儿童肿瘤放疗课件ppt课件.ppt
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1、儿童恶性肿瘤儿童恶性肿瘤中山大学肿瘤医院放疗科中山大学肿瘤医院放疗科刘慧刘慧 未分化恶性肿瘤横纹肌肉瘤恶性组织细胞增生症髓母细胞瘤神经母细胞瘤肾母细胞瘤视网膜母细胞瘤恶性淋巴瘤颅内肿瘤白血病儿童十大恶性肿瘤儿童恶性肿瘤:总儿童恶性肿瘤:总 论论临床特点临床特点放疗特点放疗特点放疗正常组织急慢性反应放疗正常组织急慢性反应临床特点临床特点发病特点:发病特点:发病与年龄、性别有较密切关系发病与年龄、性别有较密切关系儿童肿瘤发病的四个主要影响因素儿童肿瘤发病的四个主要影响因素放射线放射线药物药物病毒病毒遗传遗传约有二分之一伴先天畸形约有二分之一伴先天畸形多来源于间胚叶的先天性肿瘤。多来源于间胚叶的先天
2、性肿瘤。三分之二为造血系统及神经组织肿瘤。三分之二为造血系统及神经组织肿瘤。临床特点临床特点病程发展特点:病程发展特点:一般生长迅速,恶性度高一般生长迅速,恶性度高容易发生血行转移容易发生血行转移早期发现甚为困难早期发现甚为困难自限性较明显。自限性较明显。6 6个月以下自然治愈率较高个月以下自然治愈率较高3 3岁以下的疗效较好岁以下的疗效较好3 3岁以上随年龄增加疗效较差岁以上随年龄增加疗效较差临床特点临床特点治疗特点:治疗特点:对放化疗较敏感对放化疗较敏感治疗方案因年龄和病情而异,强调综合治疗治疗方案因年龄和病情而异,强调综合治疗治愈后应长期随诊。治愈后应长期随诊。复发转移多在复发转移多在2
3、 2年以内发生年以内发生后遗症较多后遗症较多继发肿瘤的发病率高继发肿瘤的发病率高放疗特点放疗特点放疗地位放疗地位放疗地位放疗地位放射敏感性放射敏感性放射敏感性放射敏感性放疗方法放疗方法放疗方法放疗方法放射源放射源体位固定体位固定放射剂量放射剂量射野设置射野设置超分割治疗超分割治疗放疗地位放疗地位术后放疗可巩固手术疗效术后放疗可巩固手术疗效减少手术所致的组织损毁减少手术所致的组织损毁局部手术切除加用放化疗的综合治疗明显提高疗效。局部手术切除加用放化疗的综合治疗明显提高疗效。放射敏感性放射敏感性大部分对放射线敏感大部分对放射线敏感年龄越小,对放射敏感性越高年龄越小,对放射敏感性越高照射方式照射方式
4、根据病种、病情和部位选择有利的放疗方式根据病种、病情和部位选择有利的放疗方式外照射(最好能采用外照射(最好能采用4 46MV6MV的的X X线)线)近距离照射近距离照射全身照射全身照射立体照射立体照射照射体位的固定照射体位的固定做固定式的模型以保证治疗质量。做固定式的模型以保证治疗质量。年龄稍大的儿童经解释及父母配合可完成照射。年龄稍大的儿童经解释及父母配合可完成照射。年龄较小或不合作的患儿必要时用镇静剂。年龄较小或不合作的患儿必要时用镇静剂。药名 给药方式剂量 作用时间(min)呼吸循环抑制 代谢途径 不良反应 氯胺酮小量多次静脉注射1mg/kg35轻,快速静脉注射有呼吸抑制,大剂量可致呼吸
5、骤停肝内代谢 1、颅内压、脑脊液压、眼压升高2、唾液、胃液分泌增多3、苏醒后有精神症状静脉持续滴注静脉注射2mg/kg诱导后0.1%静脉滴注26mg/kg1530肌肉注射8mg/kg(除新生儿)30 水合氯醛直肠灌注每岁100mg/次510 过量可抑制心脏肝内还原成三氯乙醇,与葡萄糖醛酸结合后经尿液排出局部刺激性氯胺酮、水合氯醛的药物特性氯胺酮、水合氯醛的药物特性氯胺酮、水合氯醛的药物特性氯胺酮、水合氯醛的药物特性放射剂量放射剂量不同病种、年龄及分期,放射敏感性不同。不同病种、年龄及分期,放射敏感性不同。肿块较大、分化程度高、神经来源的,要求较高剂量。肿块较大、分化程度高、神经来源的,要求较高
6、剂量。分化程度差,配合高强度化疗以及分化程度差,配合高强度化疗以及2 2岁以下患儿,放射剂岁以下患儿,放射剂量相应降低。量相应降低。单次剂量及总剂量比成人要低。单次剂量及总剂量比成人要低。设野设野缩小放射野范围。缩小放射野范围。尽可能多野照射。尽可能多野照射。注意照射野内有椎体的存在时应包括其整个椎体,而且注意照射野内有椎体的存在时应包括其整个椎体,而且剂量要求均匀,这样可以避免治疗后的不对称发育导致剂量要求均匀,这样可以避免治疗后的不对称发育导致侧弯畸形。侧弯畸形。超分割治疗超分割治疗常规分割治疗疗效难以提高。常规分割治疗疗效难以提高。超分割治疗提高放射总剂量,不增加正常组织损伤。超分割治疗
7、提高放射总剂量,不增加正常组织损伤。正常组织急慢性反应正常组织急慢性反应由于放射线引起正常组织损伤,尤其后期损伤会影响患由于放射线引起正常组织损伤,尤其后期损伤会影响患儿存活质量。放化疗综合治疗时,必须适当降低放疗和儿存活质量。放化疗综合治疗时,必须适当降低放疗和化疗的剂量,否则会有毒副作用相加。化疗的剂量,否则会有毒副作用相加。表表1 1 儿童正常组织的放射线耐受剂量儿童正常组织的放射线耐受剂量组织、器官儿童耐受剂量(cGy)成人耐受剂量(cGy)骨干骺端100020006000肾100020002500全肺120020004000全脑350040004000脊髓 300040005000小
8、肠2500 4500神经母细胞瘤、肾母细胞瘤不同年龄放疗剂量神经母细胞瘤、肾母细胞瘤不同年龄放疗剂量肾母细胞瘤肾母细胞瘤(cGy)神经母细胞瘤神经母细胞瘤(cGy)出生出生1岁岁18002000100015001岁岁1.5岁岁20002400150025001.5岁岁2.5岁岁24003000250030002.5岁岁3.5岁岁30003500300035004岁以上岁以上3500400035004000早期急性反应早期急性反应根据不同的照射部位出现相应的放疗反应。根据不同的照射部位出现相应的放疗反应。晚期放射性损伤晚期放射性损伤脑:脑坏死与智力障碍脑:脑坏死与智力障碍眼:白内障、眼球内陷、睫
9、毛脱落眼:白内障、眼球内陷、睫毛脱落颌骨:发育不全、坏死颌骨:发育不全、坏死颈部:甲状腺功能低下、继发癌颈部:甲状腺功能低下、继发癌脊柱:侧弯、变形脊柱:侧弯、变形卵巢:不育卵巢:不育四肢:发育不全、短缩、变形四肢:发育不全、短缩、变形脊髓:放射性脊髓炎脊髓:放射性脊髓炎放疗后继发肿瘤放疗后继发肿瘤根据资料表明儿童肿瘤放疗后出现第二个恶性肿瘤为根据资料表明儿童肿瘤放疗后出现第二个恶性肿瘤为正常儿童发病率的正常儿童发病率的4.644.64倍,潜伏期倍,潜伏期15152020年,好发在年,好发在甲状腺、脑和乳腺。甲状腺、脑和乳腺。晚期并发症与剂量的关系晚期并发症与剂量的关系 并发症剂量(cGy)脊
10、柱侧弯(轻)8003000脊柱侧弯(中)16003700肌肉发育不全28003000骨发育不全28003000肾发育不全30003300肺发育不全28003000垂体功能减退 2000肺纤维化4800(致命)肝纤维化3950(致命)肋骨坏死 4800甲状腺癌2000软骨肉瘤2000白内障2000尿道感染 2000(华盛顿大学报告(华盛顿大学报告 仅供参考)仅供参考)各论各论肾母细胞瘤肾母细胞瘤神经母细胞瘤神经母细胞瘤视网膜母细胞瘤视网膜母细胞瘤肾母细胞瘤(肾母细胞瘤(nephroblastoma/wilmnephroblastoma/wilms tumor,WT)s tumor,WT)一种原发
11、于肾脏的胚胎性恶性肿瘤。一种原发于肾脏的胚胎性恶性肿瘤。发病率占儿童恶性肿瘤的发病率占儿童恶性肿瘤的6%6%。3 34 4岁为发病高峰。岁为发病高峰。多侵犯单侧肾脏,多侵犯单侧肾脏,5%5%6%6%的肿瘤侵犯双侧肾脏。的肿瘤侵犯双侧肾脏。肾母细胞瘤肾母细胞瘤应用解剖应用解剖病理学病理学扩散途径扩散途径临床表现临床表现诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断肾母细胞瘤肾母细胞瘤应用解剖:应用解剖:左肾上平第左肾上平第1111胸椎胸椎下平第下平第2 2腰椎腰椎右肾比左肾低半个椎体右肾比左肾低半个椎体病理学:根据预后可将病理类型分为预后良好及预后不病理学:根据预后可将病理类型分为预后良好及预后不良两大类。良两大
12、类。临床表现:腹部肿块、腹痛、血尿。临床表现:腹部肿块、腹痛、血尿。肾母细胞瘤肾母细胞瘤 扩散途径:扩散途径:血道转移是主要转移途径,常转移到肺。血道转移是主要转移途径,常转移到肺。血行播散:肿瘤血行播散:肿瘤肾静脉肾静脉下腔静脉下腔静脉体循环体循环淋巴道转移:肿瘤淋巴道转移:肿瘤肾门淋巴肾门淋巴腹主动脉旁淋巴腹主动脉旁淋巴远远处淋巴结处淋巴结局部扩散:肿瘤局部扩散:肿瘤突破肾包膜突破肾包膜侵入周围组织,个别侵入周围组织,个别可突破肾盂输尿管可突破肾盂输尿管膀胱。膀胱。肾母细胞瘤肾母细胞瘤分期:常用分期:常用NWTS NWTS(National WilmsNational WilmsTumor
13、 Study,Tumor Study,美美国国家肾母细胞瘤研究组)分期系统。国国家肾母细胞瘤研究组)分期系统。:肿瘤局限于肾内,能完整切除。:肿瘤局限于肾内,能完整切除。:肿瘤超出肾脏,但仍能完整切除,切缘无肿瘤。:肿瘤超出肾脏,但仍能完整切除,切缘无肿瘤。:腹腔内非血源性残留。:腹腔内非血源性残留。:血源性播散(超出:血源性播散(超出期范围)期范围):双侧肾脏肿瘤:双侧肾脏肿瘤肾母细胞瘤肾母细胞瘤治疗原则:强调综合治疗,能手术的肿瘤首先手术,术治疗原则:强调综合治疗,能手术的肿瘤首先手术,术中有残留应置银夹以便术后定位放疗。中有残留应置银夹以便术后定位放疗。预后良好组:预后良好组:、期手术期
14、手术+化疗,不放疗。化疗,不放疗。、期手术期手术+化疗化疗+放疗。放疗。预后不良组:任何分期手术预后不良组:任何分期手术+化疗化疗+放疗。放疗。常用化疗药物为常用化疗药物为ACT-DACT-D、VCRVCR、ADR ADR、CTXCTX等,等,DDP DDP、VPVP1616也是有效的药物。也是有效的药物。ADRADR多用于晚期和预后不良的组织学类型的治疗。多用于晚期和预后不良的组织学类型的治疗。联合化疗需用联合化疗需用1.51.52 2年。年。肾母细胞瘤:放射治疗肾母细胞瘤:放射治疗术前放疗术前放疗适应症:只适合局部肿瘤巨大,估计难于手术切除而适应症:只适合局部肿瘤巨大,估计难于手术切除而诊
15、断明确的特殊情况下使用。诊断明确的特殊情况下使用。目的:缩小肿块,便于手术切除。目的:缩小肿块,便于手术切除。照射野设计:根据肿瘤大小而定(可根据照射野设计:根据肿瘤大小而定(可根据 CTCT及及MRIMRI等等影像资料)。照射野应比肿瘤边缘大影像资料)。照射野应比肿瘤边缘大1 12cm2cm,内侧界,内侧界过中线包括整个椎体,设一后野或前后两野对穿照射。过中线包括整个椎体,设一后野或前后两野对穿照射。剂量:剂量:151520Gy20Gy,肿瘤缩小到可以手术时停止放疗。,肿瘤缩小到可以手术时停止放疗。肾母细胞瘤:放射治疗肾母细胞瘤:放射治疗术后放疗术后放疗适应症:适应症:1 1岁以下婴儿不主张
16、放疗,以免出现晚期后遗症。岁以下婴儿不主张放疗,以免出现晚期后遗症。术后放疗预后良好组:术后放疗预后良好组:、期不做术后放疗。期不做术后放疗。期全腹放疗期全腹放疗10.8Gy/610.8Gy/6次,残余病灶缩野局部次,残余病灶缩野局部加量加量10.8Gy/610.8Gy/6次次 (缩野基本上是手术时所见(缩野基本上是手术时所见的肿瘤范围)。的肿瘤范围)。期全腹放疗期全腹放疗12 Gy12 Gy。术后放疗预后不良组:术后放疗预后不良组:按预后好组按预后好组期方案,全腹放疗期方案,全腹放疗10.8Gy/610.8Gy/6次,次,缩野局部加量缩野局部加量10.8Gy/610.8Gy/6次。次。肾母细
17、胞瘤:放射治疗肾母细胞瘤:放射治疗照射野设计:照射野设计:局部放疗:要包括术前全部腹内肿瘤范围,放射野上局部放疗:要包括术前全部腹内肿瘤范围,放射野上界在肾上极向上扩展界在肾上极向上扩展1 12cm 2cm,下界在肾下极并包括,下界在肾下极并包括肿瘤下缘至少肿瘤下缘至少1 cm 1 cm 边界。如包括脊柱时应包括全部边界。如包括脊柱时应包括全部脊柱椎体宽度,使充分包括主动脉周围的淋巴结区,脊柱椎体宽度,使充分包括主动脉周围的淋巴结区,并且可避免将来发生脊柱侧弯等并发症。)并且可避免将来发生脊柱侧弯等并发症。)全腹放疗:应包括全部腹膜表面,上界为膈面,下界全腹放疗:应包括全部腹膜表面,上界为膈面
18、,下界一般包括盆腔,因此要遮挡髋关节及股骨头。一般包括盆腔,因此要遮挡髋关节及股骨头。肾母细胞瘤:放射治疗肾母细胞瘤:放射治疗局部放疗剂量:局部放疗剂量:局部放疗剂量与年龄有局部放疗剂量与年龄有关。关。NWTSNWTS4 4(美国国家肾母(美国国家肾母细胞瘤研究组)推荐局细胞瘤研究组)推荐局部放疗剂量:部放疗剂量:年龄推荐局部放疗剂量(cGy)出生12个月120018001318个月21001930个月27003140个月330041个月以上3800肾母细胞瘤:放射治疗肾母细胞瘤:放射治疗转移灶的放疗(射野转移灶的放疗(射野及剂量见左图)及剂量见左图)期肺转移:常规处期肺转移:常规处理是肾切除
19、,术后化理是肾切除,术后化疗,腹部放疗并行全疗,腹部放疗并行全肺放疗肺放疗12Gy12Gy,局部病,局部病灶可增加剂量到灶可增加剂量到1618Gy1618Gy,可得到较好,可得到较好的控制,单次剂量以的控制,单次剂量以1.5Gy1.5Gy为宜。为宜。术后放疗一般在术后术后放疗一般在术后4848小时内开始,大多小时内开始,大多数病例复发与术后放数病例复发与术后放疗时间推迟太久有关。疗时间推迟太久有关。部位放射野剂量肝受累部分2cm边缘1980cGy/11次肺双肺1200cGy/8次淋巴结受累淋巴结区1980cGy/11次脑全脑3060cGy/17次骨病灶向外扩3cm,不需放疗全骨3060cGY/
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