导管相关性感染的预防与控制新.ppt
《导管相关性感染的预防与控制新.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《导管相关性感染的预防与控制新.ppt(71页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、导管相关性感染的预防与控制 医 用 导 管导管相关感染血管内导管相关性血流感染血管内导管相关性血流感染导尿管相关感染导尿管相关感染气管插管相关感染气管插管相关感染引流管相关感染引流管相关感染血管内导管类型简介导管类型穿刺部位导管长度备注外周静脉导管(peripheral venous catheters,short)通常在前臂和手部静脉3 inches长期留置可引起静脉炎,很少引起血流感染外周动脉导管(peripheral arterial catheters)通常做桡动脉穿刺,也可穿刺股、腋、肱、胫后动脉3 inches发生感染危险的小,很少引起血流感染Midline catheters从肘
2、窝处穿刺进入贵要静脉、头静脉,导管不进入中心静脉38 inches某些材质的导管可引起假过敏性反应。引起静脉炎的危险比外周静脉导管小非隧道式中心静脉导管(nontunneled central venous catheters)经皮穿刺进入中心静脉(锁骨下、颈内、股静脉)8cm,长度受患者身材影响大多数CRBSI与此类导管相关肺动脉导管(pulmonary arterial catheters)Teflon导丝引导经中心静脉(锁骨下、颈内、股静脉)插入30cm,长度受患者身材影响通常使用肝素封管,血流感染发生率与CVCs相似,经锁骨下静脉插入时感染发生率低经外周中心静脉导管(PICC)经贵要、
3、头、肱静脉插入,导管进入上腔静脉20cm,长度受患者身材影响非隧道式中心静脉导管中,感染发生率较低隧道式中心静脉导管(tunneled central venous catheters)植入锁骨下、颈内、股静脉8cm,长度受患者身材影响导管的袖套可阻止细菌的移行。与非隧道式中心静脉导管相比,感染发生率低完全植入式导管(totally implantable)皮下埋植,使用时用针穿刺,植入锁骨下、颈内静脉8cm,长度受患者身材影响CRBSI发生率最低,患者自我感觉好,无需局部护理,拔除导管时需手术脐带血管导管(umbilical catheters)插入脐动脉或者脐静脉6cm,长度受患者身材影响
4、动静脉插管感染率相似血管内导管相关感染的概念n导管病原菌定植导管病原菌定植(catheter colonization):导管头部(5cm)、皮下部分(5cm)或导管接头处定量或半定量培养,确认有微生物生长(15菌落形成单位(Colony Forming Unit,CFU))。n出口部位感染出口部位感染(exit-site infection):是指出口部位2cm内的红斑、硬结和(或)触痛;或导管出口部位的渗出物培养出微生物,可伴有其他感染征象和症状,伴或不伴有血行感染。n 隧道感染隧道感染(tunnel infection):指导管出口部位,沿导管隧道的触痛、红斑和/或大于2cm的硬结,伴或
5、不伴有血行感染。血管内导管相关感染的概念n皮下囊感染皮下囊感染(pocket infection):指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液;常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬结;自发的破裂或引流,或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。n导管相关血行感染导管相关血行感染(catheter related bloodstream infection CRBSI):指留置血管内装置的患者出现菌血症,经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性,同时伴有感染的临床表现,且除导管外无其他明确的血行感染源。血管内导管相关感染的流行病学n 感染发生率感染发生率n各种类型导管的血行感染发生率不同,发生血行感染率
6、较高的分别为切开留置的周围静脉导管及带钢针的周围静脉导管,而经皮下置入静脉输液及中长周围静脉导管的感染率较低;以导管感染发生百分率来计算,长期留置隧道式带套囊透析导管发生感染率最高,周围静脉留置针发生感染率最低。导管相关血行感染不仅与导管类型有关,还与医院规模,置管位置及导管留置时间有关。血管内导管相关感染的流行病学n病死率病死率n病原菌的种类与病死率有一定相关性,金黄色葡萄球菌引起的导管相关血行感染的死亡率高达8.2%。凝固酶阴性的葡萄球菌所致的导管相关血行感染的死亡率较低,约为0.7%。真菌所致导管相关感染的死亡率国内外尚无统计数据。皮肤插管部位病原微生物沿导管外壁到达末端定植导管接头处病
7、原微生物沿导管内壁定植其他感染灶的血行播散静脉输液的污染ExtraluminalExtraluminal ColonizationColonizationShort term Short term CVCsCVCsColonisatioColonisation nOf the Of the endoluminal endoluminal surfacesurfaceLong term Long term CVCsCVCsSlimeSlime血管内导管相关感染的血管内导管相关感染的发病机制发病机制血管内导管相关感染的病原学n革兰阳性菌是最主要的病原体。常见的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球
8、菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等;表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引起,约占导管相关血行感染(CRBSI)的30%。金黄色葡萄球菌曾是CRBSI最常见的病原菌,目前约占院内血行感染的13.4%,而耐万古霉素肠球菌(Vancomycin Resistant Enterococcus,VRE)感染的发生率也在增加。n其他的致病菌有铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌等,放射性土壤杆菌也有报道。绿脓杆菌和阴沟杆菌在大面积烧伤患者中比较多见。Staphylococcus aureusStaphylococcus aureusCoagulase-negative staphylococciCoag
9、ulase-negative staphylococci血管内导管相关感染的病原学n随着广谱抗生素应用日趋广泛,真菌在院内血行感染中的比例越来越高。白色念珠菌是常见的病原体,念珠菌引起的血行感染率为5.8%。长期接受全肠外营养的患者,念珠菌感染的机会也会增多,在骨髓移植患者中可达到11%。免疫低下患者,尤其是器官移植后接受免疫抑制剂治疗尤其是器官移植后接受免疫抑制剂治疗者,还可发生曲霉菌感染者,还可发生曲霉菌感染。nICU:以革兰氏阴性杆菌较多见革兰氏阴性杆菌较多见。因患者病情及各ICU病房常见菌不同而不同。血管内导管相关感染的危险因素导管的性质导管的性质宿主因素宿主因素病原微生物的特性病原微
10、生物的特性医务人员方面医务人员方面导管的性质导管腔的数量导管腔的数量 多腔导管较单腔导管更容易发生感染多腔导管较单腔导管更容易发生感染Guidelines for the Management of Intravascular CatheterRelated Infections Infectious Diseases Society of America(IDSA)2002导管留置的时间 导管放置的时间越长,发生感染的机会越高 短期放置的外周静脉导管时间不要超过72-96小时 对于中心静脉导管,根据META分析,定期更换没有发生局部或全身感染征象的导管并不能减少导管相关血流感染的发生导管的性
11、质导管的性质导管的性质n导管材料影响微生物的粘附功能。革兰阳性菌如葡萄球菌对聚氯乙烯、聚乙烯或硅胶导管亲和力高。聚乙烯导管表面不规则,有利于血小板粘附形成纤维蛋白鞘,从而导致导管相关血行感染率上升。聚氨基甲酸乙酯导管表面相对光滑,短期使用(2448小时)不会引起炎症反应。血管内导管相关感染的危险因素导管的性质导管的性质宿主因素宿主因素病原微生物的特性病原微生物的特性医务人员方面医务人员方面宿主因素患者的基础疾病患者的基础疾病 危重病人危重病人 免疫功能低下免疫功能低下 老年、老年、肿肿瘤、免疫抑制瘤、免疫抑制剂剂 皮肤局部因素皮肤局部因素 烧伤烧伤、皮炎、皮炎、银银屑病屑病插管的部位插管的部位
12、 血管内导管相关感染的危险因素导管的性质导管的性质宿主因素宿主因素病原微生物的特性病原微生物的特性医务人员方面医务人员方面 病原微生物的特性金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白的表面金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白的表面凝固酶阴性葡萄球菌较其他的病原微生物更易黏附到聚合物的表凝固酶阴性葡萄球菌较其他的病原微生物更易黏附到聚合物的表面面某些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生粘液,抵抗宿主的防卫机制和某些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生粘液,抵抗宿主的防卫机制和保护细菌不被抗生素破坏保护细菌不被抗生素破坏一些真菌可能在含糖的液体存在时也产生类似的粘液一些真菌可能在含糖的液体存在时也产生类似的
13、粘液导管的性质导管的性质宿主因素宿主因素病原微生物的特性病原微生物的特性医务人员方面医务人员方面血管内导管相关感染的血管内导管相关感染的危险因素危险因素医务人员方面对导管的频繁操作(静脉注射及输注)对导管的频繁操作(静脉注射及输注)医务人员不遵守严格的无菌制度(最大屏障化)医务人员不遵守严格的无菌制度(最大屏障化),技术不熟练(反复穿刺)等,技术不熟练(反复穿刺)等 研究表明研究表明:放置锁骨下静脉导管放置锁骨下静脉导管5050根的医生导管脓毒根的医生导管脓毒症的风险大于熟练医生的症的风险大于熟练医生的2 2倍以上倍以上血管内导管相关感染的诊断n临床表现临床表现n常包括发热、寒颤或置管部位红肿
14、、硬结、或有脓液渗出。由于其缺少特异性和敏感性,所以不能以此为依据建立诊断。一些敏感性较高的临床表现,如发热(伴或不伴有寒颤)缺乏特异性,而在置管部位周围的炎症和化脓虽有较高特异性却缺少敏感性。有研究显示,存在导管相关感染时,局部炎症表现却不常见,有研究认为,凝固酶阴性葡萄球菌为导管相关血行感染的主要病原菌,该菌很少引起感染的局部或全身征象,这一现象很可能与此有关。若置管部位有明显的炎症表现,特别是当患者同时伴有发热或严重全身性感染等临床表现时,应考虑导管相关血行感染系由金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌引起。PhlebitisPhlebitisInflammation at the cathete
15、r insertion siteInflammation at the catheter insertion site血管内导管相关感染的诊断n在缺少实验室检查依据时,具有血行感染临床表现的患者,若拔除可疑导管后体温恢复正常,仅能作为导管相关血行感染的间接证据。为此,在怀疑导管相关感染时,应获取导管标本培养和血培养结果供分析。n推荐意见推荐意见1 1:导管相关血行感染的临床表现不典:导管相关血行感染的临床表现不典型,诊断需重视临床表现并结合实验室检查。型,诊断需重视临床表现并结合实验室检查。(推荐级别:(推荐级别:E E)血管内导管相关感染的诊断n实验室诊断实验室诊断n包括快速诊断、导管培养诊
16、断及血培养诊断n快速诊断:快速诊断:主要有革兰染色、吖啶橙白细胞(Acridine-orange leucocyte cytospin,AOLC)试验及AOLC试验和革兰染色并用的方法。革兰染色有助于导管相关感染的诊断,但敏感性较低。从导管中抽血做AOLC试验,是快速诊断导管相关血行感染的另一种方法,其特异性高但敏感性报道不一。AOLC试验和革兰染色并用,有报道认为是诊断导管相关血行感染简单快速廉价的方法(仅需100l血,30min),但对其应用价值评价不一。血管内导管相关感染的诊断n导管培养诊断:导管培养诊断:当怀疑CRBSI而拔除导管时,导管培养是诊断CRBSI的金标准,肉汤定性培养敏感性
17、高但特异性差。半定量(平皿滚动法)或定量(导管搅动或超声)培养技术是目前最可靠的诊断方法。和定性培养技术相比,诊断的特异性更高。半定量培养结果15CFU,定量培养结果1000CFU,同时伴有明显的局部和全身中毒症状,即可诊断CRBSI。血管内导管相关感染的诊断n血培养诊断:同时从外周静脉与导管抽血定量培养菌落数比较:取两份血样本进行定量培养,一份来自外周,一份来自中心静脉导管,若中心静脉导管血样本菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的5倍及以上时,可诊断CRBSI。CRBSI患者中心静脉导管抽血培养比外周静脉抽血培养出现阳性结果的时间至少早2小时。血管内导管相关感染的诊断n推荐意见推荐意见2:当怀
18、疑导管相关感染而拔除导管时,对当怀疑导管相关感染而拔除导管时,对导管尖端及皮下段进行定量或半定量法培养,多腔导管尖端及皮下段进行定量或半定量法培养,多腔导管需对每个导管腔进行培养。(推荐级别:导管需对每个导管腔进行培养。(推荐级别:B)n推荐意见推荐意见3:当怀疑导管相关血行感染又不能拔除导当怀疑导管相关血行感染又不能拔除导管时,应同时取外周静脉与中心静脉导管血进行培管时,应同时取外周静脉与中心静脉导管血进行培养。若定量培养中心静脉导管血样本菌落数大于外养。若定量培养中心静脉导管血样本菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的周静脉血培养的菌落数的5倍及以上时,或由中心静倍及以上时,或由中心静脉导管和
19、外周静脉获得的血标本,培养阳性结果时脉导管和外周静脉获得的血标本,培养阳性结果时间差超过间差超过2小时,可诊断为小时,可诊断为CRBSI。(推荐级别:(推荐级别:D)血管内导管相关感染的诊断n诊断标准诊断标准n确诊确诊 具备下述任1项,可证明导管为感染来源:n有1次半定量导管培养阳性(每导管节段15CFU)或定量导管培养阳性(每导管节段1000CFU),同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物;n从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养,两者菌落计数比(导管血:外周血)5:1;n从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2小时;n外周
20、血和导管出口部位脓液培养均阳性,并为同一株微生物血管内导管相关感染的诊断n临床诊断临床诊断 具备下述任1项,提示导管极有可能为感染的来源:n具有严重感染的临床表现,并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性,但血培养阴性。除了导管无其他感染来源可寻,并在拔除导管48小时内未用新的抗生素治疗,症状好转;n菌血症或真菌血症患者,有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少两个血培养阳性(其中一个来源于外周血)其结果为同一株皮肤共生菌(例如:类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等),但导管节段培养阴性,且没有其他可引起血行感染的来源可寻。血管内导管相关感染的诊断n拟诊拟诊 具
21、备下述任一项,不能除外导管为感染的来源:n具有导管相关的严重感染表现,在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退;n菌血症或真菌血症患者,有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性(导管血或外周血均可),其结果为皮肤共生菌(例如:类白喉菌,芽孢杆菌,丙酸菌,凝固酶阴性的葡萄球菌,微小球菌和念珠菌等),但导管节段培养阴性,且没有其他可引起血行感染的来源可寻。血管内导管相关感染的治疗n导管的处理导管的处理 n临床拟诊导管相关感染时,应当考虑临床相关因素后再做出是否拔除或者更换导管的决定,这些因素主要包括:导管的种类、感染的程度和性质、导管对于患者的意义、再次置管可能性及并发症以及更换导管和
22、装置可能产生的额外费用等。血管内导管相关感染的治疗n周围静脉导管周围静脉导管 n推荐意见推荐意见17:当怀疑导管相关感染时,应立即拔除周:当怀疑导管相关感染时,应立即拔除周围静脉导管围静脉导管,并进行导管与外周血标本的培养(推荐级并进行导管与外周血标本的培养(推荐级别:别:B)n周围静脉导管是引起导管相关感染常见的原因之一。由于周围静脉导管留置相对容易,操作创伤较小,所需费用较少,所以如果怀疑导管相关感染,应立即拔除导管,同时留取导管尖端及两份不同部位的血标本进行培养(最好在应用抗菌药物之前,其中一份血标本来自经皮穿刺)。如果穿刺部位有局部感染表现,应同时留取局部分泌物做病原学培养以及革兰染色
23、。血管内导管相关感染的治疗n中心静脉导管中心静脉导管n推荐意见推荐意见18:仅有发热的患者(如血流动力学稳定,无持续血行感染的证据、:仅有发热的患者(如血流动力学稳定,无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时)可不常规拔除导管,但应及时判断导管与感染无导管局部或迁徙感染灶时)可不常规拔除导管,但应及时判断导管与感染表现的相关性,同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养;(推荐级别:表现的相关性,同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养;(推荐级别:B)n中心静脉导管是导管相关感染中最常见的感染源。有研究显示,仅根据临床症状判断导管相关感染时,拔除的导管约四分之三被证实是无菌的;对于那些没
24、有血流动力学障碍、没有导管穿刺部位的感染并且尚无确切菌血症证据的患者,比较立即拔除导管和在严密观察条件下保留导管的两种处理方案时发现,患者的SOFA(Sepsisrelated Organ Failure Assessment)评分、ICU住院时间、ICU病死率等方面两者没有显示出差异。因此,在仅出现发热,不合并低血压或脏器功能衰竭时,可以选择保留导管或原位使用导丝更换导管,而不必常规拔除导管。无论选择以上何种措施,均应留取两份血液样本进行定量或半定量培养(一份来自导管内、一份来自外周静脉血),以便提高确诊率。当保留导管的患者出现难以解释的持续性发热或怀疑导管相关感染,即使血培养阴性也应该拔除
25、导管。血管内导管相关感染的治疗n中心静脉导管中心静脉导管n推荐意见推荐意见19:怀疑中心静脉导管导致的发热,同时合并严重:怀疑中心静脉导管导致的发热,同时合并严重疾病状态、穿刺部位的脓肿时应当立即拔除导管;(推荐级别:疾病状态、穿刺部位的脓肿时应当立即拔除导管;(推荐级别:A)n如果患者合并严重疾病状态(如低血压、低灌注状态和脏器功能不全等),或者在导管穿刺部位出现红肿化脓等表现,或者出现无法用其他原因解释的严重感染、感染性休克,应该拔除导管。虽然,并不是所有的穿刺部位感染都导致导管相关感染,但明确增加了导管相关感染的危险性。血管内导管相关感染的治疗n中心静脉导管中心静脉导管n推荐意见推荐意见
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 导管 相关性 感染 预防 控制
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【可****】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【可****】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。