疗论治,治疗以清热解毒、活血化瘀、祛湿通络以清热解毒、活血化瘀、祛湿通络抵当汤合四抵当汤合四妙勇安汤加减妙勇安汤加减。西医认为多为内源性细菌所致,且多为需氧菌西医认为多为内源性细菌所致,且多为需氧菌和厌氧菌的混合感染。一般可选青霉素及先锋霉素、和厌氧菌的混合感染。一般可选青霉素及先锋霉素、灭滴灵静滴;严重者用第三代头孢菌素,常选用先灭滴灵静滴;严重者用第三代头孢菌素,常选用先锋必、复达欣、菌必治,短时加地塞米松以发挥抗锋必、复达欣、菌必
16、治,短时加地塞米松以发挥抗炎,抗毒素和抗休克作用。炎,抗毒素和抗休克作用。24.2、外感型:、外感型:(分清风寒、风热、中暑之异,分清风寒、风热、中暑之异,参考内科学参考内科学)(1)外感风寒)外感风寒主证:主证:产后恶寒发热,流清涕,头痛,肢体产后恶寒发热,流清涕,头痛,肢体 酸痛,无汗,苔薄白,脉浮紧。酸痛,无汗,苔薄白,脉浮紧。治法:治法:养血祛风,疏解表邪养血祛风,疏解表邪 方药:方药:荆穗四物汤加防风、苏叶或参苏饮。荆穗四物汤加防风、苏叶或参苏饮。(方见经行感冒)(方见经行感冒)25.(2)外感风热)外感风热主证:主证:产后发热,微恶风寒,头痛身痛,咳嗽产后发热,微恶风寒,头痛身痛,
17、咳嗽 痰黄,口干咽痛,微汗或无汗,舌红,痰黄,口干咽痛,微汗或无汗,舌红,苔薄黄,脉浮数。苔薄黄,脉浮数。治法:治法:辛凉解表,疏风清热辛凉解表,疏风清热 方药:方药:银翘散或桑菊饮。银翘散或桑菊饮。(温病条辨)(温病条辨)26.(3)外邪常留少阳)外邪常留少阳 主证:主证:寒热往来寒热往来,口苦口苦,咽干咽干,目眩目眩,默默不欲食,脉弦。默默不欲食,脉弦。治法:治法:和解少阳和解少阳方药:方药:小柴胡汤加减小柴胡汤加减 临床大量报导用小柴胡汤加减治疗产后发热。临床大量报导用小柴胡汤加减治疗产后发热。罗元恺教授用此方经验罗元恺教授用此方经验:舌红少苔或无苔者不用本方,方中主药柴胡劫肝阴。舌红少
18、苔或无苔者不用本方,方中主药柴胡劫肝阴。需用小柴胡退热时,柴胡重用需用小柴胡退热时,柴胡重用12-25克克 热多寒少加白薇热多寒少加白薇15-30克、青蒿克、青蒿9-10克克 太子参易党参,去大枣太子参易党参,去大枣27.(4)外感暑热,气津两伤)外感暑热,气津两伤主证:主证:炎热酷暑季节,身热多汗,口渴心烦,体炎热酷暑季节,身热多汗,口渴心烦,体 倦少气,舌红少津,脉虚数。倦少气,舌红少津,脉虚数。治法:治法:清暑益气,养阴生津清暑益气,养阴生津 方药:方药:王氏清暑益气汤。王氏清暑益气汤。(温热经纬)(温热经纬)注意:注意:改善病人局部环境,降温通风;病人平卧,改善病人局部环境,降温通风;
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