严重脓毒症脓毒性体克治疗国际指南-.ppt
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1、解读:2012年严重脓毒症、脓毒性体克治疗国际指南儿科部分Page 2指南概述20122012年、年、3030个国际组织、个国际组织、6868位专家、位专家、20082008版指南版指南仍采用以前的仍采用以前的GRADEGRADE分级系统分级系统由推荐等级与证据由推荐等级与证据强度两部分组成强度两部分组成对儿童脓毒症及脓毒性休克提出了:对儿童脓毒症及脓毒性休克提出了:初始复苏初始复苏处理处理细化了细化了抗感染抗感染治疗措施治疗措施强调了强调了液体复苏液体复苏时等渗晶体液和白蛋白的使用时等渗晶体液和白蛋白的使用明确了明确了皮质激素皮质激素的应用指征的应用指征血制品血制品使用标准使用标准机械通机械
2、通气、气、镇静剂镇静剂应用应用血糖血糖控制水平、控制水平、血液净化血液净化、营养营养、应激性溃疡应激性溃疡预防预防Page 3 Grades of Recommendation,Assessment,Development and Evaluation(GRADE)Page 4儿童脓毒症概述在发达国家的先进在发达国家的先进ICUICU病房,儿童脓毒症是主病房,儿童脓毒症是主要死亡因素之一要死亡因素之一严重脓毒症的总死亡率儿童低于成人,估计严重脓毒症的总死亡率儿童低于成人,估计在在2-10%2-10%在美国因严重脓毒症而住院病人的死亡率,在美国因严重脓毒症而住院病人的死亡率,既往健康的儿童为既往
3、健康的儿童为2%2%,既往患慢性病的儿童既往患慢性病的儿童为为8%8%儿童脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克、多儿童脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克、多脏器功能不全的定义基本与成人相同,但有脏器功能不全的定义基本与成人相同,但有某些差别某些差别Page 5脓毒症有关定义Page 6炎症情况炎症情况血流动力血流动力学情况学情况脏器功能脏器功能障碍情况障碍情况组织灌注组织灌注一般情况一般情况脓毒症的诊断标准Page 7脓毒症的诊断标准1 1、一般表现一般表现意识障碍意识障碍发热发热(体温体温38.338.3)低体温低体温(核心温度核心温度3636)心率心率9090次次/分或超过正常年龄值的分或超过正常年
4、龄值的2 2个标准差个标准差呼吸增快呼吸增快明显水肿或出现液体正平衡明显水肿或出现液体正平衡(20ml/kg20ml/kg超过超过2424小时小时)高血糖高血糖(无糖尿病无糖尿病)()(血糖血糖140mg/dl140mg/dl或或7.7mmol/L7.7mmol/L)Page 8脓毒症的诊断标准2 2、炎性指标炎性指标白细胞升高(白细胞升高(WBCWBC121210109 9/L/L)白细胞减少(白细胞减少(WBCWBC4 410109 9/L/L)WBCWBC正常,但幼稚白细胞正常,但幼稚白细胞10%10%血浆血浆CRPCRP大于正常值的大于正常值的2 2个标准差个标准差血浆血浆PCTPCT
5、大于正常值的大于正常值的2 2个标准差个标准差Page 9脓毒症的诊断标准3 3、血流动力学改变血流动力学改变低血压低血压成人:收缩压成人:收缩压90mmHg90mmHg 平均动脉压平均动脉压70mmHg70mmHg 或收缩压下降或收缩压下降40mmHg40mmHg 或低于正常值的或低于正常值的2 2个标准差个标准差儿童:年龄儿童:年龄2 270mmHg70mmHgPage 10脓毒症的诊断标准 4 4、器官功能不全的表现、器官功能不全的表现低氧血症低氧血症(PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 300300)急性少尿急性少尿(已适宜的液体复苏,但尿量仍已适宜的液体复苏,但尿量仍0.5ml
6、/kg/h0.5ml/kg/h 持续至少持续至少2h)2h)血肌酐血肌酐0.5mg/dl0.5mg/dl或或44.244.2mol/Lmol/L凝血功能异常凝血功能异常(INRINR1.51.5或或APTTAPTT60s60s)血小板减少血小板减少(PTCPTC 10010010109 9/L/L)肠梗阻肠梗阻(肠鸣音消失肠鸣音消失)高胆红素血症高胆红素血症(总胆总胆4mg/dl4mg/dl或或7070mol/Lmol/L)Page 11脓毒症的诊断标准 5 5、组织灌注不足表现组织灌注不足表现高乳酸血症高乳酸血症(1mmol/L1mmol/L)毛细血管再充盈时间延长或皮肤花斑毛细血管再充盈时
7、间延长或皮肤花斑Page 12儿童脓毒症的诊断Page 13严重脓毒症的诊断标准严重脓毒症定义严重脓毒症定义:脓毒症导致的组织低灌注或脏器功能:脓毒症导致的组织低灌注或脏器功能不全不全(考虑由感染引起的以下任何一项考虑由感染引起的以下任何一项)脓毒症导致的低血压脓毒症导致的低血压血乳酸高过正常值上限血乳酸高过正常值上限尿量尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h持续至少持续至少2h2h,尽管已给予适宜的液尽管已给予适宜的液体复苏体复苏急性肺损伤急性肺损伤PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2250250,肺内炎症不是感染源肺内炎症不是感染源急性肺损伤急性肺损伤PaOPaO2 2/FiO/
8、FiO2 2200200,肺内炎症为感染源肺内炎症为感染源血肌酐血肌酐2mg/dl2mg/dl(176.8176.8mol/Lmol/L)胆红素胆红素2mg/dl2mg/dl(34.234.2mol/Lmol/L)血小板减少(血小板减少(PTCPTC10010010109 9/L/L)凝血功能异常(凝血功能异常(INRINR1.5)1.5)Page 14A、初始复苏1 1、建议:建议:(2C2C)对存在呼吸窘迫及低氧血症的患儿给予面罩吸氧,对存在呼吸窘迫及低氧血症的患儿给予面罩吸氧,必要时可给予高流量鼻导管吸氧或鼻咽必要时可给予高流量鼻导管吸氧或鼻咽CPAPCPAP在中心静脉通路难以建立时,可
9、应用周围静脉或骨在中心静脉通路难以建立时,可应用周围静脉或骨髓通路进行液体复苏和输注正性肌力药物髓通路进行液体复苏和输注正性肌力药物如果患儿需要机械通气,在插管前要注意心血管系如果患儿需要机械通气,在插管前要注意心血管系统的复苏,以防在插管过程中出现心血管系统不稳统的复苏,以防在插管过程中出现心血管系统不稳定的状况定的状况 Page 15理由:理由:儿童和新生儿肺功能残气量较少,严重脓毒症患儿需尽早儿童和新生儿肺功能残气量较少,严重脓毒症患儿需尽早气管插管,机械通气。在插管和机械通气过程中,可使胸气管插管,机械通气。在插管和机械通气过程中,可使胸内压增高导致静脉回流受阻。如果此时如果给予没有充
10、分内压增高导致静脉回流受阻。如果此时如果给予没有充分的液体复苏,可导致休克加重的液体复苏,可导致休克加重对于面罩吸氧仍氧饱和度低的患儿可给予高流量鼻导管吸对于面罩吸氧仍氧饱和度低的患儿可给予高流量鼻导管吸氧或鼻咽氧或鼻咽CPAP,CPAP,可增加功能残氧量可增加功能残氧量,减小呼吸肌功减小呼吸肌功脓毒症患儿对镇静药物有明显的不良反应,如依托咪酯可脓毒症患儿对镇静药物有明显的不良反应,如依托咪酯可抑制肾上腺功能,使脑膜炎双球菌脓毒症患儿死亡率增加抑制肾上腺功能,使脑膜炎双球菌脓毒症患儿死亡率增加儿童中心静脉通路取得较困难,可首选周围静脉或骨髓通儿童中心静脉通路取得较困难,可首选周围静脉或骨髓通路
11、路A、初始复苏Page 16 2 2、建议:建议:脓毒性休克初始复苏的终点脓毒性休克初始复苏的终点 2CA、初始复苏Page 17理由:理由:成人指南推荐血乳酸做为评价指成人指南推荐血乳酸做为评价指标。但脓毒症患儿通常血乳酸正常。所标。但脓毒症患儿通常血乳酸正常。所以本指南未将血乳酸水平做为治疗终点以本指南未将血乳酸水平做为治疗终点的评估指标的评估指标检测检测ScvO2ScvO2、CICI的方法很多,因此临床的方法很多,因此临床医师评价这两个指标时要慎重医师评价这两个指标时要慎重 A、初始复苏Page 183 3、推荐推荐:使用美国危重病儿科高级生命支持学:使用美国危重病儿科高级生命支持学会制
12、定脓毒性休克指南(会制定脓毒性休克指南(1C1C)Brieley J,Carcillo JA,Choong K et al(2009)Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock:2007 update from the American College of Critical Care Medicine.Crit Care Med 37:666-688A、初始复苏Page 194 4、推荐:推荐:对于难治性休克的病人要检查和治对于难
13、治性休克的病人要检查和治疗气胸、心包填塞或内分泌急症疗气胸、心包填塞或内分泌急症(1C)(1C)理由:理由:内分泌急症包括肾上腺皮质功能低下内分泌急症包括肾上腺皮质功能低下和甲状腺功能低下。对某些特殊病人要考虑和甲状腺功能低下。对某些特殊病人要考虑是否存在腹内高压。是否存在腹内高压。A、初始复苏Page 20B、抗感染治疗和感染源控制1 1、推荐推荐:在诊断严重脓毒症的:在诊断严重脓毒症的1 h1 h内使用经验性抗菌内使用经验性抗菌药物。使用抗菌药物前尽可能留取血培养标本。经药物。使用抗菌药物前尽可能留取血培养标本。经验性抗菌药物需根据流行病学及当地情况选择(例验性抗菌药物需根据流行病学及当地
14、情况选择(例如如H1N1H1N1、甲氧西林耐药的金葡菌、氯奎耐药的疟疾、甲氧西林耐药的金葡菌、氯奎耐药的疟疾、青霉素耐药的肺炎链球菌、青霉素耐药的肺炎链球菌、ICUICU病房定植菌、患者中病房定植菌、患者中性粒细胞减少等)(性粒细胞减少等)(1D1D)理由:理由:新生儿及儿童建立血管通路及采血更加困难,新生儿及儿童建立血管通路及采血更加困难,在血管通路建立之前可肌注或口服(如能耐受)抗在血管通路建立之前可肌注或口服(如能耐受)抗菌素菌素Page 212 2、建议:建议:对中毒性休克综合征伴难治性休克应对中毒性休克综合征伴难治性休克应用克林霉素治疗(用克林霉素治疗(2D2D)理由:理由:儿童体内
15、缺乏抗毒素抗体,所以较成人儿童体内缺乏抗毒素抗体,所以较成人易发生中毒性休克。严重脓毒症伴有红皮病和易发生中毒性休克。严重脓毒症伴有红皮病和可疑为中毒性休克时,要应用克林霉素治疗,可疑为中毒性休克时,要应用克林霉素治疗,减少毒素的产生。静脉滴注丙球对中毒性休克减少毒素的产生。静脉滴注丙球对中毒性休克综合征的作用尚不明确,但对难治性中毒性休综合征的作用尚不明确,但对难治性中毒性休克综合征的儿童可考虑使用克综合征的儿童可考虑使用 B、抗感染治疗和感染源控制Page 223 3、推荐:推荐:早期积极控制感染源(早期积极控制感染源(1D1D)理由:理由:对严重脓毒症和脓毒性休克患儿,清除坏死组织对严重
16、脓毒症和脓毒性休克患儿,清除坏死组织和感染源的控制是十分重要的。在某些情况下,如坏死和感染源的控制是十分重要的。在某些情况下,如坏死性肺炎、坏死性蜂窝织炎、坏疽性肌肉坏死、脓胸、脓性肺炎、坏死性蜂窝织炎、坏疽性肌肉坏死、脓胸、脓肿等需进行坏死组织的清除或引流。内脏穿孔需进行修肿等需进行坏死组织的清除或引流。内脏穿孔需进行修补术和腹膜清洗。抗菌素使用延迟、感染源控制不当、补术和腹膜清洗。抗菌素使用延迟、感染源控制不当、受感染医疗设备撤除不及时均可增加患儿的死亡率受感染医疗设备撤除不及时均可增加患儿的死亡率 B、抗感染治疗和感染源控制Page 234 4、推荐推荐:艰难梭菌肠炎,如患儿耐受,可口服
17、抗菌:艰难梭菌肠炎,如患儿耐受,可口服抗菌素治疗,重症患儿可选择万古霉素口服(素治疗,重症患儿可选择万古霉素口服(1A1A)理由:理由:成人首选甲硝唑;但口服万古霉素的效果成人首选甲硝唑;但口服万古霉素的效果也非常好。对实施回肠造瘘和结肠造瘘的极重症也非常好。对实施回肠造瘘和结肠造瘘的极重症患者,可考虑静脉输注抗菌素治疗,直至临床的患者,可考虑静脉输注抗菌素治疗,直至临床的明显改善明显改善 B、抗菌素和感染源控制Page 24C、液体复苏建议:建议:在有输注正性肌力药物和机械通气的条件下,低血在有输注正性肌力药物和机械通气的条件下,低血容量休克开始给予容量休克开始给予20ml/kg20ml/k
18、g的生理盐水或等量的白蛋白,在的生理盐水或等量的白蛋白,在5-105-10分钟内快速推注。液体复苏的限度在于纠正低血压,分钟内快速推注。液体复苏的限度在于纠正低血压,增加尿量和使毛细血管充盈时间、周围动脉搏动和意识状增加尿量和使毛细血管充盈时间、周围动脉搏动和意识状态恢复正常,而不引起肝脏增大和肺部出现湿罗音。如出态恢复正常,而不引起肝脏增大和肺部出现湿罗音。如出现肝脏增大或肺部湿罗音,应停止液体复苏,给予正性肌现肝脏增大或肺部湿罗音,应停止液体复苏,给予正性肌力药物。对不伴有低血压的严重溶血性贫血的患儿,晶体力药物。对不伴有低血压的严重溶血性贫血的患儿,晶体液及白蛋白输注之前考虑输血治疗液及
19、白蛋白输注之前考虑输血治疗((2C2C)Page 25理由:理由:3 3个个RCTRCT均证明无论使用胶体液或晶体液对登革热休均证明无论使用胶体液或晶体液对登革热休克患儿进行早期液体复苏存活率均接近克患儿进行早期液体复苏存活率均接近100100。在发达国。在发达国家进行的家进行的2 2个前后对照试验结果发现,社区医院急诊由于个前后对照试验结果发现,社区医院急诊由于开展初始复苏手段开展初始复苏手段(如快速扩容、强心药物及机械通气等如快速扩容、强心药物及机械通气等),脓毒性休克患儿病死率已经降低至原来的,脓毒性休克患儿病死率已经降低至原来的1/101/10。另一项。另一项随机对照实验表明,大量液体
20、复苏、输血、正性肌力药、随机对照实验表明,大量液体复苏、输血、正性肌力药、维持维持ScvO2ScvO2 70%70%,脓毒性休克的死亡率脓毒性休克的死亡率40%40%12%12%C、液体复苏Page 26理由:理由:儿童血压低于成人,轻微血压下降可通过血管收缩儿童血压低于成人,轻微血压下降可通过血管收缩和增加心率而纠正。因此血压不能单独做为评价复苏效果和增加心率而纠正。因此血压不能单独做为评价复苏效果的可靠指标。一旦出现低血压,心血管功能可能很快出现的可靠指标。一旦出现低血压,心血管功能可能很快出现失代偿。对低血容量休克,不管是否存在低血压,都要进失代偿。对低血容量休克,不管是否存在低血压,都
21、要进行液体复苏。肝脏增大或行液体复苏。肝脏增大或/和湿啰音表示液体负荷过量,和湿啰音表示液体负荷过量,应停止液体复苏,给利尿剂。无上述表现说明液体缺失明应停止液体复苏,给利尿剂。无上述表现说明液体缺失明显,可大量补液显,可大量补液40-60ml/kg40-60ml/kg或更多。对液体复苏无效的休或更多。对液体复苏无效的休克通常需用正性肌力药和机械通气克通常需用正性肌力药和机械通气C、液体复苏Page 271 1、建议:建议:对液体复苏无效的休克,在尚未对液体复苏无效的休克,在尚未建立中央静脉通路前经周围静脉给予正建立中央静脉通路前经周围静脉给予正性肌力药物(性肌力药物(2C2C)D、正性肌力药
22、/血管加压药/血管扩张剂Page 28理由:理由:队列研究表明延迟使用正性肌力药可明显增加死队列研究表明延迟使用正性肌力药可明显增加死亡率,在初始复苏阶段,即使低血容量没有完全纠正,亡率,在初始复苏阶段,即使低血容量没有完全纠正,也需要使用正性肌力药也需要使用正性肌力药/血管加压药以维持灌注压。儿童血管加压药以维持灌注压。儿童严重脓毒症可表现多种血流动力学变化(低排高阻、高严重脓毒症可表现多种血流动力学变化(低排高阻、高排低阻、低排低阻),血管加压药或正性肌力药需根据排低阻、低排低阻),血管加压药或正性肌力药需根据血流动力学变化应用。多巴胺抵抗的休克可以用肾上腺血流动力学变化应用。多巴胺抵抗的
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