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《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识》解读ppt课件.ppt
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1、急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识解读解读福州市第二医院急诊医学科福州市第二医院急诊医学科闵军闵军急性循环衰竭的概念急性循环衰竭的概念1.Vincent JL,De Backer D.N Engl J Med 2013;369:1726-1734.2.Cecconi M,et al.Intensive Care Med 2014;40:1795-1815.3.Vincent JL,et al.Crit Care 2012;16:239.急性循环系统功能障碍急性循环衰竭(急性循环衰竭(acute circulatory failure,ACF)氧输送不能保证
2、机体代谢需要,细胞缺氧失血、细菌感染等多种原因病理生理状况急性循环衰竭与休克的关系急性循环衰竭与休克的关系休克最佳的定义就是急性循环衰竭1,2休克是ACF的临床表现3,41.Perner A,et al.Acta Anaesthesiol Scand.2015;59(3):274-85.2.Vincent JL,et al.Crit Care Med.2012;16(6):239.3.Vincent JL,et al.N Engl J Med 2013;369:1726-34.4.Cecconi M,et al.Intensive Care Med.2014;40(12):1795-815.制
3、定急性循环衰竭专家共识的背景制定急性循环衰竭专家共识的背景疾病危害疾病危害:急性循环衰竭(休克)严重威胁患者生命,如严重脓毒症病死率30%,而合并急性循环衰竭(休克)患者病死率可达50%1临床需求临床需求:现有休克诊断标准仍为1982年“三衰”会议制定的标准2014年欧洲休克血流动力学监测共识提出了急性循环衰竭年欧洲休克血流动力学监测共识提出了急性循环衰竭(休克休克)诊断的新观点诊断的新观点:提升乳酸在急性循环衰竭(休克)诊断中的地位;不应以低血压作为必要标准定义急性循环衰竭(休克)21.Alberti C,et al.Intensive Care Med.2002;28(2):108-121
4、.2.Cecconi M,et al.Intensive Care Med 2014;40:1795-1815.休克是急性循环衰竭的临床表现急性循环衰竭是休克的最佳定义强调病理生理,强调临床实践,共同努力,降低急性循环衰竭(休克)患者病死率 病理生理病理生理急性循环衰竭(休克)最根本的病理生理改变是微循环的功能障碍急性循环衰竭(休克)患者有血流动力学异常及氧代动力学异常。血流动力学异常包括心功能异常、有效循环容量减少及外周血管阻力的改变。氧代动力学异常即氧供应(DO2)与氧消耗(VO2)的不平衡,混和静脉血氧饱和度(SvO2)的降低反映了体循环低氧,而血乳酸升高间接反映了微循环低氧及细胞缺氧早
5、期识别及诊断早期识别及诊断推荐意见:需综合病因、组织灌注不足临床表现、血压、血乳酸情况早期识别急性循环衰竭(休克)早期识别及诊断早期识别及诊断临床表现临床表现推荐意见2:急性循环衰竭(休克)典型的组织灌注不足表现包括意识改变(烦躁、淡漠、谵妄、昏迷),充分补液后尿量仍然0.5ml/(kgh),皮肤湿冷、发绀、花斑毛细血管充盈时间2秒推荐意见3:血压不是诊断急性循环衰竭(休克)的必要条件,血压正常不能排除急性循环衰竭(休克)辅助检查辅助检查血乳酸:血乳酸是反映组织灌注不足的敏感指标,动脉血乳酸反映全身细胞缺氧状况,静脉血乳酸反映回流区域缺氧状况。推荐意见:乳酸水平反映组织灌注情况,是诊断急性循环
6、衰竭(休克)的重要依据。(9.221.07)辅助检查辅助检查动脉血气:动脉血气分析能够反映机体通气、氧合及酸碱平衡状态,有助评价患者的呼吸和循环功能。急性循环衰竭(休克)患者常见代谢性酸中毒及低氧血症。创伤性休克中碱剩余(BE)水平是评估组织灌注不足引起的酸中毒严重程度及持续时间的间接敏感指标明确病因的辅助检查明确病因的辅助检查急性循环衰竭(休克)按病因可分为脓毒性休克、创伤性休克、失血性休克、心源性休克、中毒性休克、烧伤性休克等;按血流动力学可分为分布性休克、心源性休克、梗阻性休克、低血容量性休克预后评估预后评估推荐意见5:APACHE评分、SOFA评分、乳酸有助于评估患者预后病例病例患者,
7、女,54岁,体重62kg因“突发腰痛1天,发热寒战23小时”入院。现病史:患者1天前突发右侧腰部隐痛。23小时前患者出现发热,当时体温不详,伴有寒战,大汗淋漓。12小时前进食后出现恶心呕吐。至当地外院就诊,查B超示“右肾多发结石伴右肾轻度积水,右肾积气待排,右侧输尿管上段扩张”,血气“PH7.27,BE-18.5mmol/L,Lac19.3mmol/L,GLU33.7mmol/L”,考虑为“泌尿系感染、右肾结石伴右肾积水”,给予快速补液处理(2小时约2500ml),莫西沙星针0.4静滴,患者出现无尿,呼吸较促。既往史:“右肾结石”10余年、“高血压”病史7年。个人史、家族史、药物食物过敏史无特
8、殊发现。病例(续)病例(续)入院后体格检查:体温36.7,血压76/59mmHg,心率103bpm,呼吸27次/分,神志清,两肺呼吸音粗,未及干湿啰音,心率齐,未闻及病理性杂音,腹膨隆,质软,无压痛反跳痛,肠鸣音未及,右侧肾区叩痛阳性,双下肢无浮肿,四肢皮肤冰冷。入院时实验室检查:血常规:WBC2.5*109/L,N0.80,Hb131g/L,PLT56*109/L;尿常规:高倍红细胞15/HP,高倍白细胞18/HP,尿糖+3,尿蛋白+3,尿隐血+3,细菌计数阴性;血酮体(-)凝血功能:PT20.6s,APTT44.5s,INR1.82;生化:K+2.56mmol/L,Cr223mol/L,T
9、B21.3mol/L;血气分析:PH7.27pCO211.7mmHgpO278mmHgBE-18.5mmol/LLac19.3mmol/L,K+2.8mmol/L,Glu33.7mmol/L;PCT:100ng/ml;CRP:233mg/L外院泌尿系B超:右肾多发结石伴右肾轻度积水,右肾积气待排,右侧输尿管上端扩张。心电图:窦性心动过速。我院B超:左室舒张功能减退;肝脾大、脂肪肝。上腹部CT:右肾体积明显增大,实质密度不均匀,实质内散在分布少量片状高密度影,病变内见有积气,右肾盂轻度扩大,右肾周脂肪增厚模糊 您的诊断?治疗方案?您的诊断?治疗方案?主要内容主要内容一、治疗原则二、治疗措施急性循
10、环衰竭(休克)的急性循环衰竭(休克)的治疗目标治疗目标推荐意见推荐意见6:急性循环衰竭(休克)治疗最终是为了改善氧利用障碍及微循环,恢复内环境稳定。(9.300.86)治疗原则 基于病理生理的个体化治疗基于病理生理的个体化治疗 SOSD 目标导向目标导向指标监测指标监测容量状态SOSD原则原则Vincent JL,De Backer D.N Engl J Med.2013 Oct 31;369(18):1726-34.急性循环衰竭(休克)治疗的4个分期临床指标监测的推荐意见临床指标监测的推荐意见一般临床监测包括生命体征、皮肤温度与色泽、尿量和精神状态等指标。急性循环衰竭(休克)最重要的临床指标
11、监测:血流动力学监测乳酸及乳酸清除率监测推荐意见推荐意见7:对急性循环衰竭(休克)患者应立即进行血流动力学监测,有条件的医院应尽早将急性循环衰竭(休克)患者收入重症/加强监护病房。(9.340.96)推荐意见推荐意见8:急性循环衰竭(休克)治疗过程中应动态观察组织器官低灌注的临床表现并监测血乳酸水平。(9.440.74)常用的血流动力学监测方法常用的血流动力学监测方法方式方式血流动力学监测措施血流动力学监测措施可评价指标可评价指标无创生命体征监测血压、心率、脉搏、指氧饱和度心脏超声监测心搏量(SV)、心输出量(CO)、心脏指数(CI)、左室舒张末期容积(LVIDd)、左室收缩末期容积(LVID
12、s)、射血分数(EF)及E/A峰比值等阻抗法无创血流动力学监测心搏量(SV)、心输出量(CO)、心脏指数(CI)、左室舒张末期容积(LVIDd)、左室收缩末期容积(LVIDs)、射血分数(EF)及E/A峰比值等微创脉搏指数连续心排血量监测(PiCCO)(1)心输出量(CO)、心脏前负荷、全心舒张末期容积(GEDV)、每搏量变异(SVV)、心肌收缩力、全心射血分数(GEF);(2)全身血管阻力(SVR)/全身血管阻力指数(SVRI);(3)容量性指标:全心舒张末期容积(GEDV)、胸内血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)有创肺动脉漂浮导管(PAC)右房压(RAP)或中心静脉压(CVP)、右
13、室压(RVP)、肺动脉收缩压(PASP)、肺动脉楔压(PAWP);心输出量(CO)等中国医师协会急诊分会.急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识.早期监测乳酸水平指导早期监测乳酸水平指导临床临床 显著改善患者预后显著改善患者预后监测乳酸指导治疗组的死亡率与未监测乳酸的对照组相比显著降低:院内死亡率风险比:0.61(0.430.87),P=0.006;ICU死亡率风险比:0.66(0.450.98),P=0.037每隔24小时动态监测血乳酸水平不仅可以排除一过性的血乳酸增高,还可判定液体复苏疗效及组织缺氧改善情况监测乳酸水平指导治疗组未监测乳酸水平的对照组结束ICU治疗的累积概率入组研究后的天数P
14、=0.002乳酸水平指导治疗组可以更早缓解离开ICU1.中国医师协会急诊分会.急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识.2.Jansen TC,et al.Am J Respir Crit Care Med 2010;182:752-761.持续动态的动脉血乳酸以及乳酸清除率监测持续动态的动脉血乳酸以及乳酸清除率监测对急性循环衰竭(休克)的早期诊断、指导对急性循环衰竭(休克)的早期诊断、指导治疗及预后评估具有重要意义治疗及预后评估具有重要意义 主要内容主要内容一、治疗原则二、治疗措施急性循环衰竭(休克)的治疗措施急性循环衰竭(休克)的治疗措施中国医师协会急诊分会.急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共
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