新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南.ppt
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1、新生儿呼吸窘迫综合新生儿呼吸窘迫综合症防治指南症防治指南 新生儿呼吸窘迫新生儿呼吸窘迫综合征合征(RDS)主主要要发生于早生于早产儿,由于肺表面活性物儿,由于肺表面活性物质缺乏并伴随缺乏并伴随结构不成熟所致,自然构不成熟所致,自然病程病程为生后早期生后早期发病,生后病,生后2 d内病内病情情渐加重,如果不予治加重,如果不予治疗可能由于可能由于进行性的低氧血症及呼吸衰竭行性的低氧血症及呼吸衰竭导致死亡,致死亡,存活者生后存活者生后34 d情况开始改善。情况开始改善。胎胎龄愈小,愈小,发病率愈高病率愈高RDS发病与年病与年龄关系关系胎龄(wks)发病率(%)28307031324055333510
2、153615l 早早产儿的主要死因儿的主要死因l 活活产婴中的中的发病率病率约为1%l 美国每年美国每年约有有RDS患儿患儿30.000 40.000例例l 产前激素的使用降低了前激素的使用降低了RDS的的发病率,并减病率,并减轻了了 RDS严重程度重程度l 胎胎龄24-30w婴儿中儿中约50%,胎,胎龄大于大于30w的的婴儿中儿中约25%患患RDSRDS的流行病学概况的流行病学概况PS缺乏是缺乏是RDS的根本原因的根本原因PS产生生PS成分成分PS作用作用RDS的病理生理的病理生理病因和病理生理病因和病理生理人表面活性物质的成分人表面活性物质的成分n n脂质脂质:有不同组成部分有不同组成部分
3、n n蛋白蛋白SP-ASP-DSP-BSP-C天然免疫天然免疫磷脂的吸附和分布磷脂的吸附和分布DPPCPCPGPLcholproteinPS作用作用肺泡表面肺泡表面张力力 肺泡内液肺泡内液-气界面,气界面,使肺泡使肺泡缩小小Laplace定律定律P(肺回(肺回缩力)力)=r一定一定时,T,P T一定一定时,r,P 2T(肺泡表面(肺泡表面张力)力)r(肺泡半径)(肺泡半径)PS作用作用PS正常正常吸气末:吸气末:呼气末:呼气末:uPS缺乏缺乏吸气末:吸气末:呼气末:呼气末:PS密度密度T肺泡肺泡缩小小 转为呼气呼气维持功能残气量持功能残气量(FRC)PS密度密度TPS(-)T扩张不充分不充分P
4、S(-)T肺泡萎陷肺泡萎陷窒息窒息低体温低体温剖剖宫产糖尿病母糖尿病母亲婴儿儿(IDM)早早产肺泡肺泡 PS 肺泡不肺泡不张PaCO2 通气通气 V/Q PaO2 严重酸中毒重酸中毒肺毛肺毛细血管通透性血管通透性 气体弥散障碍气体弥散障碍透明膜形成透明膜形成呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒代代谢性酸中毒性酸中毒RDS易感因素易感因素因素机理早产PS不足或缺乏窒息低氧和代酸低体温低灌注和代酸前置胎盘胎盘早剥母亲低血压胎儿血容量减少糖尿病母亲婴儿(IDM)高血胰岛素拮抗肾上腺皮质激素剖宫产肾上腺皮质激素分泌减少临床表床表现 患儿出生时可因围生期窒息曾复苏或出生时 Apgar 评分正常。患儿常在生后4h内出
5、现进行性呼吸困难、呻吟、呼吸三凹征和青紫。若出生后12h内不出现症状可排除本病。(1)呼吸困难 呈进行性加重,呼吸频率60次/min,伴鼻翼扇动和吸气性三凹征。严重者可出现不规则呼吸暂停。(2)呼气性呻吟 为NRDS早期特征性症状。呼气性呻吟是由于呼气时气流通过部分关闭的声门所致。呼气时部分关闭声门是患儿对肺泡萎陷的保护性反应,其作用是使呼出的气流缓慢排出,以保持一定的呼气末正压和增加功能残气量,防止肺泡萎陷。(2)青紫 因缺氧而导致中央性青紫,一般供氧常不能改善症状。血气分析早期:PaO2,PCO2 正常or 典型:PaO2,PCO2 ,混合性酸中毒X片表现两肺透亮度下降呈毛玻璃样改变,此时
6、心影、膈面模糊不清,严重者呈“白肺”支气管充气征“白肺”双肺呈普遍性透过度降低可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影RDS胸片胸片白肺RDS胸片胸片诊诊 断断好发对象好发对象+临床表现临床表现+X片表现片表现病理表现病理表现RDS防治指南(2007年欧洲)RDS管理的目的是提供保证最多数管理的目的是提供保证最多数量存活,并同时不良反应最少的干量存活,并同时不良反应最少的干预。在过去的预。在过去的40年间,已有很多预年间,已有很多预防及治疗防及治疗RDS的策略及治疗,并经的策略及治疗,并经临床验证,现已对多数进行了系统临床验证,现已对多数进行了系统回顾。回顾。表表1 1 证据水平及推荐级别证据水平及推
7、荐级别 推荐 级别 A B C D 证据水平 至少一项高质量的随机对照研究(RCT)的荟萃分析,或有足够力度的高质量的直接针对目标人群的RCT 其他情况RCT的荟萃分析,或高质量的病例对照研究的系统综述,或水平低但有很可能是因果关系的荟萃分析 很好设计、执行,且混淆偏差较低的病例对照或队列研究 证据来自于系列病例、病例报告或专家意见。产前管理产前管理治疗治疗RDS应始于产前应始于产前,儿科医生应参加产前保健团队儿科医生应参加产前保健团队预防早产预防早产宫内转诊宫内转诊羊膜早破的处理羊膜早破的处理激素使用:激素使用:何种药何种药 剂量剂量 是否重复应用是否重复应用极低出生体重儿发生以下疾病的风险
8、增加极低出生体重儿发生以下疾病的风险增加 -新生儿败血症新生儿败血症 1,2,3,4,5,6-呼吸窘迫综合症呼吸窘迫综合症(RDS)1,3,5-严重颅内出血严重颅内出血(ICH)1,3,5-脑室周围白质软化脑室周围白质软化(PVL)1,3,5 1 Alexander et al,Obst Gynecol 1998;2 Dexter et al,Obstet Gynecol 1999;3 Morales,Obstet Gynecol 19874 Beazley,Am J Obstet Gynecol 1998;5 Ramsey et al,Am J Obstet Gynecol 2005;6 C
9、onstantine et al,Am J Obst Gynecol 2007;7 Van Marter et al Pediatrics 2002胎膜早破胎膜早破 母亲羊膜炎母亲羊膜炎 -支气管肺发育不良支气管肺发育不良 7 1.对孕周 100 次/min,这样可减少脑血管收缩(B),可能降低死亡率(B)。2.经面罩或鼻塞使用至少56 cm H2O压力的CPAP复苏,以稳定气道并保持功能残余气量(D)。3.如果复苏时需正压通气,可通过使用组合的通气设施来测量或控制吸气峰压,避免过大的潮气量,从而降低肺损伤的危险(D)。4.仅对面罩正压通气无效及需要表面活性物质治疗的患儿进行气管插管(D)5.
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