病案首页电子病历.ppt
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1、 住院病案首页填写说明住院病案首页填写说明 十堰市人民医院医务处十堰市人民医院医务处 任妮丽任妮丽p病历-病人患病的历程和医务人员的医疗活动行为过程综合定义。在病房期间称为病历。p病案-将回收的病历各种资料进行归纳分析、质量监控、编码统计、信息利用、索引编号、整理加工、装订成册、归档存储即称病案。在病案科称为病案。p病案-从科研角度称“科技档案”,从医疗角度称“医疗档案”,从法律角度称“法律文书”。4关于新病案首关于新病案首页页1.为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息;2.为医疗管理、医疗付款医疗付款、临床研究等方面提供重要数据来源;3.牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证法律书证;4.为患者了
2、解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明证明。病案首页的作用病案首页的作用病案首页设计的基本原则p可及性:每一项数据易从病案中采集。p科学性:每一项目的制定有明确的意义。p客观性:尽量不用或少用临床医师主观判断的项目。p共享性:通过医院HIS或其他系统采集基础数据。卫生部关于修订住院病案首页的通知 卫医政发卫医政发201120118484号号各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平,加强医疗质量管理与控制工作,完善病案管理,为付费方式改革提供技术基础,我部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订。现印发给
3、你们,请于2012年1月1日开始施行(可从卫生部网站下载)。有关工作情况及时反馈我部医政司。联系人:卫生部医政司胡瑞荣、焦雅辉电话:010-68792413传真:010-68792513E-mail:附件:1.住院病案首页2.住院病案首页部分项目填写说明3.住院病案首页项目修订说明二一一年十一月一日修订说明(共23类)一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称,并增加了“组织机构代码”项目。二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”,方便对患者随访及统计患者来源等信息。四、增加了“入院途径”。卫生部
4、卫生部1.1.城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险2.2.城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险3.3.新型农村合作医疗新型农村合作医疗4.4.贫困救助贫困救助5.5.商业医疗保险商业医疗保险6.6.全公费全公费7.7.全自费全自费8.8.其它社会保险其它社会保险9.9.其他其他原有对应关系原有对应关系对应关系表!对应关系表!“医疗付款方式医疗付款方式”修订修订为为“医疗付费方式医疗付费方式”五、“病室”修订为“病房”。六、增加了门(急)诊诊断“疾病编码”。七、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。八、调整“出院诊断”表格,充分利用有限的版面,增加“其他诊断”的填写空间
5、;删除了表格中“出院情况”栏目,修订为“入院病情”有关项目;“ICD-10”修订为“疾病编码”。九、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。十、删除了“医院感染名称”。十一、增加了“病理诊断”的填写空间,增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际,适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。十二、“药物过敏”增加了“有、无”选项。十三、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。十四、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”,并提前至第一页。十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页,并对填写内容进行修改。十六、将“主(副主)任医师”修订为“主任(副主任)医师”,删除了“研究生实习医师”签
6、名项十七、增加了“责任护士”项目,以适应责任制护理服务示范工程的需要。十八、对与手术相关的项目进行了修订,并在顺序上进行了调整,“手术、操作”均修订为“手术及操作”;增加了“手术级别”项目;对“切口愈合等级”进行了调整。十九、增加了“离院方式”有关项目。二十、增加了“是否有出院31天内再住院计划”。二十一、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。1.0类切口:指经人体自然腔道进行的手术,如经鼻、口、尿道等,如:TURP2.愈合等级“其他”:指出院时切口未达到拆线时间,切口未拆线,愈合情况尚未明确的状态切口等级、愈合类别二十二、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”
7、、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。二十三、对住院费用统计项目进行了调整,统一标准,便于统计分析。健康卡号健康卡号:在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码,尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。第第N次住院次住院:指患者在本医疗机构住院诊治的次数。病案号病案号:指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上,同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。部分项目填写说明年龄年龄:指患者的实足年龄,为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满年龄满1周岁的周岁的,以实足年龄的相应整数填写;年龄不足年龄不足1周岁的周岁的,按照实足
8、年龄的月龄填写,以分数形式表示:分数的整数部分代表实足月龄,分数部分分母为30,分子为不足1个月的天数,如“2 ”代表患儿实足年龄为2个月又15天。部分项目填写说明身份证号:除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外,住院患者入院时要如实填写18位身份证号,为唯一唯一识别标识。姓名p同名同姓,如王芳有十几个;p同音不同字,报销时会遇到困难;p病历首页上姓名应与患者签字保持一致,病历中所有的患者签字应保持一致性。新生儿出生体重、新生儿入院体重:从出生到28天为新生儿期。出生日为0天;产妇病历应当填写“新生儿出生体重”;新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”新生儿出生体重指
9、患儿出生后第一小时内第一次称得的重量,要求精确到10克;新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量,要求精确到10克。部分项目填写说明入院病情:指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行对应比较,按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有,分为:有、临床未确定、情况不明、无;根据患者具体情况,在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。1.有:对应本出院诊断在入院时就已明确。例如:患者因“乳腺癌”入院治疗,入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”,术后经病理亦诊断为乳腺癌。患者因“肺炎”入院治疗,入院前已经胸片确定,入院后进一步明确诊断为肺炎。2.临床未确定:对应本出院诊断在入院时临床
10、未确定,或入院时该诊断为可疑诊断。例如:患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌?”或“乳腺肿物”入院治疗,肿物性质未确定,出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。即待除外、待确定、待查、?等。3.情况不明:对应本出院诊断在入院时情况不明。例如:乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期,因患者入院时处于窗口期或潜伏期,故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。即住院前已存在但不知道,住院后新发现的疾病。4.无:在住院期间新发生的,入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如:患者出现围术期心肌梗死。即住院期间新发生,包括合并症、并发症、院内感染等。部分项目填写说明部分项目填写说明 是否
11、有出院31天内再住院计划:指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划,则需要填写目的,如:进行二次手术。部分项目填写说明部分项目填写说明 颅脑损伤患者昏迷时间:指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计,按照入院前、入院后分别统计,间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。部分项目填写说明部分项目填写说明 部分项目填写说明部分项目填写说明 o损伤、中毒的外部原因:指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。应尽量详细填写,不可以笼统填写车祸、外伤 o损伤、中毒的标准编码:详见ICD-10第二十章(疾病和死亡的外因V01-Y98)部分项目填写说明部分项目填
12、写说明 o病理诊断:病理诊断名称病理诊断:病理诊断名称o疾病编码:肿瘤形态学编码疾病编码:肿瘤形态学编码-M-M编码编码 o病理号:指本院病理科检查所用的病理号病理号:指本院病理科检查所用的病理号病理号:指本院病理科检查所用的病理号病理号:指本院病理科检查所用的病理号,外院外院病理科完成的病理检查,不填此项。病理科完成的病理检查,不填此项。o注:外院病理结果,应在本次住院首页中填写;注:外院病理结果,应在本次住院首页中填写;注:外院病理结果,应在本次住院首页中填写;注:外院病理结果,应在本次住院首页中填写;连续多次住院(如:化疗、放疗),仅第一次住连续多次住院(如:化疗、放疗),仅第一次住连续
13、多次住院(如:化疗、放疗),仅第一次住连续多次住院(如:化疗、放疗),仅第一次住院填写即可。院填写即可。院填写即可。院填写即可。责任护士:指在已开展责任制护理的科室,负责本患者整体护理的责任护士。质控医师:指对病案终末质量进行检查的医师。并填写病历质控结果:甲、乙、丙。部分项目填写说明部分项目填写说明 手术级别:指按照手术级别:指按照医疗技术临床应用管理办法医疗技术临床应用管理办法(卫(卫医政发医政发200920091818号)要求,建立手术分级管理制度。号)要求,建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同,手术分为四级,填写相应根据风险性和难易程度不同,手术分为四级,填写相应手术级别对应
14、的阿拉伯数字:手术级别对应的阿拉伯数字:1.1.一级手术(代码为一级手术(代码为1 1):指风险较低、过程简单、技术):指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术;难度低的普通手术;2.2.二级手术(代码为二级手术(代码为2 2):指有一定风险、过程复杂程度):指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术;一般、有一定技术难度的手术;3.3.三级手术(代码为三级手术(代码为3 3):指风险较高、过程较复杂、难):指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术;度较大的手术;4.4.四级手术(代码为四级手术(代码为4 4):指风险高、过程复杂、难度大):指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。的重
15、大手术。切口分组切口分组切口等级切口等级/愈合类别愈合类别内涵内涵0 0类切口类切口有手术,但体表无切口有手术,但体表无切口类切口类切口/甲甲无菌切口无菌切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙无菌切口无菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙无菌切口无菌切口/切口化脓切口化脓/其他其他无菌切口无菌切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/甲甲沾染切口沾染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙沾染切口沾染切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙沾染切口沾染切口/切口化脓切口化脓/其他其他沾染切口沾染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/甲甲感染切口感
16、染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙感染切口感染切口/切口欠佳切口欠佳/丙丙感染切口感染切口/切口化脓切口化脓/其他其他感染切口感染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定1.01.01.01.0类切口:指经人体自然腔道进行的手术,如经鼻、口、尿道等,如:类切口:指经人体自然腔道进行的手术,如经鼻、口、尿道等,如:类切口:指经人体自然腔道进行的手术,如经鼻、口、尿道等,如:类切口:指经人体自然腔道进行的手术,如经鼻、口、尿道等,如:TURPTURPTURPTURP。2.2.2.2.愈合等级愈合等级愈合等级愈合等级“其他其他其他其他”:指出院时切口未达到拆线时间,切口未拆线,愈合
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