药理学慢性心功不全.ppt
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1、治疗心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物 Treatment of chronic or congestive heart failure1慢性心功能不全慢性心功能不全(chronic or congestive heart failure,CHF)各种病因引起的多各种病因引起的多种心脏疾病的终末种心脏疾病的终末阶段。阶段。适当静脉回适当静脉回流下,心排出量流下,心排出量绝绝对对/相对相对减少,不能减少,不能满足机体、组织所满足机体、组织所需的一种病理状态,需的一种病理状态,同时它又是一种同时它又是一种超超负荷心脏病负荷心脏病,心肌心肌收收缩缩/舒张功能下降舒张功能下降,最终致体最终致体/肺循环淤
2、肺循环淤血,称为血,称为CHF。2CHFCHF药物治疗的演变药物治疗的演变心脏模式(洋地黄,心脏模式(洋地黄,20世纪世纪20年代)年代)心肾模式(洋地黄心肾模式(洋地黄+利尿药,利尿药,4060年代)年代)心循环模式(强心心循环模式(强心+利尿利尿+扩血管药,扩血管药,7080年代)年代)神经内分泌综合调控模式神经内分泌综合调控模式 (受体阻断药,受体阻断药,ACE抑抑制药,制药,AT1拮抗药,醛固酮拮抗药,拮抗药,醛固酮拮抗药,90年代)年代)现代治疗目标:现代治疗目标:缓解症状、防止或逆转心肌肥厚,缓解症状、防止或逆转心肌肥厚,延长寿命,降低病死率和提高生活质量延长寿命,降低病死率和提高
3、生活质量 3心心 肌肌 病病 变变心脏前、后负荷心脏前、后负荷交感神经系统激活交感神经系统激活心肌收缩力心肌收缩力心输出量心输出量血管收缩血管收缩后负荷后负荷肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮系系 统统 激激 活活水钠潴留、血容量水钠潴留、血容量前负荷前负荷心肌心肌 1-受体下调受体下调心肌收缩力心肌收缩力心率心率、耗氧量、耗氧量心脏肥大、变形心脏肥大、变形心室重构心室重构 静脉淤血静脉淤血肺循环淤血(左心功能不全)肺循环淤血(左心功能不全)体循环淤血(右心功能不全)体循环淤血(右心功能不全)(扩血管药扩血管药)(利尿药,利尿药,醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂)(ACEI,AT1拮
4、抗药拮抗药)(受体阻断受体阻断药)(ACEI)(正性肌力药物正性肌力药物)CHFCHF的病理生理机制及药物作用环节的病理生理机制及药物作用环节4治疗治疗CHF的药物的药物正性肌力药物正性肌力药物扩血管药扩血管药 受体阻断药:受体阻断药:卡维地洛等卡维地洛等利尿药:利尿药:噻嗪类等噻嗪类等 钙拮抗药:钙拮抗药:氨氯地平氨氯地平强心苷类:强心苷类:强心苷类:强心苷类:地高辛等地高辛等磷酸二酯酶抑制剂:磷酸二酯酶抑制剂:磷酸二酯酶抑制剂:磷酸二酯酶抑制剂:氨力农、米力农氨力农、米力农 受体激动药:受体激动药:受体激动药:受体激动药:多巴酚丁胺多巴酚丁胺 新多巴胺受体激动药新多巴胺受体激动药新多巴胺受
5、体激动药新多巴胺受体激动药血管紧张素转化酶抑制剂:血管紧张素转化酶抑制剂:血管紧张素转化酶抑制剂:血管紧张素转化酶抑制剂:卡托普利等卡托普利等硝基扩血管药:硝基扩血管药:硝基扩血管药:硝基扩血管药:硝普钠等硝普钠等5一、强心苷类一、强心苷类 cardiac glycosides 来源于玄参科和夹竹来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄,桃科植物如紫花洋地黄,毛花洋地黄,黄花夹竹毛花洋地黄,黄花夹竹桃等,桃等,故又称洋地黄类故又称洋地黄类(digitalis)药物。药物。临床常用的有临床常用的有地高辛地高辛(digoxin),洋地黄毒苷(digitoxin)及毛花苷C(cedilanide)。6
6、甾核甾核Steroid 不饱和不饱和内酯环内酯环Lactone ring三分子洋地黄毒三分子洋地黄毒糖糖 tri-digitoxose(苷元的作用强度和时间)苷元的作用强度和时间)Chemical structure of Digoxin 苷元苷元aglycone(正性肌力正性肌力)(C3、C14)OH;C17具具构型。否则构型。否则苷元失去强心作用。苷元失去强心作用。OOOOHOHCH3HCH3HC18H31O53 314141717BACD7【体内过程体内过程】1、吸收:取决于甾核上吸收:取决于甾核上极性基团极性基团的数目的数目 2、分布:分布:地高辛地高辛在心、肾、骨骼肌中的在心、肾、骨
7、骼肌中的 浓度较高。浓度较高。3、代谢:代谢:洋地黄毒苷洋地黄毒苷地高辛地高辛快速洋地黄快速洋地黄 4、排泄:经肾排泄。排泄:经肾排泄。8【Effect and Mechanisms】对心脏的作用对心脏的作用对心肌收缩力作用对心肌收缩力作用对心率影响对心率影响对心肌耗氧量影响对心肌耗氧量影响心肌电生理特性影响心肌电生理特性影响对对ECG影响影响对神经对神经-内分泌作用内分泌作用对血管及肾脏的作用对血管及肾脏的作用地高辛地高辛(digoxin)9 正性肌力作用正性肌力作用(Positive inotropic action):心肌收缩敏捷而有力心肌收缩敏捷而有力。1.1.对心脏的作用对心脏的作用
8、特点特点:加强心肌收缩力加强心肌收缩力;降低衰竭心脏的心肌耗氧量;降低衰竭心脏的心肌耗氧量;增加衰竭心脏的心输出量。增加衰竭心脏的心输出量。10影响心肌耗氧量的因素:影响心肌耗氧量的因素:衰竭心脏衰竭心脏 用强心苷后用强心苷后 收缩力收缩力 心率心率 心室壁张力心室壁张力 总耗氧量总耗氧量 11 强心苷强心苷 Na+,K+ATPase Na+,K+交换交换Cell内内Na+短暂短暂 Cell内内Na+超负荷,超负荷,失失K+影响影响Na+-Ca2+交换机制交换机制 Ca2+超负荷超负荷 异位节律点异位节律点 自律性自律性 Na+外流外流,Ca2+内流内流 迟后去极迟后去极 Na+内流内流,Ca
9、2+外流外流 Cell内内 Ca2+i 心律失常心律失常 正性肌力正性肌力治疗量治疗量中毒量中毒量强强心心苷苷正正性性肌肌力力作作用用机机制制CICRCICR:Calcium induced calcium release禁钙,补钾121.1.对心脏的作用对心脏的作用减慢心率(负性频率作用)减慢心率(负性频率作用)Negative chronotropic action:特点:特点:只减慢只减慢CHF心脏窦性频率心脏窦性频率机制:机制:治疗量治疗量:心输出量心输出量敏化窦弓压力敏化窦弓压力感受器感受器反射性兴奋迷走神经反射性兴奋迷走神经心率心率;大量大量:直接抑制窦房结直接抑制窦房结意义:意义
10、:负性频率负性频率心动周期心动周期舒张期舒张期心室充盈好,利于心输出量心室充盈好,利于心输出量;心肌自心肌自身供血身供血;心肌获充分休息;心肌获充分休息心功能改心功能改善。善。13对心肌电生理特性的影响窦房房结自律性自律性房室房室传导心房心房ERP 大剂量直接抑制房室传导,用阿托品不能对抗。大剂量直接抑制房室传导,用阿托品不能对抗。浦肯野纤维自律性,浦肯野纤维自律性,ERP 机制机制:抑制抑制Na+-K+-ATP酶酶细胞内细胞内K+最大舒张电位最大舒张电位(少负)(少负)自律性自律性;除极速率;除极速率ERP(地高辛中毒时室性心动过速(地高辛中毒时室性心动过速或室颤的机制)或室颤的机制)1.1
11、.对心脏的作用对心脏的作用与增加迷走神经活性有关与增加迷走神经活性有关用阿托品可对抗用阿托品可对抗14地高辛对心电图的影响地高辛对心电图的影响治疗量治疗量最早最早T波压低波压低,甚至倒置;,甚至倒置;S-T段呈段呈鱼钩状鱼钩状,与与AP 2相缩短有关。相缩短有关。P-R间期延长间期延长,说明房室传导,说明房室传导Q-T间期缩短间期缩短,反映浦肯野纤维和心室,反映浦肯野纤维和心室APD缩缩短。短。P-P间期延长间期延长,说明心率减慢,说明心率减慢.中毒量中毒量:可引起各种心律失常:可引起各种心律失常152.对神经系统及神经内分泌的作用对神经系统及神经内分泌的作用对神经系统作用对神经系统作用治疗量
12、:治疗量:直接兴奋迷走神经,直接兴奋迷走神经,减慢心率减慢心率。中毒量:中毒量:增强交感活性增强交感活性(通过中枢和外周作用),引起(通过中枢和外周作用),引起心律失常发生。还心律失常发生。还可兴奋可兴奋CTZ而引起呕吐。而引起呕吐。神经内分泌作用神经内分泌作用Digoxin 可抑制可抑制RAS;强心苷促进心房肽(;强心苷促进心房肽(ANP)分泌,)分泌,恢复恢复ANP受体敏感性而对抗受体敏感性而对抗RAS,产生利尿作用。,产生利尿作用。163.对血管及肾脏的作用对血管及肾脏的作用血管作用:血管作用:收缩血管平滑肌收缩血管平滑肌外周阻力外周阻力局部血流局部血流;CHF时,强心苷直接时,强心苷直
13、接/间间接抑制交感其缩血管效应接抑制交感其缩血管效应局部血流局部血流肾脏作用:肾脏作用:心输出量心输出量肾血流肾血流间间接接利尿;利尿;抑制肾小管细胞抑制肾小管细胞Na+-K+-ATP酶,酶,减少对减少对Na+再吸收再吸收直接直接利尿利尿。171.慢性心功能不全(慢性心功能不全(充血性心力衰竭,充血性心力衰竭,CHF):):临床应用临床应用2.某些心律失常:某些心律失常:(1)心房颤动)心房颤动:350-600次次/分,不规则。分,不规则。(2)心房扑动:)心房扑动:250-300次次/分,规则分,规则 CG通过抑制房室传导,使较多的心房通过抑制房室传导,使较多的心房冲动不能下传到心室,从而减
14、慢心室率,冲动不能下传到心室,从而减慢心室率,增加心输出量,改善循环障碍。增加心输出量,改善循环障碍。(3)阵发性室上性心动过速)阵发性室上性心动过速(现已少用)。(现已少用)。CG可缩短心房的有效不应期,折返冲动可缩短心房的有效不应期,折返冲动,使扑,使扑动变成颤动,进而通过治疗房颤的机制产生疗效。动变成颤动,进而通过治疗房颤的机制产生疗效。(1)(1)对伴对伴心房颤动及心室率快、心房颤动及心室率快、高血压、高血压、心心瓣膜病、先天性心脏病等瓣膜病、先天性心脏病等所引起所引起CHFCHF疗疗效较好。效较好。(2)(2)对继发于严重贫血、甲亢及维生素对继发于严重贫血、甲亢及维生素B B1 1缺
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