保肝治疗在病毒性肝炎治疗中的作用及价值ppt课件.ppt
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1、保肝治疗在病毒性肝炎保肝治疗在病毒性肝炎治疗中的作用及其价值治疗中的作用及其价值福州总医院肝胆病中心福州总医院肝胆病中心 李东良李东良内容提要内容提要n病因治疗与保肝治疗病因治疗与保肝治疗n保肝治疗在病毒性肝炎治疗中的作用保肝治疗在病毒性肝炎治疗中的作用n多烯磷脂酰胆碱在慢性肝炎治疗作用多烯磷脂酰胆碱在慢性肝炎治疗作用病因治疗与保肝治疗孰轻孰重病因治疗与保肝治疗孰轻孰重病因治疗与保肝治疗病因治疗与保肝治疗n n病因治疗是肝病治病因治疗是肝病治病因治疗是肝病治病因治疗是肝病治疗的关键疗的关键疗的关键疗的关键 n n病因治疗的缺失病因治疗的缺失病因治疗的缺失病因治疗的缺失u无法对因治疗无法对因治疗
2、u无法解决全部问无法解决全部问题题n n把握好对因与把握好对因与把握好对因与把握好对因与对症的关系对症的关系对症的关系对症的关系HBV Liver cell n n病因治疗是肝病治病因治疗是肝病治病因治疗是肝病治病因治疗是肝病治疗的关键疗的关键疗的关键疗的关键 HBVRef.Park BK,et al.J Gastroenterol Hepatol 2007;22(3):383-388Pattern A:ALT一直处于较高水平 Pattern B:ALT 经常波动,从未恢复正常Pattern C:ALT经常波动,有时可恢复正常 Pattern D:ALT一直处于正常水平ALTALT是慢性乙型肝
3、炎炎症进展的重要标志是慢性乙型肝炎炎症进展的重要标志Pattern A:ALT一直处于较高水平一直处于较高水平 Pattern B:ALT 经常波动,从未恢复正常经常波动,从未恢复正常Pattern C:ALT经常波动,有时可恢复正常经常波动,有时可恢复正常 Pattern D:ALT一直处于正常水平一直处于正常水平ALTALT反复升高,肝癌发生率陡然增高反复升高,肝癌发生率陡然增高Ref.Keiji Ikeda.Dig Dis Sc 2006;51(3):603-609肝癌发生率和肝癌发生率和IFNIFN治疗结束后治疗结束后1 1年内年内ALTALT平均水平的关系平均水平的关系1249例例I
4、FN治疗无效的丙型肝炎患者,平均随访治疗无效的丙型肝炎患者,平均随访5.7年(年(0.116.1年)年)HBsAg/HBeAgHBsAg/HBeAg血清状态和血清状态和血清状态和血清状态和ALTALT校正校正校正校正HCCHCC的风险比的风险比的风险比的风险比HBsAg/HBeAg/ALTHBsAg/HBeAg/ALT校正相关校正相关风险风险阴性阴性阴性阴性/阴性阴性阴性阴性/正常正常正常正常阳性阳性阳性阳性/阴性阴性阴性阴性/正常正常正常正常阳性阳性阳性阳性/阳性阳性阳性阳性/正常正常正常正常阴性阴性阴性阴性/阴性阴性阴性阴性/升高升高升高升高阳性阳性阳性阳性/阴性阴性阴性阴性/升高升高升高
5、升高阳性阳性阳性阳性/阳性阳性阳性阳性/升高升高升高升高1.01.010.3*10.3*61.3*61.3*5.4*5.4*29.3*29.3*109.0*109.0*P 0.001 adjusted for age,anti-HCV,cigarette smoking and alcohol consumptionP 0.001 adjusted for age,anti-HCV,cigarette smoking and alcohol consumptionChen,et al.New Engl J Med 2002Chen,et al.New Engl J Med 2002高高ALTA
6、LT是肝癌切除术后患者短期复发是肝癌切除术后患者短期复发的重要危险因素的重要危险因素 高高ALT组的肝癌根治术后复发患者,组的肝癌根治术后复发患者,自根治术后到发现肝癌复发的平均时间明显短于低自根治术后到发现肝癌复发的平均时间明显短于低ALT患者患者Ref.Kazuo Tarao Intervirology 2000;43:2026肝脏炎症坏死是影响肝病进展重要因素肝脏炎症坏死是影响肝病进展重要因素各种病因各种病因肝脏肝脏炎症炎症ALT升高升高加重肝脏加重肝脏炎症坏死炎症坏死和纤维化和纤维化病変病変肝功能肝功能失代偿失代偿肝衰竭肝衰竭肝硬化肝硬化HCC抗病毒治疗能解决慢性肝炎患抗病毒治疗能解决
7、慢性肝炎患者的所有问题吗?者的所有问题吗?抗病毒治疗后炎症控制尚不理想抗病毒治疗后炎症控制尚不理想(HBeAg阳性阳性CHB患者)患者)AASLD CHB guideline 2009AASLD CHB guideline 2009现有单纯抗病毒治疗炎症控制不理想,护肝药物治疗依然必要!现有单纯抗病毒治疗炎症控制不理想,护肝药物治疗依然必要!现有单纯抗病毒治疗炎症控制不理想,护肝药物治疗依然必要!现有单纯抗病毒治疗炎症控制不理想,护肝药物治疗依然必要!抗病毒治疗后炎症控制尚不理想抗病毒治疗后炎症控制尚不理想(HBeAg(HBeAg阴性阴性CHBCHB患者)患者)月月安慰安慰剂(n=215)IT
8、T 人群人群拉米夫定拉米夫定(n=436)P=0.001拉米夫定拉米夫定拉米夫定拉米夫定安慰安慰剂P=0.00121%9%Liaw et al,N Engl J Med 2004,351:1521-1531.核苷类药物核苷类药物不能完全阻断不能完全阻断肝硬化患肝硬化患者的疾病进展者的疾病进展安慰安慰剂疾疾病病进进展展患患者者(%)安慰安慰剂(n=215n=215)拉米夫定拉米夫定(n=436n=436)诊断断HCC的患者(的患者(%)诊断断时间(月)(月)拉米夫定拉米夫定安慰安慰剂P=0.047不包括第一年的不包括第一年的5个病例个病例:HR=0.47;P=0.052Liaw et al,N
9、Engl J Med 2004,351:1521-1531.核苷类药物治疗核苷类药物治疗不能完全阻断不能完全阻断HCC的发生的发生5%10%抗病毒治疗并不能解决慢性肝抗病毒治疗并不能解决慢性肝炎患者的所有问题炎患者的所有问题抗病毒治疗并不能解决所有问题抗病毒治疗并不能解决所有问题n 20-50%20-50%20-50%20-50%的患者抗病毒治疗应答不佳的患者抗病毒治疗应答不佳的患者抗病毒治疗应答不佳的患者抗病毒治疗应答不佳n n 肝细胞内肝细胞内肝细胞内肝细胞内HBV ccc DNAHBV ccc DNAHBV ccc DNAHBV ccc DNA难以清除难以清除难以清除难以清除n n 病毒
10、变异出现耐药引起病情反复病毒变异出现耐药引起病情反复病毒变异出现耐药引起病情反复病毒变异出现耐药引起病情反复n n 病毒抑制但炎症仍然会持续存在病毒抑制但炎症仍然会持续存在病毒抑制但炎症仍然会持续存在病毒抑制但炎症仍然会持续存在n n 合并存在其他损肝因素合并存在其他损肝因素合并存在其他损肝因素合并存在其他损肝因素n n 并非所有患者均可接受抗病毒治疗并非所有患者均可接受抗病毒治疗并非所有患者均可接受抗病毒治疗并非所有患者均可接受抗病毒治疗 慢性乙型肝炎患者的肝脂肪变慢性乙型肝炎患者的肝脂肪变参考文献参考文献参考文献参考文献例数例数例数例数肝脂肪变例数肝脂肪变例数肝脂肪变例数肝脂肪变例数肝脂肪
11、变发生率肝脂肪变发生率肝脂肪变发生率肝脂肪变发生率(%)(%)(%)(%)Altlparmak et al.Altlparmak et al.Altlparmak et al.Altlparmak et al.1641641641646464646439393939Sanyal et al.Sanyal et al.Sanyal et al.Sanyal et al.858585854 4 4 44.54.54.54.5Thomopoulos et al.Thomopoulos et al.Thomopoulos et al.Thomopoulos et al.2332332332334242
12、424218181818Malhotra et al.Malhotra et al.Malhotra et al.Malhotra et al.303030302020202066.666.666.666.6Gordon et al.Gordon et al.Gordon et al.Gordon et al.171717171313131376767676Tsochatzis et al.Tsochatzis et al.Tsochatzis et al.Tsochatzis et al.21421421421412812812812860606060Bondini et al.Bondin
13、i et al.Bondini et al.Bondini et al.636363632020202031.731.731.731.7Czaja et al.Czaja et al.Czaja et al.Czaja et al.181818184 4 4 422.222.222.222.2Czaja et al.Czaja et al.Czaja et al.Czaja et al.111111113 3 3 327.327.327.327.3Lai W.et al.Lai W.et al.Lai W.et al.Lai W.et al.1531531531534141414126.126
14、.126.126.1合计合计合计合计98898833933934.334.3慢性乙型肝炎患者肝脂肪变的相关因素慢性乙型肝炎患者肝脂肪变的相关因素n n病毒因素病毒因素病毒因素病毒因素 HBV DNAHBV DNAHBV DNAHBV DNA的滴度、的滴度、的滴度、的滴度、HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg状态以及状态以及状态以及状态以及HBVHBVHBVHBV基因型可能都与肝脂肪变的程基因型可能都与肝脂肪变的程基因型可能都与肝脂肪变的程基因型可能都与肝脂肪变的程度无关度无关度无关度无关 J Gastroenterol Hepatol 2008.J Gastroenterol Hepato
15、l 2008.J Hepatol 2005.J Hepatol 2005.Hepatology 2006 Hepatology 2006n n宿主因素宿主因素宿主因素宿主因素 BMIBMIBMIBMI增高与慢性乙型肝炎肝脂肪变的出现独立相关增高与慢性乙型肝炎肝脂肪变的出现独立相关增高与慢性乙型肝炎肝脂肪变的出现独立相关增高与慢性乙型肝炎肝脂肪变的出现独立相关 腰臀比(腰臀比(腰臀比(腰臀比(WHRWHRWHRWHR)、快速血糖浓度、)、快速血糖浓度、)、快速血糖浓度、)、快速血糖浓度、C-C-C-C-肽、肽、肽、肽、HOMA-IRHOMA-IRHOMA-IRHOMA-IR等其他用于评估等其他用
16、于评估等其他用于评估等其他用于评估代谢功能的因素可被用来预测脂肪变的程度代谢功能的因素可被用来预测脂肪变的程度代谢功能的因素可被用来预测脂肪变的程度代谢功能的因素可被用来预测脂肪变的程度 Hepatology 2006 Hepatology 2006 J Hepatol 2009 J Hepatol 2009慢性乙型肝炎肝脂肪变的相关因素分析慢性乙型肝炎肝脂肪变的相关因素分析因素因素因素因素无脂肪变患者无脂肪变患者无脂肪变患者无脂肪变患者(N=112N=112)有脂肪变患者有脂肪变患者有脂肪变患者有脂肪变患者(N=41N=41)P P性别(性别(M/F)81/3135/60.096饮酒饮酒26
17、.8%27.3%0.971HBeAg 阳性阳性77.7%73.2%0.212HBV DNA 82.1%90.2%0.141HAI评分评分0.042分期分期0.433Peng DD,et al.J Gastroenterol Hepatol.2008;23:1082-8.HCV HCV 感染中的肝脂肪变感染中的肝脂肪变1.Younossi ZM,et al.J Clin Gastroenterol.2004;38:705-709.2.Asselah T,et al.Gut.2006;55:123-130.3.Browning JD,et al.Hepatology.2004;40:1387-95
18、.4.Nomura H,et al.Jpn J Med.1988;27:142-149.No steatosis(41%)No steatosis(41%)Steatosis(41%)Steatosis(41%)NASH(18%)NASH(18%)HCVHCVHCVHCV感染和肝脂肪变常同时存在感染和肝脂肪变常同时存在感染和肝脂肪变常同时存在感染和肝脂肪变常同时存在 50%-60%50%-60%50%-60%50%-60%的丙型肝炎患者具有肝脂肪变的丙型肝炎患者具有肝脂肪变的丙型肝炎患者具有肝脂肪变的丙型肝炎患者具有肝脂肪变 一般人群仅一般人群仅一般人群仅一般人群仅14%-30%14%-30%
19、14%-30%14%-30%具有脂肪变具有脂肪变具有脂肪变具有脂肪变参考文献参考文献参考文献参考文献例数例数例数例数肝脂肪变例数肝脂肪变例数肝脂肪变例数肝脂肪变例数肝脂肪变发生率肝脂肪变发生率肝脂肪变发生率肝脂肪变发生率(%)(%)Czaja et al.Czaja et al.Czaja et al.Czaja et al.606060603131313151.751.751.751.7Adinolfi et al.Adinolfi et al.Adinolfi et al.Adinolfi et al.1581581581586565656541.141.141.141.1R.-Brand
20、t et al.R.-Brandt et al.R.-Brandt et al.R.-Brandt et al.1011011011014141414140.640.640.640.6Adinolfi et al.Adinolfi et al.Adinolfi et al.Adinolfi et al.1801801801808686868647.747.747.747.7Monto et al.Monto et al.Monto et al.Monto et al.29729729729717117117117157.657.657.657.6Hui et al.Hui et al.Hui
21、et al.Hui et al.1221221221229090909073.773.773.773.7Asselah et al.Asselah et al.Asselah et al.Asselah et al.29029029029013513513513546.546.546.546.5Poynard et al.Poynard et al.Poynard et al.Poynard et al.142814281428142893593593593565.565.565.565.5R.-Brandt et al.R.-Brandt et al.R.-Brandt et al.R.-B
22、randt et al.75575575575531531531531541.741.741.741.7Patton et al.Patton et al.Patton et al.Patton et al.57457457457427727727727748.348.348.348.3Scheure et al.Scheure et al.Scheure et al.Scheure et al.545454542929292953.753.753.753.7Fiore et al.Fiore et al.Fiore et al.Fiore et al.12112112112173737373
23、60.360.360.360.3Hourigan et al.Hourigan et al.Hourigan et al.Hourigan et al.1481481481489191919161.561.561.561.5Fujie et al.Fujie et al.Fujie et al.Fujie et al.434343432121212148.848.848.848.8Clouston et al.Clouston et al.Clouston et al.Clouston et al.808080805656565670.070.070.070.0Hwang et al.Hwan
24、g et al.Hwang et al.Hwang et al.1061061061065555555551.951.951.951.9Petit et al.Petit et al.Petit et al.Petit et al.1231231231236666666653.653.653.653.6Latorre et al.Latorre et al.Latorre et al.Latorre et al.696969693333333347.847.847.847.8Akuta et al.Akuta et al.Akuta et al.Akuta et al.394394394394
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